LAquila 16 aprile 2007 Corso di formazione sulla

L’Aquila, 16 aprile 2007 Corso di formazione sulla sorveglianza e l la prevenzione degli incidenti l domestici e stradali l Le diseguaglianze sociali negli incidenti domestici e stradali a cura di: Carlo Mamo, Silvia Bellini, Elena Gelormino Servizio sovrazonale di Epidemiologia ASL 5 Piemonte: Centro di riferimento CCM per l’equità

Struttura della presentazione - definizione di diseguaglianze - meccanismi e modelli di generazione - indicatori per lo studio delle diseguaglianze - fattori di diseguaglianze negli incidenti - impatto di interventi

Contesto: costante miglioramento dello stato di salute generale e dell’aspettativa di vita… …tuttavia, persistono e si accentuano diseguaglianze di mortalità e morbosità basso vs alto livello di istruzione, uomini RR mortalità generale (Mackenbach, 2003)

Andamento temporale del rischio di morte* per istruzione. Torino. Maschi, età 0 -64 anni RR=1. 05 RR=0. 94 RR=0. 80 *agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere

In Italia si accentuano le diseguaglianze soprattutto tra le donne basso vs alto livello di istruzione, donne RR mortalità generale (Mackenbach, 2003)

Andamento temporale del rischio di morte* per istruzione. Torino. Femmine, età 0 -64 anni RR=0. 98 RR=0. 89 RR=0. 82 *agg. per età, area di nascita, tipologia abitativa e deprivazione del quartiere

Speranza di vita a 35 anni per classe sociale

Quali fattori spiegano le diseguaglianze di salute? risorse Economia capacità Lavoro stili di vita Coesione sociale Welfare stress Individuo salute rischi fisici e sociali Contesto hazard legami sociali servizi di cura

Modello di genesi delle diseguaglianze: multi-level and multi-time accumulation (life course)

Ipertensione: OR basso vs alto livello di istruzione (Dalstra, 2005)

Obesità: prevalenza % per livello di istruzione e area geografica, uomini Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare

Obesità: prevalenza % per livello di istruzione e area geografica, donne Fonte: Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare

Indagine Istat su condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari, anni 1999 -2000, età>=25 aa RR bassa vs. alta istruzione, aggiustati per età

Geografia della salute in Italia Indice di salute fisica da SF-12 (da multiscopo salute Istat). Medie regionali standardizzate Uomini Donne

Indicatori per studio diseguaglianze geografiche Dimensione Economia e ricchezza Indicatori reddito pro-capite Indicatori qualità l PIL per occupato l concentrazione del reddito Lavoro tasso di disoccupazione quota di unità di lavoro non regolari Coesione sociale partecipazione al voto partecipazione a riunioni di associazioni Welfare spesa per: l istruzione l sanità l abbandono scolastico l posti in asili nido l accesso tempestivo allo screening mammografico

Variazioni della mortalità per quartiere a Torino Tassi (x 10. 000 a. p. ) standardizzati per età e genere 1971 -1980 163 -172 172 -176 176 -182 182 -189 189 -200 1981 -1990 134 -140 140 -145 145 -149 149 -152 152 -159 1991 -1999 104 -111 111 -117 117 -122 122 -126 126 -130

Indice deprivazione: % bassa istruzione, % case in affitto, % case senza servizi, % lavoratori manuali, % disoccupati, % single con bambini Variazioni di deprivazione per quartiere a Torino 1971 Più vantaggiati 1981 1991 Più deprivati

Modello di genesi delle diseguaglianze: multi-level and multi-time accumulation (life course)

Indicatori individuali di livello sociale meccanismi di generazione di svantaggi • grado di istruzione stili di vita • istruzione genitori posizione sociale primi anni di vita • reddito (tipologia abitativa) accesso a cure e servizi, condizioni materiali • attività lavorativa rischi chimici, fisici • fattori psicosociali (posiz. prof. ) stress • classe socio-economica stili di vita, condizioni, stress, capitale sociale • area di nascita / tipo famiglia coesione sociale

Definizione operativa attributi socio-economici Semplici individuale Composti aggregato di area di nascita istruzione occupazione proxi di stato individuale aggregato di area classe sociale tipo famiglia indicatore contestuale proxi di stato individuale reddito area: sezione censuale indicatore contestuale indice di deprivazione

Mortalità per classe sociale. Uomini. Torino, 1981 -2001 Classe sociale (Schizzerotto) RR controllo età+nascita RR RR RR + occupazione + abitazione + istruzione 1 1 Classe media Impiegatizia 1. 09 1. 08 1. 02 Piccola borghesia con dipendenti 1. 22 1. 21 1. 08 Piccola borghesia senza dipendenti 1. 33 1. 28 1. 11 Operai specializzati 1. 31 1. 24 1. 06 Operai non specializzati 1. 45 1. 35 1. 14 Dirigenti, imprenditori

Mortalità e disabilità da incidenti sono problemi di salute più diffusi tra i soggetti socialmente sfavoriti ?

Modello concettuale per studiare l’impatto dei fattori sociali sugli incidenti (Diderichsen & Hallqvist, 1998)

Diseguaglianze ed incidenti domestici: letteratura Hippisley-Cox, 2002 Trent (UK): 0 -14 anni Studio ecologico Ricoveri 1992 -97 Link con dati sezione elettorale Hjern, 2001 Svezia: nati 1987 -1991 Link con ricoveri 1987 -1994 Aree basso indice di deprivazione: RR per incidente= 1. 9 Bassa istruzione madre: OR ustioni= 1. 3 Area rurale: OR ustioni= 1. 4 Madre non occidentale: OR ustioni= 1. 7

Rapporti di tassi di ospedalizzazione da incidenti per indice di deprivazione 0 -15 anni. 1992 -97. Trent, Inghilterra RR per Indice di deprivazione Tipologie di incidenti Cadute Avvelenamenti Scottature e ustioni Incidenti come pedoni Quintile meno deprivato 2° quintile 3° quintile 4° quintile Quintile più deprivato 1 0. 99 (0. 93 -1. 05) 1. 14 (1. 08 -1. 20) 1. 28 (1. 21 -1. 34) 1. 53 (1. 46 -1. 61) 1 1. 26 (1. 10 -1. 45) 1. 55 (1. 36 -1. 76) 1. 92 (1. 70 -2. 17) 2. 98 (2. 65 -3. 34) 1 1. 14 (0. 87 -1. 49) 1. 63 (1. 29 -2. 07) 2. 37 (1. 89 -2. 96) 3. 49 (2. 81 -4. 34) 1. 68 (1. 30 -2. 16) 2. 03 (1. 60 -2. 57) 2. 32 (1. 85 -2. 91) 3. 65 (2. 94 -4. 45) 1 (Hippisley-Cox, 2002)

è esiste un gradiente socioeconomico nei ricoveri per incidenti tra i bambini con meno di 15 anni particolarmente tra i più piccoli (<5 anni) le disuguaglianze persistono anche per differenti stadi di gravità degli incidenti (Hippisley-Cox, 2002)

Associazione tra incidenti domestici e stato socio-economico. 0 -19 anni. 1996. Canada Livello socioeconomico dell’area di residenza Tasso *1000 RR (I. C. 95%) I (ricco) 36. 6 1 II 40. 8 1. 06 (0. 92 -1. 23) III 49. 8 1. 29 (1. 09 -1. 52) IV 55. 4 1. 35 (1. 14 -1. 60) V (povero) 78. 2 1. 75 (1. 44 -2. 13) (Faelker, 2000)

Distribuzione degli incidenti domestici nei bambini in relazione al livello di istruzione e occupazione paterna. Rivoli (TO) 1986 -1990 Occupazione paterna OR Impiegato 1 Operaio 1. 9 0. 9 -4. 2 Istruzione paterna OR I. C. 95% > 13 aa 1 6 -12 aa 1. 7 0. 9 -3. 5 < 6 aa 1. 9 0. 8 - 4. 3 I. C. 95% (Vineis, 1994)

Tassi di ospedalizzazione da cadute e rapporto fra tassi per indice di deprivazione nei soggetti > 75 anni. 1992 -97. Inghilterra Indice di deprivazione Tasso di ospedalizzazione *1. 000 RR (I. C. 95%) Quintile meno deprivato 25. 0 1. 00 2° quintile 24. 1 0. 96 (0. 89 -1. 04) 3° quintile 25. 8 1. 01 (0. 94 -1. 10) 4° quintile 29. 4 1. 11 (1. 02 -1. 20) Quintile più deprivato 29. 3 1. 10 (1. 01 -1. 19) (West, 2004)

C’è una piccola ma significativa associazione tra deprivazione socioeconomica e cadute nei soggetti >75 anni Non è stata trovata alcuna associazione tra livello di deprivazione e fratture d’anca negli anziani la deprivazione socioeconomica non sembra essere un fattore di rischio per gli incidenti domestici, quanto più l’adozione di stili di vita non corretti (es. osteoporosi) (West, 2004; Jones, 2004)

RR di mortalità da inc. domestici per livello di istruzione. Torino, 1990 -2004. Uomini 18 -64 anni

RR di mortalità da inc. domestici per livello di istruzione e triennio. Torino, 1990 -2004. Donne > 65 anni

RR di mortalità da inc. domestici per livello di deprivazione. Torino, 1990 -2004. Uomini, tutte le età

RR di mortalità da inc. domestici per livello di deprivazione. Torino, 1990 -2004. Donne, tutte le età

RR di mortalità da inc. domestici per livello di deprivazione e triennio. Torino, 1990 -2004. Donne, tutte le età

Diseguaglianze ed incidenti stradali: letteratura Cubbin, 2000 USA: 18 -64 anni campione NHIS survey; link con censimento 1990; follow-up mortalità 1987 -1994 Engstrom, 2002 Svezia: 0 -19 anni Trasversale mortalità 1990 -94 Faelker, 2000 Ontario (Canada): 0 -19 anni Trasversale incidenti in p. s. 1996 Dati ecologici da censimento 1996 Individual level HR basso reddito 1. 5 bassa istruzione 1. 5 disoccupati: 1. 8 Neighbourhood level HR basso reddito: 1. 7 bassa istruzione: 1. 8 alta % blue collar: 1. 9 alta disoccupazione: 1. 3 fascia 15 -19 anni Genitori unskilled workers: RR=1. 5 Basso reddito area residenza: RR= 1. 5

Hasselberg, 2001 Svezia: 0 -15 anni Link censimento - ricoveri 1987 -94 Genitori unskilled workers: pedoni: OR= 1. 3 ciclisti: OR= 1. 3 Laflamme, 2002 Svezia: coorte 0 -19 anni Link registro popolazione - census - ricoveri - cause di morte 1990 -1994 5 -9 anni genitore unskilled: pedoni: RR di incidente= 2. 3 ciclisti: RR= 1. 5 passeggeri auto: RR= 1. 4 Michelozzi, 1999 Roma Dati socioeconomici da censimento Mortalità da registro regione 1990 -95 Indice ecologico di deprivazione Livello più basso: uomini RR= 1. 5 donne RR= 1. 4 van Lenthe, 2004 Olanda, coorte 15 -75 anni Istruzione autoriferita al 1991 Link coorte - ricoveri 1991 -98 Whitlock, 2003 Nuova Zelanda, coorte lavoratori Link coorte con ricoveri e morti 1988 -98 Livello di istruzione più basso: HR ricovero per incidente= 2. 8 Status occupazionale (da reddito e istruzione) più basso: HR= 4. 5

Associazione tra incidenti stradali e stato socioeconomico tra i 0 -19 anni. 1996. Canada Non è stato possibile dimostrare un gradiente statisticamente significativo probabilmente per la bassa numerosità delle osservazioni Livello socioeconomico dell’area di residenza Tasso *1000 RR (I. C. 95%) I (ricco) 10. 9 1. 00 II 12. 0 1. 12 (0. 86 -1. 45) III 8. 9 0. 83 (0. 57 -1. 21) IV 11. 8 1. 18 (0. 84 -1. 64) V (povero) 15. 4 1. 51 (1. 08 -2. 10) (Faelker, 2000)

Confronto immigrati adulti vs. residenti italiani Accessi al Pronto Soccorso. Regione Lazio, 2000 Gli immigrati hanno un eccesso di rischio per traumi dovuti ad incidenti stradali del 59% superiore rispetto agli italiani …. e del 37% superiore per incidenti domestici (Farchi, 2005)

Rischi relativi di incidenti stradali di differente gravità, per classe socio-economica della famiglia e per istruzione personale. 18 -30 anni. 1988 -2000, Svezia (Hasselberg, 2005) Tutti gli incidenti Incidenti non gravi Incidenti gravi o fatali Impiegati con medioalto reddito 1. 00 Lavor. non manuali 1. 24 1. 18 Operai specializzati 1. 28 1. 25 1. 54 Operai non special. 1. 40 1. 36 1. 78 Agricoltori 1. 10 1. 06 1. 43 Autonomi 1. 28 1. 26 1. 44 Disabili, disoccupati 1. 58 1. 51 2. 14 Laurea 1. 00 Diploma 1. 71 1. 65 2. 37 Scuole dell’obbligo 2. 76 2. 56 4. 94 RR Classe sociale Istruzione

Rischi attribuibili di popolazione (%) per incidenti stradali di differente gravità, dovuti a classe sociale della famiglia di origine e istruzione personale. 18 -30 anni, 1988 -2000. Svezia Caratteristiche dei soggetti Tutti gli incidenti Incidenti non gravi Incidenti gravi o fatali Classe sociale di origine 17 16 27 Istruzione al 2000 36 33 53 (Hasselberg, 2005)

Incidenza e odds ratio per incidenti in motocicletta fra 16 e 25 anni. Svezia Livello salariale Totale traumi Odds ratio (IC 95%) Traumi lievi Odds ratio (IC 95%) Traumi gravi Odds ratio (IC 95%) Intermedio-alto 1 1 1 Basso 1. 54 (1. 33 -1. 76) 1. 56 (1. 33 -1. 83) 1. 44 (1. 07 -1. 93) Manovalanza 1. 65 (1. 48 -1. 85) 1. 66 (1. 46 -1. 88) 1. 64 (1. 30 -2. 06) Autonomi 1. 86 (1. 60 -2. 14) 1. 84 (1. 56 -2. 17) 1. 89 (1. 40 -2. 54) (Zambon, 2006)

% traumi per incidenti in moto da fattori sociali (rischio attribuibile di popolazione) per fascia di età. 16 -25 anni. Svezia (Zambon, 2006)

Differenze fra gruppi sociali per incidenti stradali causati da stato di ebrezza. Svezia Totale (%) Differenza (IC 95%) Classe sociale Salariati 6. 5 Impiegati 8. 8 +2. 3 (3. 5; 1. 2) Autonomi 6. 9 +0. 4 (1. 9; 1. 3) 11. 4 +4. 9 (6. 8; 2. 9) Laurea 3. 0 -13. 0 (-11. 2; -14. 8) Diploma 6. 9 -9. 1 (-7. 4; -10. 9) Saltuari o disoccupati Istruzione Scuola dell’obbligo 16. 0 (Vaez, 2005)

Disabilità residua a pari gravità del trauma cranico* ad un anno dall’incidente, per etnia. USA * 1= trauma più grave; 4= meno grave (Arango-lasprilla 2007)

RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione. Torino, 1990 -2004. Uomini 18 -64 anni

RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione. Torino, 1990 -2004. Donne 18 -64 anni

RR di mortalità da inc. stradali per livello di istruzione e triennio. Torino, 1990 -2004. Donne 18 -64 anni

RR di mortalità da inc. stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990 -2004. Uomini 18 -64 anni

RR di mortalità da inc. stradali per livello di deprivazione. Torino, 1990 -2004. Donne 18 -64 anni

RR di mortalità da incidenti stradali per classe sociale (Schizzerotto). Torino, 1991 -2002. Uomini (riferimento: classe dirigenziale)

Clusters di mortalità da inc. stradali per comune (RR controllati per età). 1998 -2002. Uomini

Clusters di mortalità da inc. stradali per comune (RR controllati per età). 1998 -2002. Donne

Quali fattori spiegano tali diseguaglianze? - Comportamenti: - alla guida: velocità / mezzi di protezione - stili di vita: alcol, droghe - Maggior tempo sulla strada (per lavoro) - Mezzi meno sicuri è Quanto pesa ognuno di questi fattori? è I fattori contestuali quanto incidono? è Quali indicatori sociali per quali meccanismi?

INTERVENTI

Rivoli, 1986 -90 INTERVENTO EDUCATIVO: Occupazione paterna Cambiamento negli indicatori di comportamento 0 1 2 Impiegato 1. 0 0. 5 1. 8 Operaio 1. 0 0. 8 1. 3 > 13 aa 1. 0 1. 1 1. 5 6 -12 aa 1. 0 < 6 aa 1. 0 1. 6 0. 8 § counseling breve § 1 brochure su prevenzione incidenti domestici infantili § 1 brochure sugli effetti sulla salute del fumo attivo § 1 brochure sugli effetti del fumo passivo Istruzione paterna a tutti i genitori in occasione della visita vaccinale del figlio l (Vineis, 1994)

Svezia, 1984 -1989 l Intervento di comunità: WHO Safe Community program Tasso % per anno di incidenti domestici tra soggetti < 65 anni e differenze % pre-post nelle comunità di intervento e controllo, suddivise per occupazione familiare Impiegati Autonomi Sottodisoccupati Comunità intervento Pre 3. 6 3. 4 6. 4 Post 2. 7 2. 6 5. 0 Comunità controllo Pre 2. 2 2. 9 4. 4 post 2. 6 4. 3 4. 6 Comunità intervento Diff. pre-post -0. 9 (-1. 2; -0. 7) -0. 9 (-1. 9; 0. 1) -1. 4 (-2. 5; -0. 3) Comunità controllo Diff. pre-post 0. 3 (0. 0; 0. 7) 1. 4 (0. 2; 2. 6) 0. 2 (-1. 0; 1. 5) (Timpka, 2006)

Canada, 1992 Intervento educativo nel setting scolastico per prevenzione incidenti in bicicletta Utilizzo % del casco tra i 5 -14 anni e differenze pre-post nelle scuole di intervento e controllo, per indice di deprivazione dell’area l Utilizzo caschetto per bicicletta Area NON DEPRIVATA Area DEPRIVATA Pre (%) Post (%) Differenza assoluta (%) Differenza relativa (%) Scuole intervento 4 36 +32 900 Scuole controllo 4 15 +11 375 Scuole intervento 1 7 +6 700 Scuole controllo 3 13 +10 433 (Parkin, 1995)

Pochi sono gli studi che valutano l’efficacia degli interventi di prevenzione Ancor meno quelli che valutano l’impatto degli interventi nei diversi gruppi sociali La gran parte di questi ultimi dimostra che tali interventi potrebbero funzionare meno nei gruppi socioeconomicamente più svantaggiati Occorre investire maggiori risorse per: • costruire evidenze su quali sono gli interventi più efficaci in tali gruppi • implementare interventi mirati a contrastare le diseguaglianze sociali negli incidenti

CCM si propone la promozione di azioni mirate a contrastare le diseguaglianze nell’accesso alla prevenzione, con uno specifico orientamento a gruppi sociali più disagiati e più a rischio, per ognuno degli ambiti di attività del CCM Malattie infettive (attenzione alle infezioni emergenti) Ambiente e clima (vulnerabilità anziani, emergenze stagionali) Vaccinazioni (copertura gruppi “hard to reach”) Promozione salute e stili di vita (rischio cardiovascolare, fumo, alimentazione, attività fisica, screening oncologici, complicanze diabetiche) Incidenti (stradali, domestici, lavorativi)

…per fare ciò, ha istituito il Centro di Riferimento per l’Equità nella Prevenzione • ufficio dedicato presso il Servizio Regionale di Epidemiologia dell’ASL 5 Piemonte, Grugliasco • coinvolgimento ad hoc di competenze di altri centri italiani di epidemiologia.

Obiettivi Specifici del centro CCM per l’equità Consulenza attiva ai singoli programmi di prevenzione coordinati dal CCM per: monitoraggio delle diseguaglianze sociali valutazione dell’effetto conseguito dai programmi sul grado di equità

Per il conseguimento di questi obiettivi si sviluppano tre ambiti di attività strumentali alle funzioni di assistenza, finalizzati a potenziare: § definizione di standard di misura e di valutazione delle disuguaglianze nei programmi di prevenzione CCM § ricerca e valutazione della documentazione scientifica su interventi efficaci e buone pratiche per il contrasto delle disuguaglianze nella prevenzione, nei settori CCM § sperimentazione e valutazione di interventi di contrasto delle disuguaglianze nella prevenzione, di cui non è ancora ben documentata l’efficacia.

Grazie per l’attenzione carlo. mamo@epi. piemonte. it