LAPPROPRIATEZZ A DIAGNOSTICA NEL SOSPETTO DI ESA Alberto

L’APPROPRIATEZZ A DIAGNOSTICA NEL SOSPETTO DI ESA Alberto Del Corona U. O. Neurologia Livorno

Vivancos J. et al. Neurologìa 2014

Ogni anno in Italia circa 6000 pazienti presentano una ESA da rottura di un aneurisma intracranico Approssimativamente il 3% di tutti gli ictus Incidenza: 6 -11/100000/anno

al 25% dei pazienti muoiono entro 24 ore (5% non arriva in ospedale) ospedale e la mortalità a tre mesi il tasso può arrivare fino al 50% senza trattamento precoce definitivo �Fino � 1/3 dei sopravvissuti presenta disabilità e fino al 50% non torna al lavoro

�Si stima che una percentuale che varia dal 12 al 53% di casi di ESA non venga correttamente diagnosticato �In caso di risanguinamento l’ESA ha una mortalità del 70%

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI �ANEURISMI ◦ Ipertensione rischio x 2 se PAS >130 mm. Hg ◦ Fumo x 3 se PAS >170 mm. Hg (Lindekleiv H et al Stroke 2012)

◦ Abuso alcol (Binge Drinking) ◦ Cocaina Sforzi fisici intensi

NON MODIFICABILI �familiarità di primo grado (x 4) �genere femmine �malattie del connettivo: rene policistico, Ehlers-Danlos tipo IV, teleangectasia emorragica ereditaria, pseudoxantoma elasticum, neoplasia endocrina multipla, neurofibromatosi tipo 1, deficit α 1 antitripsina

� Anticoagulanti, ma non antiaggreganti, antiaggreganti anzi minor rischio di rottura di aneurisma rispetto a chi non assume ASA…

Variabilità circadiana bimodale Non c’è stagionalità né correlazione con i giorni della settimana

«La diagnosi ed il trattamento precoce migliora la storia naturale dell'emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma intracranico»

ESA SPONTANEA �Quando sospettarla?

Cefalea 97% dei casi

La cefalea è un sintomo comune riferito dai soggetti che si presentano al Dipartimento di Emergenza arrivando a rappresentare circa il 2% delle visite di PS ogni anno negli Stati Uniti. ESA 1% delle cefalee in PS

«Il peggior mal di testa che abbia mai avuto» Cefalea a «rombo di tuono» raggiunge il picco di severità dall’esordio in secondi/minuti - entro un’ora

�Dal 10 al 40% la cefalea è stata preceduta da 2 a 8 (1 -3) settimane prima da delle cefalee sentinella soggetti a maggior rischio �Talora si presenta durante stress, ma nel 34% le normali attività quotidiane e nel 12% durante il sonno � Cefalea durante unico sintomo nel 30% dei casi a maggior rischio di non ricevere una diagnosi corretta

Cefalee ad esordio improvviso …non solo ESA � � � � � cefalea postcoitale benigna cefalea da sforzo cisti o tumori intracranici emorragia intracerebrale apoplessia ipofisaria sinusite sfenoidale trombosi del seno tosse correlata - dissezione vascolare vasospasmo cerebrale cefalea emicranica L'emicrania e altri mal di testa più benigni mimano l’ESA e sono stimati essere almeno 50 volte più comuni dell’ESA

NON SOLO CEFALEA… � Nausea e/o vomito 77% � Fotofobia � Deficit neurologici focali e/o confusione mentale 50% � Deficit nervi cranici III nervo cranico – aneurisma comunicante posteriore arteria � Breve perdita di coscienza dal 25 al 53% � Crisi comiziali meno del 20% � Rigidità nucale 35% - compare dopo ore, reazione al sangue nello spazio subaracnoideo incapacità di toccare il torace con il mento o di sollevare la testa da supini di 8 cm dal piano del letto (Perry JJ 2013) assente all’esordio o in casi lievi o soggetti in coma � Emorragia retinica/subialoidea al fundus � Alterazioni ECG T negative o alterazioni/sopra-slivellamenti ST (stimolazione ipotalamica e disfunzioni autonomiche, poco chiaro) fino all’arresto cardiaco aritmie ventricolari maligne, tachicardia ventricolare, torsade de pointes, prolungamento QTc instabilità emodinamica (Meurer WJ et al JEM 2016 «Clinical guidelines for emergency department evalutation of subarachnoid hemorrhage» )

Mentre alcuni sintomi e segni aumentano o diminuiscono la probabilità di ESA, nessuna singola caratteristica è sufficiente per escluderla… «…eliminato l’impossibile, ciò che resta, per improbabile che sia, deve essere la verità. » Sir Artur Conan Doyle

Non diagnosi mortalità del 50%, fino al 70% se risanguinamento

TC cranio diretta 6 ore dall’esordio può avere una sensibilità prossima del 99% se TC di 3° �entro generazione o superiori, interpretate da neuroradiologi, specificità del 99, 9% (Blok KM et al. Neurology 2015) � Sensibilità � � � che declina nel tempo 90% a 24 h 80% a 48 h 60% a 5 giorni 50% a 7 giorni 0% a 3 settimane

Fattori che possono influenzare sensibilità TC ◦ ◦ ◦ anemia (sensibilità si riduce per ematocrito <30%) piccoli volumi di emorragia qualità TC esperienza radiologo presenza di artefatti – movimenti/osso ◦ slices 2, 5 mm � Oltre all’ESA ematomi, idrocefalo

Se TC diretta negativa ma il sospetto clinico è alto… alto rachicentesi diagnostica � (raccomandazione livello B sia per Amerincan. Heart. Association che American. Collegeof. Emergency. Physicians) �Da effettuare tra la 6 a e la 12 esima ora dall’esordio (diffusione sangue spazio subaracnoideo)

�SANGUE o XANTOCROMIA liquorale (normale dopo 3 settimane) � SPETTROFOTOMETR O

Sangue da ESA o PL traumatica ESA � Pressione aumentata � Sangue in tutti i campioni � Xantocromia PL TRAUMATICA � Pressione normale � Sangue nei primi campioni � Sovranatante incolore

RISONANZA MAGNETICA � sequenze � ma T 2 pesate gradient echo e FLAIR non sempre disponibile, necessita di soggetti collaboranti, stabili e maggior tempo…

Se non PL… �Se TC negativa angio. TC (raccomandazione C per AHA) può identificare aneurisma sensibilità del 77100% e specificità del 87 -100%. � Sensibilità bassa per aneurismi minori di 3 -4 mm � Generalmente rottura per aneurismi >5 mm

Solo TC e angio. TC senza PL… visualizzo aneurisma ma non conferma la diagnosi di ESA da aneurisma – incidentaloma? Che non necessiterebbe di intervento e quindi esposizione pz a rischio di complicazioni? (nefrotossicità, aumento esposizione a radiazioni, reazioni allergiche) �aneurisma x 8 + cefalea rischio rottura

Una accurata valutazione delle condizioni cliniche dei pazienti con emorragia subaracnoidea è la base per le decisioni terapeutiche da adottare Per meglio definire il rischio chirurgico e la prognosi di questi pazienti, vengono utilizzate delle scale cliniche

Sebbene i fattori che influenzano l'outcome siano molteplici, quello che più di ogni altro influenza il risultato finale in questi pazienti è il livello di coscienza al momento dell'ingresso in ospedale SCALA DI HUNT-HESS � � � Grado 0 portatore di un aneurisma che non ha sanguinato Grado I asintomatico con minima cefalea e rigor nucalis Grado II cefalea moderata-severa con rigidità nucale ed eventuali deficit nervi cranici Grado III soporoso, confusione o lievi deficit focali Grado IV stupor con emiparesi moderata o grave Grado V coma profondo, crisi in decerebrazione

SCALA PROPOSTA DALLA WFNS (World Federation of Neurological Surgeons )

good-grades I–III ad alto rischio � � � anziani defedati pre-esistenti gravi patologie (cardio-vascolari, BPCO, neoplasie, gravi disturbi della coagulazione, ecc. )

Errore diagnostico – fino al 53% dei casi: ◦ Non sospettata – mal valutata la clinica ◦ Non fatta neuroimaging – fasi iniziali ◦ Non fatta PL

GRAZIE PER L’ATTENZIONE