Lastenkirurgin rooli sikiaikana Suomen Perinatologinen Seura Helsinki 4

Lastenkirurgin rooli sikiöaikana Suomen Perinatologinen Seura Helsinki 4. -5. 10. 2012 Kari Vanamo KYS

Sidonnaisuudet l l LT, dosentti, lastenkirurgian erikoislääkäri, lastenortopedian erityispätevyys Päätoimi l l Sivutoimet l l Lastenkirurgian ylilääkäri KYS Tuntiopettaja, Itä-Suomen yliopisto Muut sidonnaisuudet l Suomen Lastenkirurgiyhdistys Sulamaa-seuran hallituksen varajäsen

Sikiöstä potilaaksi l l Kuvantamismenetelmien kehitys Seulontaohjelmat Lisääntynyt tietämys sikiöllä todettujen poikkeavuuksien luonnollisesta taudinkulusta Mini-invasiivisten hoitomuotojen kehitys

Hoitovaihtoehdot l l l Raskauden keskeytys Raskauden jatkaminen ilman sikiöaikaisia toimenpiteitä Kiirehditty synnytys EXIT Sikiöaikaiset toimenpiteet - Sikiökirurgia

Monialainen yhteistyö

Lastenkirurgin rooli sikiöaikana l l l Diagnoosi ja tarvittavat jatkotutkimukset Ennusteen määrittäminen Perheen tapaaminen ja selonteko syntymänjälkeisestä hoidosta Sopivan synnytyspaikan valinta Mahdollisten sikiöaikaisten toimenpiteiden esittely, suunnittelu ja toteuttaminen

Tietojenkeruun tärkeys l l Sikiöllä todetun poikkeavuuden ennuste usein huonosti tiedetty ja saattaa poiketa syntymän jälkeen todetun taudin ennusteesta Rekisterin tarve l l Sikiöllä todetusta poikkeavuudesta merkintä äidin papereihin l MMC: O 35. 0 Äidin hoito raskauden aikana sikiön keskushermoston [epäillyn] epämuodostuman vuoksi l Muut: O 35. 8 Äidin hoito raskauden aikana muun määritetyn [epäillyn] sikiön poikkeavuuden tai sikiövaurion vuoksi Vain prospektiivisilla vertailevilla tutkimuksilla voidaan oikeuttaa sikiöaikaiset toimenpiteet

Keskustelu vanhempien kanssa l Tavoitteet l l l Antaa tietoa hoidosta ja ennusteesta Luoda pohja tulevalle hoitosuhteelle Päättää yhdessä valittavasta hoitomenetelmästä

Arvioinnin ulottuvuudet l Sikiö l l Poikkeavuuden vaikeusaste Keskosuuden riskit Syntymänjälkeinen sairastavuus ja elämänlaatu Äiti l l l Vaikutus raskauteen ja synnytykseen Äidin terveyteen kohdistuvat haitat Ennenaikaisen synnytyksen riskit Vaikutus tuleviin raskauksiin Päätöksenteon taakka

Sikiöaikainen hoito l Hoitotoimenpiteiden ensisijaisena kohteena sikiön viat tai sairaudet, jotka l l l ovat todettavissa ennen syntymää johtavat sikiön tai vastasyntyneen kuolemaan tai vaikeaan vammautumiseen eivät ole hoidettavissa syntymän jälkeisillä toimenpiteillä

Sikiökirurgian yleiset edellytykset l l Terve äiti Yksi sikiö Normaali karyotyyppi Ei muita poikkeavuuksia

Sikiökirurgian kohteita l l l l Palleatyrä Myelomeningocele Synnynnäiset keuhkomalformaatiot Alempien virtsateiden tukos Hydrokefalus Sakrokokkygeaalinen teratoma Twin-to-twin transfusion oireyhtymä

Palleatyrä

Palleatyrä Esiintyvyys 1/2400 l Eloonjäänti l l prenataalidg: 42 % postnataalidg: 65 -76% Keuhkohypoplasia määräävä tekijä sekä eloonjäännin että pitkäaikaisongelmien osalta l Postnataalihoidon ulottumattomissa

Sikiöaikaisen hoidon evoluutio l Anatominen korjaus l l Ei mahdollinen niillä, jotka sitä tarvitsevat Trakean sulku (Tarcheal occlusion TO) l l l Avoin klipsaus Endoskooppinen klipsaus Balonkisulku

Prognostiset indeksit l http: //www. perinatology. com/calculators/LHR. htm l l l Lung to head circumference ratio (LHR) Observed to expected LHR (o/e LHR) The Quantitative Lung Index (QLI)

Lung to head circumference ratio LHR l l l If the LHR is 1 or less, the prognosis is poor. The prognosis is poorer still if the liver is in the thorax. Such patients may be candidates for prenatal intervention. If the LHR is between 1. 0 to 1. 4 , extracorporeal membranous oxygenation (ECMO) is often needed. If the LHR is greater than 1. 4, the prognosis is better

Observed to expected LHR l Alfaraj MA and co-workers (2) found 100% survival in patients with isolated CDH when the O/E LHR on ultrasound was greater than 45%. Whereas, there are few survivors when the O/E LHR was less than 25%

The Quantitative Lung Index (QLI) l l The 50 th percentile for the QLI is constant at ~ 1 for the gestational age between 16 - 32 weeks. A small lung ( 1 st percentile) is defined as a QLI 0. 6. Further studies are needed to assess the merits of this new parameter

Tracheal occlusion TO l Sikiöaikaisen hoidon valintakriteerit l l l Gestaatioikä < 28 vk Ei merkittäviä liitännäispoikkeavuuksia Maksan herniaatio LHR = Lung/heart ratio < 1. 0 Fetoskooppinen balonkisulku 27 -30 raskausviikolla Balongin poisto 34 raskausviikolla

Tracheal balloon occlusion (TO)

carina balloon filled with contrast agent

Tulokset l Amerikkalainen aineisto (Harrison et al 2003) l l l Randomoitu tutkimus, N=24 Ei eroa eloonjäännissä (TO 73%, postnataalihoito 77%) Ennenaikaisuus yleisempää TO ryhmässä Tutkimus keskeytettiin Mutta: l l l Vain 3: lla sikiöllä LHR < 1. 0 Kohtu paljastettiin laparotomialla Kaksi ensimmäistä klipsattiin

Tulokset l Eurooppalainen aineisto: 210 potilasta; historialliset verrokit (Deprest ja De Coppi 2012) l l Vasemmanpuoleinen tyrä: Eloonjäänti parantunut 24%: sta 49%: iin Oikeanpuoleinen tyrä: Eloonjäänti parantunut 0%: sta 35%: iin 25% kalvot puhjenneet ennen 34 rv Liitännäisongelmia vähemmän kuin historiallisilla verrokeilla

Satunnaistettu monikeskustutkimus TOTAL l l Isoloitu vasemmanpuoleinen palleatyrä Vaikea keuhkohypoplasia l l l GA < 29+5 o/e LHR < 25% Kohtalainen keuhkohypoplasia l l GA <31+5 o/e LHR 25%-34. 9% riippumatta maksan sijainnista tai o/e LHR 35%-44. 9% ja maksan herniaatio

Myelomeningocele

Selkäydinkohju l l l Insidenssi 1/2000; vaihtelee alueellisesti Esiintyvyys Suomessa 2. 8/10 000 Foolihappoprofylaksia voi ehkäistä ½ - 2/3 tapauksista

Selkäydinkohju l l Anatomisesta tasosta riippuva halvaus Liitännäisongelmat l l l Pikkuaivotyrä Vesipää Henkinen jälkeenjääneisyys Ulosteen ja virtsan pidätyskyvyttömyys Sosiaaliset ja tunne-elämän ongelmat Elämänlaadun yleinen huononeminen

Perinteinen hoito ja ennuste l l l Selkäydintyrän sulkuleikkaus vastasyntyneenä Elinikäinen seuranta Muita tarvittavia eri alojen toimenpiteitä l l Ventrikuloperitoneaalinen shuntti 85% Urologiset ja ortopediset ongelmat Viisivuotiskuolleisuus on n. 15% ja yli kaksinkertainen pikkuaivotyrän yhteydessä Älykkyysosamäärä yli 80 70%: lla, mutta vain puolet kykenee elämään itsenäisesti

Sikiöaikaisen hoidon perusta l 'Two-hit-hypothesis‘ l l l Neuraaliputken sulkeutumishäiriö Hermokudoksen altistuminen lapsiveden, paineen tai mekaanisten voimien vaikutukselle Eläinkokeet ja ihmispilotit l Selkäytimen sulku sikiöaikana parantaa toiminnallista tulosta ja vähentää vesipäisyyden ja pikkuaivotyrän esiintymistä.

Selkäydinkohju l MOMS - Management Of Myelomeningocele Study l l Randomoitu monikeskustutkimus San Fransisco, Philadelphia, Nashville 183 potilasta; tavoite oli 200; Tutkimus keskeytettiin todetun hyödyn vuoksi http: //www. spinabifidamoms. com

MOMS; Management of myelomeningocele study l Mukaanottoehdot l l l Äidin ikä >= 18 v. Gestaatioikä 19+0 - 25+6 vk Normaali karyotyyppi, ei muita poikkeavuuksia S 1 tason tai ylempi vaurio Todettu Arnold-Chiari II malformaatio

Sulkuleikkaus l Toimenpide l l Avoin leikkaus; laparotomia, hysterotomia, vain defekti paljastetaan 3 -kertainen korjaus Neuraalilevyn tubularisaatio l Duran sulku l Faskian ja ihon sulku l Relaksaatioviillot tarvittaessa l Kalvojen käyttö haavasiteenä Tokolyysi l Magnesiumsulfaatti l Terbutaliini l l

MOMS: Tulokset Prenataali Postnataali Shuntin tarve 1 v. leikkauksesta 40% 82% Itsenäinen kävely 42% 21% Pikkuaivoherniaatio 64% 96%

Myelomeningocele Reversal of hindbrain herniation

MOMS; Raskauskomplikaatiot Prenataali Postnataali Ennenaikainen kalvojen puhkeaminen 46% 8% Oligohydramnion 21% 4% Ennenaikaisuus 79% 15% 34. 1 (13% ennen 30 rv. ) 37. 3 Raskauden kesto vk. keskim.

Avoimia kysymyksiä l l l l Pitkäaikais- ja urologiset tulokset Aivokammioiden koon ennusteellinen merkitys Kampuran ennusteellinen merkitys UÄ vs. MRI tarkkuus tasodiagnostiikassa Vaikutukset äidin terveyteen Kustannusvaikutukset Oppimiskäyrä Uudet mini-invasiiviset tekniikat

Keuhkojen synnynnäiset kehityshäiriöt

Keuhkosekvesteri

Hydrothorax

CPAM = Congenital Pulmonary Adenomatoid Malformation l l l l 80 % sikiöaikaisista keuhkomuutoksista Laajentuneet terminaaliset bronkiolit muodostavat kystia; alveolit puuttuvat Makro- ja mikrokystinen muoto (yli tai alle 5 mm) 80 -95%: ssa muutoksia vain yhdessä lohkossa Ad 40 % kasvaa voimakkaasti raskauden aikana Massavaikutus: Mediastinumsiirtymä, polyhydramnion, keuhkohypoplasia, sydämen vajaatoiminta, hydrops fetalis Maternal mirror sdr

Ennuste l l Hydrops erittäin huonon ennusteen merkki Cystic adenomatoid malformation volume ratio CVR l l CCAM volume (length x width x height x 0. 52) divided by the head circumference CVR >1. 6 80% risk of developing hydrops

Meta-analyysi 1996 -2008 l l l l 1070 potilasta 79% antenataalidiagnoosi 9% raskauden keskeytys 4% raskaudenaikainen menehtyminen 10% sikiöaikainen toimenpide Sikiöaikainen resoluutio 11%, regressio 18% 17% oireili ja leikattiin vastasyntyneenä

Hoitovaihtoehdot l l l Äidille annettava kortikoidilääkitys Torakosenteesi Thorakoamnioottinen shuntti Mikroaalto/Laser koagulaatio, skleroterapia Lobektomia in utero EXIT-to-resection

Tulokset l Eloonjäänti l l l Torakoamnioottinen shuntti n. 70% Avoin lobektomia n. 60% Monella vaikea keuhkohypoplasia

Tulevaisuus l l Näyttö luonnollisesta taudinkulusta ja hoitojen vaikuttavuudesta Lisääntyvä mini-invasiivisuus Kohteena muu kuin anatominen korjaus Ennenaikaisen kalvojen puhkeamisen ja keskosuuden ehkäisy

Tulevaisuus l Kasvun geneettinen säätely, kantasoluhoidot, immunomodulaatio ja tissue-engineering l l l Pallean bio-engineering Hermo-kantasolut selkäydinvaurion hoidossa Immunopuutostilojen hoito sikiöaikaisilla kantasolusiirroilla

Epämuodostumarekisteri 1993 -99* Diagnoosi Prevalenssi Tapauksia Prenataali Keskeytys keskimäärin dg (%) % /10 000 vuodessa Sikiökirurgiaan soveltuvia tapauksia vuodessa CDH 2, 6 16 22, 5 13, 5 0 -5 CCAM 0, 37 2 65, 0 56, 3 0 -1 SCT 0, 95 6 52, 3 26, 8 0 -2 LUTO 3, 65 22 27, 2 31, 8 0 -2 HC 7, 08 43 46, 0 34, 0 0 -3 MMC 4, 66 29 49, 2 32, 2 15 * STAKES epämuodostumarekisteri; henkilökohtainen tiedonanto

Sikiökirurgia; Muita kohteita Letaaleja l Sakrokoggygeaalinen teratoma l Hydrokefalus l Larynx-atresia l Kaulan alueen kasvaimet l Keuhkosekvesteri l Sydänviat; johtumishäiriöt l TTTS, muut istukkaanomaliat Ei-letaaleja l Amnionkurouma l Ovariokysta l Mekoniumperitoniitti l Gastroskiisi l Huuli-suulakihalkio l Metaboliset sairaudet ja veritaudit l Kasvutekijä- kantasolu- ja geeninsiirrot

Potilaat l Fetal referrals, The Center for Fetal Diagnosis and Treatment, Philadelphia, 1995 -1999

Jatkotutkimukset l l l 3 -D UÄ MRI Sydämen UÄ-tutkimus Kromosomit Infektionäytteet Invasiiviset jatkotutkimukset l l l amniosenteesi toistuvat rakkopunktiot Äidin fyysinen ja psyykkinen terveys