LATIHAN AUDIT CODING Disusun oleh dr Mayang Anggraini

LATIHAN AUDIT CODING Disusun oleh dr. Mayang Anggraini Naga MIK-FIKES U-IEU 2009 1

INTRODUKSI Kualitas code data klinis berperan fundamental dalam manajemen rumah sakit. Audit coding diagnosis dijalankan sebagai upaya meningkatkan kualitas code data diagnoses yang dihasilkan para pengkode (coder). 2

INTRODUKSI (Lanjutan-1) • Contoh model proses audit coding diagnosis yang mungkin bisa dijalankan di unit pelayanan masing-masing, berdasarkan Kerangka Acuan: Pedoman metodologi yang digunakan oleh NHS (National Health Statistic, Australia) 3

Latar Belakang: • Coder dan Auditor adalah peserta program pelatihan (yang diharapkan sudah biasa bekerja di bidang coding diagnosis pasien) External Auditor adalah para pelatih yang telah ditentukan panitia. Sampel adalah: Sesi I : 12 soal morbiditas yang harus dicode berdasarkan aturan ICD-10 Sesi II: 8 soal morbiditas dan 6 soal mortalitas 4

Audit Coding (Lanjutan-1) Item yang akan diaudit adalah: code ICD-10 terpilih untuk mendata apa ada: eror dalam pemilihan: - Diagnose utama, diagnose causa atau manifestasi, - Diagnose - sekunder, - tambahan (additional), - external cause, - komplikasi atau co-morbid. yang akan mempengaruhi prosedur, jenis dan biaya pelayanan 5

Audit Coding (Lanjutan-2) • Waktu: Sesi II 2 ¼ jam pelatihan 4 jam pelatihan • Tujuan audit: Mengevaluasi kualitas data klinis dengan membandingkan hasil coding coder dengan hasil coding atasan coder, yang akurasinya akan diputuskan oleh external auditor 6

Audit Coding (Lanjutan-3) • Pre audit: Review MB rules ICD-10 Penjelasan metode audit. Penjelasan garis besar laporan audit • Post audit: Melaporkan hasil auditing Review kesalahan yang ditemukan Kesimpulan tentang yang perlu dikoreksi Rekomendasi follow-up yang harus dilaksanakan. 7

Audit coding (Lanjutan-4) Audit akan menemukan: Area-2 yang memerlukan peningkatan, Area kelemahan dan Merekomendasi hal-hal yang perlu guna: Peningkatan dan Pemeliharaan = KUALITAS DATA = (Diagnoses & Procedure) 8

SASARAN: Mengkaji dan menganalisis eror coding yang ditemukan serta menelusuri sumber erornya. - membandingkan antara informasi yang dihasilkan coder dengan semua informasi yang tersedia saat audit dijalankan. mengkaji akurasi informasi sesuai aturan ICD-10 mengkaji kelengkapan sumber informasi yang disediakan bagi coder. meningkatan pertukaran pengetahuan antara coder dan klinikus (internal dan external auditor) menghasilkan rekomendasi bagi tindak lanjut upaya peningkatan kualitas code data klinik. 9

Penilaian (Lanjutan-1) • Diagnosis Utama: Dokumentasi (penulisan kurang jelas)? Pengurutan penulisan tak sesuai ICD-10? Pilih code salah: Digit- ke 4? Digit – ke 5? • Diagnosis tambahan: Pilih additional code salah? • Diagnosis sekunder: Pilih secondary code salah? Complication code Co-morbid code 11

Penilaian (Lanjutan-2) • Diganose penyebab luar: Pilih external cause code salah? Digit – 4? Digit – 5? • Diagnosis utama tak konsisten: tidak sesuai keadaan pasien: tidak sesuai jenis spesialisnya? tidak sesuai jenis tindakannya? 12

PELATIHAN Sesi: Morbidity Coding I 1. Diare non-infeksi, dehidrasi, pasien usia 3 minggu, rujukan dari rumah sakit lain, terapi infuse. No: 2. Tb paru, hemaptoe, hasil Ro ada cavitas di paru kanan No: 2. Abses peritonsiler dengan tonsilitis akut akibat infeksi Klebisiella No: 4. Hasil laboratorium, SGOT dan SGPT meninggi No: 13

Sesi: Morbidity Coding (Lanjutan-1) 5. Ileus obstruksi akibat sumbatan gumpalan cacing askaris. Tindakan operasi usus No: 6. Karsinoma noduler tiroid dengan hiperparatiroidism No: 7. Osteosarcoma tulang sendi bahu metastase ke hati No: 14

Sesi: Morbidity Coding (Lanjutan-2) 8. Pasien uremia datang ke rumah sakit untuk hemodialisis 2 x/minggu No: 9. Luka tusuk pada limpa akibat kecelakaan pengendara motor tertabrak truk No: 10. Sesak napas tertimbun pasir gempa bumi di Alor No: 15

Sesi: Morbidity Coding (Lanjutan-3) 11. Pasien datang dengan DHF, DM dan KP, dyspnoe, hematemesis, anemia berat, pemakai insulin sejak 2 tahun, sudah 1 tahun dapat anti-Tbc No: 12. Luka bakar derajat 3 pada muka, tangan dan badan depan atas, akibat kompor meledak saat memasak di rumah No: 16

PELATIHAN Sesi II: Morbiditas Coding II 1. Diagnose Utama: Shock Diagnose lain-lain: Thrombocytopenia Petechia & epistaxis berat Obs. DSS Spesialis Anak, terapi transfusi trombosit Reseksi Diagnose Utama: … No: ICD-Rule: ? 17

Soal Morbiditas Coding (Lanjutan-1) 2. Pasien datang dengan muntah-2 berat, diduga keracunan makanan karena 2 jam yang lalu makan di pesta perkawinan Diagnose: Vomitas berat Cyanosis Vertigo Rawat emergensi, terapi gastric lavage (kuras lambung) Reseksi Diagnose Utama: … No: ICD-Rule? . . . 18

Soal-soal Morbidity Coding (Lanjutan-2) 3. 4 minggu panas hilang timbul dengan batuk-2 kecil sudah berbulan-bulan, dirawat dengan dugaan typhoid, dirawat 2 minggu, panas berkurang namun beberapa kelenjar limfe leher membengkak (inflamasi) teraba saat pasien dibolehkan pulang. Diagnose utama: observasi Typhoid Diagnose lain-lain: lymphadenitis Hasil pemeriksaan laboratorium susulan 1. Biakan Sputum BTA + 2. Samonella typhosa Hasil Ro paru disertakan. Pasien pulang diberi R/ anti-Tb Spesialis Penyakit Dalam Reseleksi Diagnose Utama: No: 19

Soal-soal Morbidity Coding (Lanjutan-3) 4. Partus premature, ibu hipotiroidism akibat minum jamu-jamu (tidak jelas substansinya). Bayi lahir spontan letkep. Cyanosis, Berat badan 2 kg Sulit menete ASI ibu Rawat di inkubator Diagnose ibu: Diagnose Bayi: 20

Soal-soal Morbidity Coding (Lanjutan-4) 5. Infeksi diskus Intervertebral thoracolumbar pyogenic. Hasil laboratorium ditemukan: bakteri staphylococcus aureus Rawat 1 bulan. Spesialis: orthopedi dan neurologist Pasien dipulangkan dengan paraplegia Diagnose utama: 21

Soal-soal Morbidity coding (Lanjutan-5) 6. Fraktur tulang leher cervical 4 -5, dan luka gores superficial di muka, akibat mobil yang ditumpangi menabrak pohon di jalan arteri Pondok Indah saat hujan lebat, pasien tidak memasang seat-belt. Tidak ditemukan luka pada kulit leher. Diagnose utama: External cause: 22

Soal-soal Morbidity Coding (Lanjutan-6) 7. Hamil risiko tinggi, bayi tabung, usia kehamilan 6 bulan Diagnose utama: 8. Perlu surat keterangan sakit karena dipasang gigi palsu Diagnose: 23

Sesi II. Morbidity Coding (Lanjutan-7) 9. Pasien fracture femoris atas dan humeri bawah serta luka lecat pada muka. Sebab: penumpang ojek motor terguling di jalan Pajang akibat terserempet bajay. Reseleksi Diagnose Utama: . . . Sebab Luar Cedera: . . . 24

Sesi II. Morbidity Coding (Lanjutan-8) 10. Ibu melahirkan bayi dengan Berat Badan Bayi 5. 200 kg. Kondisi ibu: DM tipe 2 yang timbul sejak hamil usia 4 bulan Partus Lama: akhirna seksio kaiser emergeni Bayi lahir fetal distress dan cyanosis Diganose Ibu: Diagnose Bayi: 25

PELATIHAN Mortality Coding Penulisan pada sertifikat kematian Pilih Cause of Death. 1. I. (a) (b) (c) II. Coma Hipetensi berat akibat gangguan ginjal Uremia gagal ginjal Hasil PA: Diffuse membranous glomerulonephritis Pilih cause of death: 26

Soal Mortality Coding (Lanjutan-1) 2. I. (a) (b) Kanker tulang metastatik Kanker mammae telah di mastectomy tahun yll. Leukopenia akibat radiasi (c) II. Pilih cause of death: 27

Soal Mortality Coding (Lanjutan -2) Pada surat kematian bayi tertulis: 3. (a) Asphyxia berat (b) Hidrosefalus (c) Partus lama (d) KPD (e) Caesarean section emergensi Diagnose cause of death bayi: Pada surat kematian ibu ditulis: 28

Soal Mortality Coding (Lanjutan-3) 4. I. (a) Shock ireversibel (b) Hemorrhage intrapartum (c) Emboli paru (d) Dyspnoe berat II. Kecelakaan saat naik bajai tertabarak truk Pilih cause of death bumil: 29

Soal Mortality Coding (Lanjutan-4) Pada surat kematian tertulis 5. Usia 2 minggu. Diagnose kematian: I (a) kejang-kejang (b) Infeksi pada site guntingan tali pusat (c) Suspect tetanus II Lahir ditolong dukun Pilih diagnose cause of death: 30

Soal Mortality Coding (Lanjutan-5) 6. Datang sudah meninggal, tenggelam akibat badai di laut saat menjaring ikan. Pasien adalah nelayan kapal penjaring ikan di Marunda Pilih diagnose cause of death: 31

Soal Mortality Coding (Lanjutan-6) 7. Ditemukan meninggal akibat tertembak di kepala, saat sedang duduk di mobil pulang main golf. Kejadian di jalan raya depan lapangan golf. Diagnosis cause of death: . . . No: 32

Soal Mortality Coding (Lanjutan-7) 8. Meninggal di UGD, pasien datang dalam keadaan shok, dengan luka bakar seluruh badan derajat 3, akibat ledakan bom di Hotel JB Marriot. Sebab meninggal: No: 33

Soal Mortality Coding (Lanjutan-8) 9. Teroris meninggal akibat tertembak di rumah kontrakan saat diadakan menyerangan oleh polisi. Diagnosis sebab meninggal: No: 34

Soal Mortality Coding (Lanjutan-9) 10. Pasien ditemukan meninggal 1 jam yang lalu, setelah diotopsi didiagnosis: Ada Contusio Cerebri dan tanda-tanda Perkosaan/Kekerasan seksual. Sebab Meninggal: . . . 35