LAspergillus en pneumologie Rodica MANEA Pneumologue Centre mdical

L’Aspergillus en pneumologie Rodica MANEA Pneumologue Centre médical Nicolas de Pontoux Chalon sur Saône

Les menaces infectieuses Ø Bactéries Ø Virus Ø Champignons Aspergillus • Champignon ubiquitaire • Inhalation fréquente • Spores de petite taille

Formes cliniques Ø Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) Ø réaction immunologique au contact de l’Aspergillus dans l’arbre bronchique Ø asthme difficile Ø hyperéosinophilie, sérologie positive Ø Aspergillome Ø colonisation d’une cavité préformée démunie de défense locale => filaments mycéliens ne pénètrent pas les parois de la cavité. Ø Aspergillose pulmonaire invasive, semi-invasive ou bronchique invasive Ø Immunodéprimé (dont corticothérapie) ou greffé de moelle Ø Diagnostique souvent sous-estimé souvent en cas de pathologie pulmonaire chronique Ø Favorisée par les infections virales saisonnières

ABPA • • ASTHME difficile avec infiltrats pulmonaires, éosinophilie TDM : images de DDB Diagnostic: – Ig E totales et spécifiques d’aspergillus – Sérologie aspergillaire positive – Réaction cutanée positive à aspergillus

Aspergillome Ü Une cavité préalable (tuberculose, emphysème, abcès) Ü Des hémoptysies Ü Une image en grelot Diagnostic - Aspect radiologique - Sérologie aspergillaire positive (arcs de précipitation)

Aspergillose pulmonaire invasive Ü Immunodéprimé Ü Ü (neutropénie, greffe de moelle, corticothérapie) Fièvre, toux, hémoptysie, douleur TDM : signe du halo puis du croissant gazeux Incidence croissante Pronostic sévère Diagnostic - Aspect TDM - Prélèvement histo-cytologique - Sérologie ± Intérêt de l’antigénémie

Aspects scannographiques habituels Halo Condensation J 0 - J 5 Valeur majeure Neutropénie Croissant J 5 - J 10 - J 20 non spécifique retardé PNN >> 500

Aspergillose pulmonaire chronique nécrosante Pneumopathie traînante sur poumon remanié + immunodépression modérée -Altération de l’état général, fièvre, dyspnée, douleur ± hémoptysies - TDM infiltrat alvéolaire excavé avec séquestration intracavitaire Diagnostic - Aspergillus dans secrétions bronchiques - Sérologie positive

Aspergillose pulmonaire chronique nécrosante

Comment traiter ? Pendant longtemps (plus de 6 mois) • Aspergillome : chirurgie • ABPA : corticothérapie • Aspergillose chronique nécrosante • Aspergillose invasive Antifongiques

Comment traiter ? Antifongiques • Aspergillome : pour entourer l’intervention • ABPA : pour guérir avec épargne en corticoïdes • ASI : pour guérir ± chirurgie

Comment traiter ? VFEND® • • • (Voriconazole) En monothérapie (ou bithérapie comme traitement de sauvetage) En première ligne chez l’immunodéprimé remplace l’Ampho B dans l’aspergillose invasive représente une alternative dans les autres formes d’aspergilloses Importante photosensibilisation Formes IV et per os Tolérance très supérieure à celle de l’Ampho B

Comment traiter? • AMPHOTERICINE B – Toxicité rénale et hépatique – Peu ou pas de résistance – Seulement forme iv • SPORANOX (itraconazole) – Taux plasmatiques difficiles à équilibrer • CANCIDAS (caspofungine) – Formes réfractaires

A propos de 2 cas • Mme B 68 a – K mammaire traité par RT puis CT suivi d’ARIMIDEX pendant 5 a – Toux et syndrome obstructif bronchique – Infiltrats pulmonaires bilatéraux en regard des foyers de DDB – Sérologie aspergillaire et Ig. E positives

» » » Après corticoïdes =ABPA

• M. M 73 a – BPCO sévère – AEG + perte de poids + fièvre – Aspiration bronchique positive pour Aspergillus – Sérologie aspergillaire positive

= Aspergillose nécrosante Chirurgie + VFEND

1ér temps: spéléostomie

2éme temps: thoracoplastie Guérison avec séquelles Sérologie aspergillaire toujours positive

Conclusions • Reconnaître ABPA et Aspergillose chronique • Progression des aspergilloses invasives • Pronostic plus sombre chez les patients atteints d’une pathologie pulmonaire chronique • Dans un cas sur deux, la présence de filaments dans les expectorations/aspirations trachéales témoigne d’une maladie aspergillaire évolutive • Les nouveaux antifongiques ont transformé le pronostic