Las tecnologas y los programas de tamizacin Evidencia

Las tecnologías y los programas de tamización Evidencia en tamización Carolina Wiesner C. , MD. , Ms. C. Cátedra de Prevención 20 de Mayo de 2014

Conceptos La detección temprana: Identificar y atender población sintomática o que presentan signos incipientes de la enfermedad. La tamización: Práctica rutinaria de exámenes en población asintomática definida de acuerdo con el perfil de riesgo. ü Base poblacional en donde se pretende alcanzar a toda la población objeto. ü Base institucional (oportunista) en donde se vincula al programa únicamente personas que entran en contacto con los servicios de salud de forma espontánea. Plan Decenal para el control del cáncer, 2012.

Objetivos § Identificar lesiones pre-neoplásicas para realizar el tratamiento: prevención secundaria del cáncer. § Reducir el estado clínico en el momento del diagnóstico para lograr: – Mayor tasa de curación. – Reducción en la mortalidad por cáncer.

Distribución de factores contribuyentes a las tendencias en mortalidad por cáncer de colon – Estados Unidos; 1975– 2000 NCI Annual report to the Nation on the status of cancer 2006. Special feature on colorrectal cancer

Diagnóstico, detección temprana y tamización de cáncer World Cancer Report, 2014.

Problemas – – – El cáncer es una enfermedad neoplásica de curso letal, heterogénea con múltiples rutas. Cánceres indolentes-definición estadística. • El tamizaje es nocivo. La tamización y la detección temprana tienen siempre beneficios. ¿Ca de pulmón? Desarrollo tecnológico: • Tensión arterial • Mamografía • Test genéticos y biomarcadores. Detección temprana con tamización y la mirada molecular desdibuja los límites entre lo normal y lo patológico.

Heterogeneidad en el proceso del cáncer Welch H G , and Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010; 102: 605 -613 Published by Oxford University Press 2010.

Enfermedad adecuada • Problema de salud pública – Prevalencia, incidencia, mortalidad. • Conocimiento de la historia natural. Fase pre clínica detectable. No necesariamente precursores. – Cáncer de rápido crecimiento: el tamizaje es pobremente efectivo. • Pulmón. – Crecimiento lento con largo periodo de latencia con lesión preneoplásica el tamizaje es efectivo • Cuello uterino. Frecuencia en la tamización podría ser baja. • Colón. • Beneficios del tratamiento temprano

Prostate cancer reservoir in men dying from causes other than prostate cancer (and who were not known to have prostate cancer during life). Welch H G , and Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010; 102: 605 -613 Published by Oxford University Press 2010.

Enfermedades candidatas • Estómago ü Cuello uterino ü Mama ü Colón y recto • Próstata • Leucemias ¿Prueba adecuada? Análisis de la evidencia GUÍAS DE ATENCIÓN INTEGRAL Ministerio de Salud y Protección Social- Colciencias. Convocatoria 500/2009. Instituto Nacional de Cancerología ESE y Fedesalud. GAI 2013

Análisis de la Prueba adecuada – Válida Sensibilidad Capacidad de la prueba de detectar • Sensibilidad-especificidad los verdaderamente enfermos. – Falsos positivos • Evaluación: estadio -supervivencia Especificidad Capacidad de la prueba de detectar – Evaluación de sesgos los verdaderamente • Evaluación: mortalidad sanos – Segura • Beneficios superan los daños potenciales – Aceptable – Factible • Técnico • Financiero

¿ Quienes se benefician de un programa de tamizaje? No es posible conocer la sensibilidad de las pruebas si no se realizan estudios especiales Int J Cancer, 2009.

Sensibilidad de la citología para NIC 2 Cusick et al IJC, 2006

La citología de cuello uterino en Colombia -Análisis variabilidad interobservador- Murillo R, Wiesner C, salud pública de méxico 2011

Sesgos en la detección temprana y tamización de cáncer • Sesgo de muestreo según crecimiento tumor – Los tumores de crecimiento rápido se detectan clínicamente, los lentos por tamización. • Anticipación – Los tumores detectados por tamización tendrán una mayor supervivencia. • Participación – Las personas que participan en la tamización se preocupan mas por la salud que aquellos que no participan • Sobre-diagnóstico – En la tamización se identifica con frecuencias mas cánceres indolentes World Cancer Report, 2014.

Mortalidad por cáncer de mama en distintos países, 1950 -1999 Miller A; 2004

Modelación hipotética acerca de las tasas de mortalidad por cáncer de mama con el uso de mamografía y el tratamiento Berry D et al. NEJM; 2005

Ensayo de tamización en Canadá Miller, A. BMJ, 2014.

Tamización con mamografía vs examen clínico, 25 años de seguimiento Supervivencia Momento del diagnóstico a muerte por cáncer de mama, por otra causa. Análisis estratificado Tumores palpables: – Mamografía – Examen Clínico 66, 3% 62, 8% Tamaño de tumor – Tumor < 1 cm: – Tumor >2 cm: 75% 54% Intervención – Mamografía: – Control: 70, 6% 62, 8% Sobre diagnóstico mamografía 22% de todos los casos de cáncer detectados

Mortalidad por cáncer). de mama en el grupo mamografía y control Miller A B et al. BMJ 2014; 348: bmj. g 366 © 2014 by British Medical Journal Publishing Group

Mortalidad por cáncer de mama en distintos países, 1950 -1999 Miller A; 2004

Modelación hipotética acerca de las tasas de mortalidad por cáncer de mama con el uso de mamografía y el tratamiento Berry D et al. NEJM; 2005

Dos patrones de evidencia del incremento en la tasa de diagnóstico Welch H G , and Black W C JNCI J Natl Cancer Inst 2010; 102: 605 -613 Published by Oxford University Press 2010.

Trends in Cancer Incidence and Death Rates by Sex, United States, 1975 to 2010. Cancer Statistics, 2014. CA CANCER J CLIN 2014

Incidencia y mortalidad observada por edad y raza USA, 1975 -2007

Incidencia cáncer de cuello uterino diferentes países, 1980 -2005

Cáncer de Cuello uterino Metas Meta Mortalidad por cáncer de cuello uterino, Colombia, 2004 -2010 Reducir la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino: a 5. 5 por 100. 000 mujeres en 2021. *TAE por 100. 000 mujeres Fuente: DANE- INC Grupo vigilancia epidemiológica

Tamización cáncer de cuello uterino Nuevas estrategias de tamización 1. 2. Guía basada en la evidencia, 2007. CRES Acuerdo 029 de 2011 Estrategias alternativas a la citología: • VPH o o Biología molecular. Alta sensibilidad Triage con citología No de visitas • Ver y tratar. VPH Ver y tratar Citología en los otros departamentos Murillo R, et al , 2012 o o Sensibilidad mayor a la citología. Operador dependiente Enfermeras- poca infraestructura Control de calidad

Incidencia acumulada de NIC 3+ después de 6 años de Fig 2 Kaplan-Meier plots of cumulative incidence rate for CIN 3+ for women according to seguimiento. baseline test results in first 72 months of follow-up, excluding Denmark and Tubingen Estudios Europeos Dillner, J. et al. BMJ 2008; 337: a 1754 Copyright © 2008 BMJ Publishing Group Ltd.

Metanálisis de sensibilidad HC 2 en tamizaje primario en países en desarrollo y desarrollados (49 e) Arbyn M Ronco G, et a Vaccine Volume 30, Supplement 5 2012 F 89 l

Meta análisis de la sensibilidad para detectar NIC 3+ en tamización primaria utilizando otras pruebas diferentes a CH 2 Diferentes pruebas tamizaje primario • • • HC 2 (DNA, whole genome, non amplified, 13 types) COBAS (DNA, RT-PCR 14 types) Abbott (DNA, RT-PCR, GP 5 GP 6, 14 types) Cervista (DNA, 14 types) Aptima (RNA, reverse transcription 14 types) Arbyn M Ronco G, et a Vaccine Volume 30, Supplement 5 2012 F 89 l Meta análisis de sensibilidad NIC 3+ en tamizaje primario diferentes pruebas

Comparación de diferentes estrategias de tamización El numero total de colposcopias para detectar un NIC 2+ es un indicador de daño psicológico, físico: sobre-tratamiento y efectos a largo plazo. Cox J, Castle ACS/ASCCP/ASCP) P; AJOG, 2013

Estudio piloto para la introducción de programas de tmización de cáncer de cuello uterino basados en las pruebas de VPH Diseño del estudio Ensayo comunitario 6 municipios aleatorizados Brazo control 20. 000 mujeres a reclutar Brazo intervención 20. 000 mujeres a reclutar Entrenamiento en citologia Entrenamiento en VPH y citología Pruebas y programa Tamización con citología Tamización con VPH (CH 2) Invitación, registro, seguimiento, QC, etc. Colposcopia - Tratamiento Triage – Colposcopia Tratamiento Seguimiento 3 años Comparación de resultados Consentimiento informado Incidencia cáncer Incidencia NIC 2+ In situ/invasor Efectos secundarios

Tamización con VPH en Colombia Tamaño de muestra= 40, 000 Reclutamiento Agosto/2013 = 25. 046 (62. 6%) Basado en datos preliminares No publicado Citología 11887 (47. 5%) VPH 13159 (52. 5%) Mujeres tamizadas 11872 (99. 9%) Mujeres tamizadas 13140 (99. 9%) Citología + 571 (4. 8%)/(4. 8%) VPH+ 1264 (9. 6%) Citología 10956 (92. 3%) Citología + 513 (44. 0%)/(3. 9%) VPH 9485 (72. 1%) Citología 653 (56. 0%) Atrofia (69) NIC 2+ 56 Colposcopia 466 (81. 6%) Colposcopia 346 (67. 4%) Biopsias 345 Biopsias 475 NIC 2+ 80 Seguimiento 18 m 89 (13. 6%) VPH+ 40 (44. 9%) VPH 49 (55. 1%)

Técnicas de inspección visual

VIA-VILI in Colombia Procedencia, edad y antecedente de citología, entre mujeres tamizadas con VIA-VILI, Colombia 2011 -2012

Recomendaciones para tamización en cáncer INC, Minsalud, Colciencias, GAI, 2013.

Organización de un programa de tamización 1. Política explícita, con edades, métodos e intervalos 2. Población objeto definida 3. Infraestructura para diagnóstico y tratamiento 5. Estructura aseguramiento calidad 6. Métodos para identificar la ocurrencia de la enfermedad. 7. Equipo responsable de implementación Fuente: IARC, Cervix Cancer Screening, 2005

Conclusiones 1. El impacto de la tamización no se evalúa en termino de incremento en al tasa de detección de la enfermedad en estadios temprano ni en la supervivencia sino en la reducción de la mortalidad. 2. La tamización en cáncer genera beneficios; es necesario establecer estrategias y estudios que permitan medir los daños por falsos positivos y negativos, cánceres indolentes, sobre tratamiento y los costos sociales y económicos. 3. Las nuevas alternativas para tamización en cáncer de cuello uterino abren nuevas perspectivas para el incremento en la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino. 4. Un elemento central en la tamización es la organización de los programas de tamización, coordinación entre actores, cultura de trabajo en equipo y la generación de conocimiento.

¡ Muchas gracias !