LAPORAN KASUS LOW BACK PAIN NON SPESIFIK Oleh

LAPORAN KASUS : LOW BACK PAIN NON SPESIFIK Oleh : Diary Arina Qonita Pembimbing : dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S DEPARTEMEN NEUROLOGI RSUD AMBARAWA-UPN VETERAN JAKARTA PERIODE

IDENTITAS Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Tn. A 40 tahun Laki-laki Baran Gunung 7/7 Baran Ambarawa Pekerjaan Tanggal masuk Satpam : 29 April 2018

ANAMNESA KU : Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS Pasien manyatakan bahwa sekitar 1 tahun ini pasien sering mengalami pegal-pegal di punggung dan pinggang dan terasa sedikit nyeri. Tetapi pasien tidak menghiraukan hal tersebut karena tidak mengganggu aktivitas pasien, sehingga pasien tidak minum obat atau memeriksakan ke dokter. Setelah tidur nyeri dan pegal-pegal dipunggung sudah hilang. Kemudian sebulan yang lalu pasien pernah mengeluhkan megalami susah BAK, kencing keluar sedikit-sedikit dan sering anyang-anyangan, keluhan kencing berpasir, keluhan kencing kemerahan disangkal, demam disangkal.

ANAMNESA KU : Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS IGD pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pada punggung bagian bawah. Nyeri dirasakan sejak 2 jam SMRS. Lokasi nyeri yaitu pada punggung bawah dekat tulang ekor sisi kiri. Rasa nyeri yang rasa seperti ditusuk benda tajam, tidak ada rasa panas atau terbakar. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar ke anggota gerak bawah. Nyeri dirasakan terus- menerus dan semakin nyeri bila pasien berganti posisi. Oleh karena itu pasien tidak bisa duduk atau berdiri, untuk mengurangi rasa nyeri pasien hanya tiduran saja. Saat itu pasien sedang menyuci motor lalu muncul rasa nyeri paa punggung pasien, sehingga pasien langsung menghentikan aktivitas nya dan berteriak kesakitan minta tolong. Saat ditanya dari 1 -10 berapakah skala untuk rasa nyeri nya pasien menyatakan skala nya 8, karena sampai menangis untuk menahan nyerinya. Pasien belum minum obat apapun dan langsung dibawa oleh keluarga ke IGD.

ANAMNESA KU : Nyeri punggung bawah sejak 2 jam SMRS IGD Di IGD pasien dilakukan foto rontgen lumbosacral AP/lateral kemudian diberikan injeksi ketorolac sebagai anti nyeri. Lalu pasien dipindahkan ke bangsal perawatan mawar. Pada saat dilakukan anamnesa yaitu pada hari Senin, tanggal 30 Mei 2018, nyeri yang dirasa sudah membaik, pasien sudah dapat berganti posisi berbaring, mengangkat kaki dan setengah duduk. Tidak ada nyeri ketika batuk atau mengejan Keluhan lemah pada anggota gerak dan kesemutan juga sangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala dan demam. Pasien menyatakan BAB dan BAK normal tidak ada gangguan. Nafsu makan baik. Pasien bercerita bahwa pekerjaan nya adalah satpam, dia sudah menjalani pekerjaan ini selama 13 tahun, dimana keseharian nya hanya duduk saja selama 12 jam. Saat ditanya apakah sebelumnya ada riwayat jatuh, pasien menyangkal. Riwayat menggangkat benda-benda berat disangkal

ANAMNESA 30/4/2018 BANGSAL nyeri yang dirasa sudah membaik, pasien sudah dapat berganti posisi berbaring, mengangkat kaki dan setengah duduk. Saat ditanya apakah sebelumnya ada riwayat jatuh, pasien menyangkal ada riwayat jatuh. Keluhan lemah pada anggota gerak dan kesemutan juga sangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, demam, batuk dan pilek. Pasien menyatakan BAB dan BAK normal tidak ada gangguan. Nafsu makan baik. Pasien bercerita bahwa pekerjaan nya adalah security, dimana keseharian nya hanya duduk saja selama 12 jam. Riwayat menggangkat benda berat disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah : disangkal Riwayat sering mengangkat benda berat : disangkal Riwayat gangguan ginjal : disangkal

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien belum minum obat untuk mengurangi rasa nyeri di bagian punggung.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA: Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus Riwayat asma dan alergi Riwayat kelemahan anggota gerak Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit serupa Riwayat TBC, batuk darah : disangkal : disangkal

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI : • Pasien merupakan seorang petugas keamanan atau satpam. Pasien berkerja dalam posisi duduk selama 12 jam per hari dan pekerjaan itu sudah dilakukan selama 13 tahun. Pasien menyangkal sering mengangkat barang-barang berat. Pasien mengaku tidak merokok, tidak minum alkohol dan jarang melakukan olahraga. Pasien sering minum kopi dan teh, dan jarang minum air putih. Dalam sehari pasien mengaku hanya menghabiskan 1 botol aqua ukuran sedang. Pasien mengaku sehari-hari makan sayur, lauk (ikan/ayam/daging sapi), tahu, tempe dan buah secara seimbang dan gemar konsumsi gorengan.

RESUME ANAMNESIS Pasien mengeluhkan nyeri pada punggung bagian bawah sejak 2 jam masuk IGD RSUD Ambarawa. Nyeri pada punggung bawah sebelah kiri terjadi tiba seperti ditusuk saat pasien sedang menyuci motor. Pasien menyatakan nyeri bertambah bila bergerak, sehingga untuk memperingan nyeri yang timbul pasien tiduran saja. Saat ditanya dari 1 -10 berapakah skala untuk rasa nyeri nya pasien menyatakan skala nya 8. Pasien menyatakan belum memeriksakan ke dokter atau minum obat apapun untuk mengurangi nyerinya. Pasien sebelumnya tidak ada riwayat jatuh. Pasien bercerita bahwa pekerjaan nya adalah satpam dimana keseharian nya hanya duduk saja selama 12 jam. Riwayat menggangkat benda-benda berat disangkal. Ada riwayat susah kencing beberapa bulan yang lalu.

keluhan utama : Nyeri punggung somatik luar nyeri somatik dalam Terjadi secara tiba 2 Akut Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi nyeri viseral terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain, 1994).

keluhan utama : Nyeri punggung Nyeri pada punggung sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low Back Pain. Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri pada punggung bawah sebelah kiri dirasaseperti ditusuk saat pasien sedang menyuci motor. Nyeri pada punggung sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low Back Pain. Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri yang dirasakan pasien bersifat akut rekuren karena nyeri terjadi kuranag dari 1 minggu dan sebelumnya nyeri berulang dalam setahun teakhir. Low back pain dibagi menjadi dua yaitu spesifik dan non spesifik, low back pain spesifik terjadi bila nyeri punggung melibatkan kerusakan tulang belakang dan saraf, sedangkan low back pain non spesifik jika nyeri punggung yang terjadi tidak melibatkan saraf atau sumber nyeri berasal dari organ viseral.

Keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah disangkal oleh pasien, hal ini menujukan bukan suatu kerusakan pada sistem saraf pusat yang dapat menyebakan fungsi motorik terganggu. keluhan kaki kesemutan disangkal terjadi tidak menimbulkan gangguan pada sistem sensorik Pasien mengeluh setahun belakangan pasien sudah merasakan pegal-pegal dan nyeri pada punggung menunjukan bahwa penyebab nyeri yang terjadi sudah berlangsung sejak lama Pasien mengaku berkerja sebagai satpam dan berkerja dalam posisi duduk selama 12 jam Faktor Resiko kebiasaan duduk yang lama diketahui dapat, menyebabkan ketegangan ototdan keregangan ligamentum tulang belakang, apalagi bila posisi duduk salah, sehingga sering menimbulkan nyeri punggung

Riwayat BAB dan BAK normal beberapa bulan yang lalu pasien memiliki riwayat sulit kencing, terasa anyang-anyangan dan kencing sedikit. Riwayat jarang minum air putih tidak mengganggu fungsi vegetatif pasien ini menunjukan ada nya indikasi bahwa pasien mengalami batu saluran kemih, dimana batu saluran kemih juga dapat menyebabkan rasa nyeri. Nyeri kolik merupakan nyeri yang disebabkan sumbatan pada organ berongga. Sehingga untuk membuktikan hal tersebut diperlukan pemeriksaan USG Abdomen.

Klasifikasi nyeri onset Patofisiologi Lokasi/ Letak Kualitas Akut Nyeri nosiseptif Radiating pain Nyeri ringan Kronik Nyeri neuropatik Referred pain Nyeri Sedang Intractable pain Nyeri Berat Phantom pain

Skala penilaian numerik Intentitas nyeri Skala analog visual Skala nyeri Bourbanis 0 : tidak nyeri 1 -3 : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik 4 -6 : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik 7 -9 : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi 10 : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi lagi.

Low Back Pain (LBP) Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha

anamn esis diagnois Pemeri ksaan Penunj ang Pemeri ksaan fisik Tes Lasegue: Tes Patrick dan antipatrick: Tes kernig: Tes Naffziger: Spasme m. Psoas Tes Gaenselen:

Diagnosis Sementara : Diagnosis Klinis : Low back pain akut rekuren Diagnosis Topik : radiks seringgi L 4 –L 5 , organ viseral Diagnosis Etiologi • LBP Spesifik : ischialgia • LBP non spesifik : facet joint arthritis dd sacralitis dd batu saluran kemih

Pemeriksaan ( tanggal 30 April 2018 ) Tampak sakit sedang, BB: 96 Kg TB: 183 cm BMI : 28, 66 Kesadaran compos mentis, GCS: E 4 V 5 M 6 TD : 130/90 mm. Hg R : 20 x/menit N : 84 x/mnt S : 36, 6’C VAS : 8 Kepala : Mata : Telinga Hidung Mulut Leher : : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3/3 mm, Refleks Cahaya: +/+, Refleks kornea: +/+ Bentuk normal, simetris, serumen -/Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/Bibir kering, faring tidak hiperemis, Tonsil T 1 -T 1 tenang Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk (-), meningeal sign (-)

Pulmo : : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Cor : : : BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-) Abdomen ekstremitas : : Datar, supel , BU (+) Edema (-), CRT < 2 s

Anggota gerak atas Kanan Kiri Gerakan Bebas Kekuatan 5 5 Tonus N N Trofi E E Refleks fisiologis + + Refleks patologis - - Dbn Anggota. Dbn gerak bawah Kanan Kiri Gerakan Bebas Kekuatan 5 5 Tonus N N Trofi E E Refleks fisiologis + + Refleks patologis - - Dbn Sensitibilitas

Status Neurologis Sikap Tubuh : Lurus dan Simetris Gerakan Abnormal : (-) Kepala : Normocephal

Nervus kanan kiri N. I DBN DBN N. III DBN N. IV DBN DBN N. VIII DBN N. IX DBN DBN N. XII DBN

Tes Patrick : -/Tes Contrapatrick : -/Tes Laseque : -/Tes Sicard : -/Tes Bragard : -/Tes Valsava : -/Tes Door-Bell : -/CVA : -/+ Sensibilitas : Normal Fungsi Vegetatif : BAB dan BAK normal

LABORATORIUM TANGAL 10 Januari 2018 Hematologi Darah Rutin Hasil Rujukan Hemoglobin 14. 1 11. 7 -15. 5 g/dl Leukosit 7. 75 3. 6 -11 ribu Eritrosit 5. 22 3. 8 -5. 4 juta Hematokrit 44. 1 35 -47 % Trombosit Kimia Klinik Glukosa puasa Ureum Creatinin 337 150 -400 ribu 100 29 0, 93 82 -115 mg/dl 10 -50 mg/dl 0, 62 -1, 1 mg/dl SGOT 34 0 -50 U/L SGPT 57 Cholesterol 177 0 -50 IU/L <200 dianjurkan 200 -239 resiko sedang 33 117, 8 >240 resiko tinggi 31 – 75 <150 HDL – Cholesterol LDL – Cholesterol

X-Foto Lumbo. Sacral APLateral Kesan : -Allgment lurus -Osteofit VL-5 -Penyempitan diskus intervertebralis L 5 -S 1 -Sakralisasi VL-5

Pemeriksaan USG 2 Mei 2017 Hepar : ukuran membesar, parenkim homogen, ekogenitas normal Pankreas : gallblader dan lien : tak tampak kelainan Ginjal kanan : ukuran normal, tampak batu dengan ukuran 1, 16 cm. Ginjal kiri: ukuran normal, tampak batu dengan ukuran 1, 79 cm. Vesika urinaria dinding tidak menebal, tepi reguler, tak tampak batu Kesan : Hepatomegali

Diskusi kedua Pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelemahan motorik pada pasien. Pada pemeriksaan fisik yang mengarah ke LBP juga dalam batas normal. Pemeriksaan rontgen bertujuan untuk melihat kerusakan maupun kelainan struktur tulang belakang. Hasil foto rontgen vetebra lumbosakral menunjukkan adanya penyempitan dan sacralisasi pada tulang belakang. Walaupun pada pemeriksan radiologi terdapat kelainan pada vertebrae lumbosacral akan tetapi secara klinis tidak ditemukan kelainan pada vertebrae, hal ini dibuktikan dari pemeriksaan fisik berupa tes laseque, kernig, bragard, sigard dan tes lain nya negatif. Sedangkan untuk tes nyeri ketok ginjal positiv di sebelah kiri. Hal ini juga didukung dari gambaran USG abdomen menunjukkan adanya nefrolithiasis kiri.

• Sehingga dapat disimpulkan bahwa penyebab nyeri punggung bawah pada pasien ini dapat nefrolithiasis. Diagnosis nefrolithiasis juga diperkuat dengan adanya riwayat jarang minum air putih dan riwayat pekerjaan dengan waktu duduk yang lama. Meskipun sebenarnya ada beberapa faktor resiko lain yang tidak dapat dinilai diantaranya faktor diet/makanan, stress, dan olahraga. Pada pasien ini pemeriksaan fisik CVA (positif). Sehingga pada pasien ini diagnosis etiologi penyebab Low Back Pan adalah dikarenakan adanya batu saluran kemih. Batu kemih yang menyumbat di bagian ureter, pelvis renalis maupun tubulus dapat mengakibatkan rasa nyeri kolik pada pinggang. Nyeri kolik di definisikan sebagai nyeri tajam akibat penyumbatan pada organ yang berongga (contohnya ureter). Nyeri kolik biasanya diawali dengan nyeri spasmodik ringan yang makin lama makin memberat. Jadi pada kasus ini nyeri punggung bawah yang terjadi akibat nyeri proyesi dari organ viseral yaitu ginjal, dan termasuk dalam LBP non spesifik.

Diagnosis akhir Diagnosis klinik : LBP akut rekurent Diagnosis topik : Jaringan peka nyeri organ viseral Diagnosis etiologi : Nefrolithiasis

Terapi Inj ketorolac 2 x 30 mg Inj Ranitidin 2 x 1 Inj Mecobalamin 1 x 1 Inj Diazepam 2 x 2 mg PO Amitriptilin 2 x ½ PO Metilprednisolon 2 x 16 mg PROGNOSIS Death : bonam Disease : bonam Disability : bonam Discomfort : dubia ad bonam Dissatisfaction : dubia ad bonam

FOLLOW UP Tanggal / SOAP S O A P 30/04/2018 Nyeri pinggang kiri, tidak menjalar ke kaki. BAK & BAB normal TD : 150/100 mm. Hg 1/05/2018 Nyeri pinggang kiri membaik, sudah bisa untuk duduk dan berjalan. BAK & BAB normal TD : 120/ 80 mm. Hg 2/05/2018 Nyeri pinggang kiri membaik, sudah bisa untuk duduk dan berjalan. BAK & BAB normal TD : 130/ 90 mm. Hg 3/05/2018 Sudah tidak nyeri pinggang, duduk dan berjalan lancar N : 88 x/menit N : 72 x/ menit N : 80 x / menit RR : 20 x/menit RR: 18 x/menit RR: 20 x/menit S S : 36. 7°C S: 36. 5 °C VAS : 4 LBP II VAS : 3 LBP III VAS : 2 VAS : 1 LBP III dd facet joint athritis dd LBP IV ec. Nefrolithiasis sacralitis dd nonspesifik sinistra Inj. Ketorolac 2 x 30 mg Inj. Mecobalamin 2 x 1 Diazepam 2 x 2 mg Amitriptilin 1 x 12, 5 mg 1 x 12, 5 mg Metilpredsinolon 2 x 16 mg : 36°C Inj. Ketorolac 2 x 30 mg Inj. Mecobalamin 2 x 1 Diazepam 2 x 2 mg Amitriptilin 1 x 12, 5 mg Metilpredsinolon 2 x 16 mg Planning : USG Ro Lumbosacral Inj. Ketorolac 2 x 30 mg Inj. Mecobalamin 2 x 1 Diazepam 2 x 2 mg Amitriptilin 1 x 12, 5 mg Metilpredsinolon 2 x 16 mg Planning : USG TD : 120/ 80 mm. Hg Planning : USG Planning : USG Ro Lumbosacral

TERIMAKASIH