LAS ENFERMEDADES HEMORRGICAS Enfermedades vasculares Dr Luis Javier

LAS ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS Enfermedades vasculares Dr. Luis Javier Marfil Rivera Servicio de Hematología

Enfermedades vasculares Clasificación(1) 1. Defectos en la estructura ¨ Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria ¨ Otras angiodisplasias ¨ Displasias del tejido conectivo ¨ Púrpura vascular 2. Psicogénicas

Enfermedades vasculares Clasificación(2) 3. Defectos en la Fuerza, Permeabilidad y Superficie ¨ “Sangrado fácil” ¨ Fragilidad capilar ¨ Púrpura senil ¨ Aumento de la presión endocapilar ¨ Alérgica (Henoch-Schonlëin ¨ Secundaria a drogas ¨ Secundaria en enfermedades sistémicas

Enfermedades Vasculares Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria Definición. n Enfermedad hemorrágica de tipo familiar que se caracteriza por un defecto en la composición en la estructura de los vasos sanguíneos, produciéndose pequeños micro aneurismas. Posiblemente se pierdan las fibras elásticas. n Se hereda en forma autosómica dominante.

Enfermedades Vasculares Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria Cuadro clínico. n Inicio de hemorragia en la 2 a. y 3 a décadas de la vida. Los más comunes son epistaxis y hemorragia del tubo digestivo. Puede “abrir” como anemia ferropénica. n Las lesiones son puntiformes, evanescentes y se localizan en piel y mucosas. Más frecuentes en lecho ungueal, labios, paladar y lengua.

Enfermedades Vasculares Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria Diagnóstico. n Presencia de las teleangiectasias n Presencia o no de anemia de tipo ferropénico n Estudios de laboratorio normales Tratamiento. n Sintomático y de restitución

Enfermedades Vasculares Teleangiectasia Hemorrágica Hereditaria

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Definición. n Enfermedad generalizada que afecta a vasos de pequeño calibre (arteriolas) y se manifiesta por lesiones pápulo-hemorrágicas que afectan principalmente miembros inferiores y se puede acompañar de dolor abdominal, artritis, nefritis o sangrado de tubo digestivo.

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Etiología. n Vasculitis aguda ¨ Suero heterólogo anti-endotelio ? ? ? n Depósitos de Ig. A y C 3

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Cuadro clínico. n Edad ¨ 95% de los casos entre 2 y 12 años ¨ 59% de los casos entre 15 y 30 años n Sexo ¨ 62% masculino ¨ 32% femenino

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Cuadro clínico. Lesiones en piel n 90% al momento del diagnóstico n 10% en el curso de la enfermedad n 43% presentan prurito

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Cuadro clínico. Complicaciones n 58% con dolor abdominal n 54% con artralgias n 26% con hemorragia gastrointestinal n 16% con hipertensión arterial n 13 % con hematuria n 8% con oliguria

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Diagnóstico. n Historia de enfermedad previa viral o ingesta de medicamentos n Aparición brusca de las lesiones con o sin complicaciones n Estudios de laboratorio normales

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin Tratamiento. n Observación y reposo n Con complicaciones ¨ Prednisona a dosis de 1 mg a 2 mg por kilo de peso por 4 a 6 semanas

Enfermedades Vasculares Púrpura de Henoch-Schonlëin

Enfermedades Plaquetarias Clasificación(1) Alteraciones de tipo cuantitativo Trombocitosis n Autónoma ¨ Trombocitosis esencial ¨ Policitemia vera ¨ Leucemia granulocítica crónica ¨ Metaplasia mieloide ¨ Mielofibrosis idiopática

Enfermedades Plaquetarias Clasificación(2) Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont. . . ) Trombocitosis n Reactiva ¨ Enfermedad inflamatoria aguda y crónica ¨ Hemorragia aguda ¨ Enfermedades malignas ¨ Ejercicio ¨ Deficiencia de hierro ¨ Post-esplenectomía

Enfermedades Plaquetarias Clasificación(3) Alteraciones de tipo cuantitativo (Cont. . . ) n Trombocitopenia ¨ Disminución en la producción ¨ Aumento en la destrucción ¨ Secuestro ¨ Dilucional

Enfermedades Plaquetarias Clasificación(4) Alteraciones de tipo cualitativo n Defectos en la adhesividad ¨ Enfermedad de von Willebrand ¨ Síndrome de Bernard-Soulier n Defectos en la agregación ¨ Agregación primaria anormal ¨ Tromboastenia de Glanssman

Enfermedades Plaquetarias Clasificación(5) Defectos en la agregación (Cont. . . ) n Agregación secundaria anormal ¨ Enfermedad de la Poza de Almacén ¨ Enfermedad “tipo aspirina” n Secundaria a efecto de drogas n Defectos combinados ¨ Secundario a efecto de drogas ¨ Secundario a enfermedades sistémicas

Enfermedades Plaquetarias Trombocitosis Hallazgos característicos n Aumento en el número de plaquetas con morfología normal n Tiempo de sangrado normal o prolongado n Prueba del torniquete normal, usualmente n Aumento en el desprendimiento eritrocitario al observar el coágulo n Anormalidades variables en la agregometría plaquetaria n TP y TTP normales

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Definición. n Trastorno hemorrágico adquirido caracterizado por: ¨ Trombocitopenia: aguda, crónica, recurrente ¨ Púrpura: Síndrome hemorrágico mucocutáneo ¨ Ausencia de factores causantes de trombocitopenia identificables

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Clasificación. n Aguda: remisión completa y sostenida a los seis meses del diagnóstico n Crónica: remisión no alcanzada a los seis meses del diagnóstico

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Patogenia. n n n Auto anticuerpos Ig. G ¨ enfermedad viral previa? ¨ Auto anticuerpos? Vida media plaquetaria disminuida Aumento en la función medular

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Cuadro clínico. n n n Enfermedad previa en 80% de los casos Síndrome hemorrágico trombocitopénicotrombocitopático Ausencia de esplenomegalia Trombocitopenia por laboratorio Médula ósea normal o hipercelular

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Diferencias con la PTI aguda. n n Más frecuente en adultos entre 20 y 50 años Sin antecedente de enfermedad viral previa Más frecuente en la mujer (4: 1) Enfermedad crónica con exacerbaciones y remisiones

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Diagnóstico. n n Cuadro clínico sugestivo Síndrome hemorrágico muco-cutáneo, ausencia de esplenomegalia Trombocitopenia con resto de la Biometría normal Médula ósea normal o hipercelular

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática Tratamiento. n Aguda: ¨ Observación ¨ Esteroides n orales Crónica: ¨ Esplenectomía ¨ Danazol ¨ Inmunoglobulina ¨ Otros

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Idiopática

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica § § Enfermedad trombo hemorrágica descrita en 1925 por Mozchowitz Ulltman y Amorosi (1966) describieron la péntada clásica de: § Trombocitopenia § Anemia hemolítica microangiopática § Signos y síntomas neurológicos § Alteraciones en la función renal § Fiebre

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica SUH epidémico de la infancia n Asociado con colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157: H 7) Síndromes del adulto n Idiopático n Asociado con otras condiciones Ø Colitis hemorrágica (infección por Escherichia coli 0157: H 7) Ø Embarazo Ø Inducido por drogas • Hipersensibilidad a la quinina, ticlopidina y clopidogrel • Toxicidad dosis dependiente por mitomicina C, ciclosporina y pentostatina n TMO alógenico n Enfermedades autoinmunes (LES, Esclerodermia, Antifosfolípidos)

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Casificación clínica n n Aguda esporádica (adquirida) Crónica recidivante (congénita)

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Fisiopatología(1). n n n Grandes multímeros del Factor von Willebrand circulando Secundarios a la deficiencia de una “depolimeraza” plasmática Causantes de la agregación plaquetaria in vivo En pacientes con PTT se encontraron multímeros gigantes circulando En pacientes con PTT congénita hay ausencia de la metaloproteína

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica n n Fisiopatología(2). En pacientes con PTT aguda, se encontró un anticuerpo de tipo Ig. G, inhibidor de la enzima La “depolimeraza” se identificó como una integrante de la familia de metaloproteasas ADAMTS Se sabe que esta enzima es la ADAMTS 13

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica El factor von Willebrand (1) n Macromolécula de peso molecular de 300, 000 d n Participa en la adhesión de la plaqueta a la colágena subendotelial n Forma puentes entre la colágena y las glicoproteínas plaquetarias Ib/IX/V y el complejo IIb/IIIa ( II/b 3) n El depósito del factor es promovido por fuerzas de “stress de flujo” n Su ausencia produce hemorragia

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Factor von Willebrand (2) n Sintetizado por el endotelio como un polímero gigante (> 20 X 106 d) n En la circulación es fragmentado por una enzima (depolimeraza) que lo convierte en multímeros, la ADAMTS 13 842 -Met 843, n La fragmentación ocurre entre la Tyr generando dímeros de 140 y 176 kd

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica ADAMTS 13 n ADAMTS: “a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeats, ” con 19 componentes n Precursor de 1427 aminoácidos, cromosoma 9 q 34 n Sintetizado en hígado como cimógeno n Concentración plasmática de 1µg/m. L n Vida media de 2 a 3 días n Muy estable en circulación

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Estructura molecular de la ADAMTS 13

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Papel de la ADMATS 13

Enfermedades Plaquetarias Púrpura Trombocitopénica Trombótica Estudio 1 (N. Eng. J. Med. 1998; 339: 1578) n 30 pacientes con PTT n 6 de tipo familiar, ausencia total de la enzima n 24 de tipo no familiar (agudo), 20 con deficiencia severa, 4 con moderada. 20 con inhibidor de tipo Ig. G (83%) Estudio 2 (N. Eng. J. Med. 1998; 339: 1585) n 37 pacientes con TTP n 39 muestras de plasma en fase aguda n 16 plasmas en remisión n 76 plasmas normales n 26/39 con inhibidor de tipo Ig. G