LAPORAN KASUS BILATERAL RADIKULONEUROPATI ENTRAPMENT TRAUMATIKA DISUSUN OLEH

LAPORAN KASUS BILATERAL RADIKULONEUROPATI ENTRAPMENT TRAUMATIKA DISUSUN OLEH WORO AYU SEKARARUM 1910221008 PEMBIMBING: DR. NURTAKDIR KURNIA SETIAWAN, SP. S, M. SC KEPANITERAAN KLINIK SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNAWAN MANGUNKUSUMO PERIODE 4 JANUARI 2021 – 23 JANUARI 2021

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Status Pernikahan Tanggal Masuk Tanggal Keluar : C, Tn : 68 Tahun 8 Bulan : Laki-laki : Kupang : Islam : Tukang Bangunan : Kawin : 10 Januari 2021 : 14 Januari 2021

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 12 Januari 2021, pukul 06. 00 WIB, bertempat di Bangsal Asoka RSUD Gunawan Mangunkusumo. Keluhan Utama Nyeri punggung bawah 1 jam pasca terjatuh dari genteng Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSGM dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 1 jam SMRS pasca terjatuh dari ketinggian. Saat itu pasien sedang merenovasi rumahnya dan pasien sedang berada diatas genteng ketika genteng yang ia pijak merosot lalu pasien pun terjatuh. Pasien terjatuh dari ketinggian 3 meter dalam posisi berdiri.

ANAMNESIS Pasien perlahan berusaha untuk berbaring lalu berusaha meregangkan dan menggerak-gerakkan kedua tangan dan kaki. Saat itu, pasien merasakan nyeri pada seluruh punggung bagian bawah. Saat ditanya dari skala 1 -10 berapakah skala untuk rasa nyeri nya, pasien menyatakan skala nya 5. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin nyeri bila pasien berganti posisi. Oleh karena itu, pasien tidak bisa duduk atau berdiri. Untuk mengurangi rasa nyeri pasien hanya tiduran saja. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar. Pasien mengatakan ia masih dapat menggerakkan kedua kakinya. Keluhan kaki kebas, kesemutan disangkal. Sensasi nyeri berupa ditusuk-tusuk ataupun rasa terbakar juga disangkal. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, mual, muntah maupun kejang. Setelah terjatuh, pasien langsung dibawa ke IGD RSGM dengan dialaskan papan dalam kondisi sadar penuh.

ANAMNESIS Di IGD RSGM pasien dilakukan foto rontgen lumbosacral AP/lateral. Pasien di diagnosis dengan spinal cord injury dan diberikan penatalaksanaan yang sesuai. Setelah itu, pasien dipindahkan ke bangsal perawatan Asoka. Pada saat dilakukan anamnesa yaitu pada hari perawatan ke 2, nyeri punggung bawah yang dirasa sudah membaik. Pasien pelan sudah dapat berganti posisi berbaring namun pasien belum bisa duduk. Keluhan nyeri saat mengejan disangkal. Keluhan lemah pada anggota gerak dan kesemutan juga disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala dan demam. Pasien mengatakan belum bisa BAB sejak masuk RS dan pasien hanya BAK sedikit. Pasien mengatakan perut bagian bawah membesar dan terasa kencang. Keluhan nyeri perut bagian bawah disangkal. Nafsu makan pasien baik.

ANAMNESIS Riwayat Penyakit Dahulu Pasien berkerja sebagai tukang bangunan dan hampir setiap hari memikul benda berat seperti karung semen dan batu bata. Namun pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami trauma pada daerah punggung ataupun nyeri pada punggung. Riwayat penurunan berat badan yang drastis dan gangguan psikologis juga disangkal. Riwayat Penggunaan Obat Saat ini pasien tidak sedang mengonsumsi obatan apapun.

ANAMNESIS Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat tumor atau kanker disangkal Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang tukang bangunan. Sehari-hari, pasien banyak melakukan aktivitas fisik. Dalam pekerjaannya, pasien mengaku hampir setiap hari mengangkat dan memikul barang-barang berat seperti karung semen dan batu bata. Pola makan pasien teratur dengan lauk pauk seperti ikan, daging dan jeroan. Pasien juga mengaku suka makan gorengan.

ANAMNESIS Anamnesis Sistem • Sistem serebrospinal : riwayat trauma (-) • Sistem kardiovaskular : nyeri dada (-), sesak saat beraktivitas (-) • Sistem respirasi : sesak napas (-) • Sistem gastrointestinal : nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), BAK (-) sejak 2 hari yang lalu • Sistem muskuloskeletal : nyeri punggung bawah kanan menjalar ke kedua kaki (+), kaki terasa pegal-pegal (+) • Sistem integumen : tidak ada keluhan • Sistem urogenital : perut bagian bawah terasa kencang (+), kesulitan mengeluarkan urin (-), kesulitan menahan

RESUME ANAMNESIS Tn. C datang ke IGD RSGM dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 1 jam post terjatuh dari ketinggian. Pasien terjatuh ketika merenovasi rumahnya dari ketinggian 3 meter dalam posisi berdiri. Pasien merasakan nyeri pada seluruh punggung bagian bawah. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin nyeri bila pasien berganti posisi. Nyeri tidak menjalar ke kedua kaki. Pasien mengatakan ia masih dapat menggerakkan kedua kakinya. Keluhan kaki kebas, kesemutan disangkal. Sensasi nyeri berupa ditusuk-tusuk ataupun rasa terbakar juga disangkal. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, mual, muntah maupun kejang. Setelah terjatuh, pasien langsung dibawa ke IGD RSGM dengan dialaskan papan dalam kondisi sadar penuh.

DISKUSI Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan utama nyeri punggung bawah. Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain, 1994). - Klasifikasi berdasarkan sumber: nyeri somatik dan viseral - Klasifikasi berdasarkan jenis: nosiseptif, neurogenik dan psikogenik Nyeri pada punggung bawah sangat umum terjadi dan biasa disebut dengan Low Back Pain. LBP adalah rasa nyeri di punggung mulai dari vertebra torakal ke-12 sampai dengan lipatan bokong, dengan atau tanpa penjalaran ke kaki (Casser, Seddigh and Rauschmann, 2016).

DISKUSI KLASIFIKASI LBP - Perjalanan klinis: akut, subakut, kronis - Keterlibatan saraf: Spesifik, non spesifik - Sumber nyeri: viscerogenik, vaskulogenik, neurogenik, spondilogenik, psikogenik ETIOLOGI LBP - Trauma - Inflamasi - Tumor - Degenerasi FAKTOR RISIKO Usia, Jenis kelamin, psikologis, BB, TB, pekerjaan, aktivitas/olahraga (Salter, 1999; Hamdan and Saeed, 2002; Baron et al. , 2016)

DISKUSI KLASIFIKASI LBP - Perjalanan klinis: akut, subakut, kronis - Keterlibatan saraf: Spesifik, non spesifik - Sumber nyeri: viscerogenik, vaskulogenik, neurogenik, spondilogenik, psikogenik Radikulopati adalah ada gangguan sensorik dan/atau motorik secara objektif ETIOLOGIyang LBPterjadi akibat kerusakan pada nerve roots dan dapat terjadi dengan atau - Traumatanpa disertai nyeri. - Inflamasi Kriteria definitif: ketika terjadi radikulopati yang disertai nyeri dengan adanya - Tumor gangguan sensorik. - Degenerasi Kriteria probable: hanya berdasarkan adanya gangguan motorik Kriteria possible: radikulopati disertai nyeri terjadi pada ekstrimitas maupun FAKTOR batang RISIKOtubuh dan terjadi sesuai dengan dermatomnya (Baron etl al. , 2016) Usia, Jenis kelamin, psikologis, BB, TB, pekerjaan, aktivitas/olahraga

DISKUSI KLASIFIKASI LBP - Perjalanan klinis: akut, subakut, kronis - Keterlibatan saraf: Spesifik, non spesifik - Sumber nyeri: viscerogenik, vaskulogenik, neurogenik, spondilogenik, psikogenik • LBP spondilogenik: nyeri yang berasal dari tulang belakang dan struktur ETIOLOGI LBP yang terkait. - Trauma • Rasa nyeri diperparah oleh aktivitas dan sedikit banyak berkurang saat - Inflamasi istirahat • Diagnosis LBP spondilogenik dapat dipertimbangkan jika pasien memiliki - Tumor riwayat masalah tulang belakang degenerasi diskus intervertebralis, - Degenerasi keluhan serupa sebelumnya, trauma pada tulang belakang • Dapat menyebabkan referred pain (Salter, 1999; Hamdan and Saeed, 2002; Baron et al. , 2016) FAKTOR RISIKO Usia, Jenis kelamin, psikologis, BB, TB, pekerjaan, aktivitas/olahraga

DISKUSI Pada kasus ini, nyeri yang dialami pasien disebabkan oleh trauma akibat terjatuh dari ketinggian. Pasien terjatuh dalam posisi berdiri tegak. Sehingga, berdasarkan mekanisme trauma yang terjadi, pasien mungkin mengalami kompresi vertebrae atau fraktur kompresi vertebrae. Berdasarkan teori yang telah dijabarkan sebelumnya, berdasarkan sumber nyeri, pasien diduga menderita LBP spesifik spondilogenik yang berasal dari kelainan tulang belakang dan jaringan lunak disekitarnya akibat trauma yang dialami pasien. Ciri-ciri LBP spondilogenik yaitu berupa rasa nyeri yang diperparah oleh aktivitas dan sedikit banyak berkurang saat istirahat serta nyeri menjalar dari punggung bawah ke kaki. Pasien menyatakan nyeri bertambah bila bergerak, sehingga untuk memperingan nyeri yang timbul pasien hanya tiduran saja.

DISKUSI Hal ini menunjukan bahwa kontraksi dari otot dapat mempengaruhi rasa nyeri tersebut sehingga pasien lebih nyaman tiduran saja. Selain itu, nyeri punggung yang menjalar hingga kedua kaki dapat juga disebabkan neurogenik. Nyeri neurogenik berhubungan dengan kerusakan langsung pada nerve roots. Pada kasus ini khususnya terjadi pada bagian lumbal, yang ditandai dengan adanya nyeri radikulopati yang menjalar ke ekstrimitas bawah sesuai dengan dermatomnya. Pasien ini juga memiliki faktor risiko LBP yaitu usia tua dan pekerjaan pasien sebagai tukang bangunan dimana ia hampir setiap harinya mengangkat beban berat.

DIAGNOSIS SEMENTARA • Diagnosis klinik : Nyeri punggung bawah akut • Diagnosis topik : Radikuloneuropati lumbal • Diagnosis etiologi : - LBP traumatika dd fraktur kompresi vertebrae lumbal o LBP spondilogenik - Bilateral radikuloneuropati traumatika • Diagnosis tambahan : -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Januari 2021, pukul 06. 00 WIB di Bangsal Asoka RSUD Gunawan Mangunkusumo. Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Frekuensi nadi Laju pernapasan Suhu Sp. O 2 : tampak sakit sedang : compos mentis [GCS: E 4 V 5 M 6] : 120/80 mm. Hg : 98 x/menit : 20 x/menit : 36. 6˚C : 98%

PEMERIKSAAN FISIK Status Internus Kepala : normocephal Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks pupil direk (+/+), refleks pupil indirek (+/+), refleks kornea (+/+), ptosis (-) Hidung : napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-) Telinga : serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri ketok mastoid (-/-) Mulut : bibir sianosis (-), karies dentis (-), atrofi papil lidah (-), lidah deviasi Leher : simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (dalam batas normal),

PEMERIKSAAN FISIK Thorax Cor - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi : : : tidak tampak ictus cordis : ictus cordis tidak teraba : batas jantung dalam batas normal : bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-) Pulmo :

PEMERIKSAAN FISIK Status Internus Abdomen : - Inspeksi : regio suprapubis distensi (+), spider nevus (-). - Auskultasi : bising usus (+) normal - Perkusi : Suprapubis dullness (+), ascites (-) - Palpasi : nyeri tekan (-), hepar & lien tak teraba Ekstremitas : - Atas : Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-) - Bawah : Oedem (-/-), CRT (< 2 dtk), Akral dingin (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK Status Psikiatri Tingkah laku : normoaktif Perasaan hati: normoritmik Orientasi : orientasi orang, waktu, dan tempat baik Kecerdasan : dalam batas normal Daya ingat : dalam batas normal Status Neurologis Sikap tubuh : Simetris Gerakan abnormal : -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Saraf Kranialis

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Motorik

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Sensibilitas taktil ekstremitas atas: normal Sensibilitas taktil ekstremitas bawah: normal Pemeriksaan Skala Nyeri (VAS)

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fungsi Vegetatif Miksi : Volume BAK sedikit, nyeri saat BAK (-) Defekasi : BAB (-) 2 hari Pemeriksaan khusus Posisi terlentang - Test Lasegue : -/- Test Cross Lasegue : -/- Test Naffziger : -/- Test Valsava : -/- Test Doorbell : -/Posisi telungkup - Nyeri tekan otot paravertebra VL 4, 5 – VS 1: Posisi duduk - Nyeri ketok CVA : -/-

PEMERIKSAAN LAB

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

DISKUSI Pada pemeriksaan fisik saat pasien ditemui memiliki status generalisata yang baik, dan tidak ditemukan kelainan pada motorik pasien. Pasien dapat menggerakan ekstremitas bawah sesuai instruksi pemeriksa dan memiliki kemampuan sensorik yang baik. Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien adalah 120/80 mm. Hg dalam batas normal, nadi 98 x/menit dengan irama regular dan isi cukup, laju nafas 20 x/mnt dalam batas normal, suhu 36. 6 derajat (afebris), dan saturasi dalam keadaan baik. Berdasarkan kesan dari foto rontgen vertebra lumbosakral posisi anteroposterior dan lateral, pasien terbukti memiliki kompresi wedging pada VL 1, spondylosis lumbalis, penyempitan diskus intervertebralis Vth 12 – L 1 dan sakralisasi. Adanya kompresi wedging pada VL 1 menyebabkan pasien mengalami nyeri punggung bawah. Sementara pada penyempitan diskus intervertebralis Vth 12 – L 1, diskus dapat menonjol dan mengiritasi dural dari nerve root sekitarnya sehingga dapat juga menyebabkan nyeri pada punggang bagian bawah.

DIAGNOSIS AKHIR • Diagnosis klinik : Nyeri punggung bawah akut • Diagnosis topik : Radikuloneuropati setinggi level Vth 12 -L 1 • Diagnosis etiologi : bilateral radikuloneuropati entrapment traumatika • Diagnosis tambahan: Leukositosis, hiperurisemia, hiperkolesterolemia, hipertrigliserida

TATALAKSANA MEDIKAMENTOSA IVFD RL 20 tpm Inj metilcobalamin 1 x 1 Inj Ketolorac 2 x 1 Inj Ranitidin 2 x 1 PO Diazepam 2 x 2 NON MEDIKAMENTOSA Pemasangan korset PLANNING Medikamentosa: Allopurinol 1 x 100, Fenofibrat 1 x 200 Non Medikamentosa: MRI, ERMG

PROGNOSIS • Death : bonam • Disease : bonam • Disability : bonam • Discomfort : dubia ad bonam • Dissatisfaction : dubia ad bonam

DISKUSI Mecobalamin 1 x 1 Mecobalamin merupakan salah satu vitamin B 12 yang paling aktif di daam tubuh. Vitamin B 12 mempunyai efek antinosiseptif. Vitamin B 12 mampu memperbaiki keluhan-keluhan somatik nyeri dan parestesi, serta mampu memperbaiki gejala otonom. Studi Mauro dkk. Menunjukkan bahwa suplementasi mecobalamine 1000 ug sekali sehari selama dua minggu dapat memperbaiki skala nyeri (VAS) maupun indeks kualitas hidup pasien LBP (low back pain) lebih bermakna dibandingkan plasebo.

DISKUSI Ketorolac 2 x 1 Ketorolac merupakan salah satu jenis obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal lima hari, untuk meredakan nyeri sedang sampai dengan berat. Pada kasus ini, ketorolac digunakan untuk meredakan nyeri yang dirasakan oleh pasien. Ranitidin 2 x 1 Diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping obat lain. Ranitidin merupakan suatu antagonis histamin pada reseptor H 2 yang menghambat kerja histamine secara kompetitif pada reseptor H 2 sehingga mengurangi sekresi asam lambung.

DISKUSI Diazepam 2 x 2 Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistem saraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini.

FOLLOW UP

Bahrudin, M. (2018) ‘Patofisiologi Nyeri (Pain)’, Saintika Medika, 13(1), p. 7. doi: 10. 22219/sm. v 13 i 1. 5449. Casser, H. R. , Seddigh, S. and Rauschmann, M. (2016) ‘Akuter lumbaler Rückenschmerz: Diagnostik, differenzialdiagnostik und therapie’, Deutsches Arzteblatt International, 113(13), pp. 223– 233. doi: 10. 3238/arztebl. 2016. 0223. Duthey, B. (2013) ‘Background Paper 6. 24 Low back pain’. Hamdan, T. A. and Saeed, M. A. M. (2002) ‘Non-spondylogenic low back pain’, Basrah Journal of Surgery. Hayashi, Y. (2004) ‘Classification , Diagnosis , and Treatment of Low Back Pain’, The Journal of the Japan Medical Association, 47(5), pp. 227– 233. Litwic, A. et al. (2013) ‘Epidemiology and burden of osteoarthritis’, British Medical Bulletin, 105(1), pp. 185– 199. doi: 10. 1093/bmb/lds 038. Mc. Caffery, M. and Beebe, A. (1989) Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. The University of Michigan: Mosby. Available at: https: //books. google. co. id/books? id=95 Bt. AAAAMAAJ. Paliyama, M. J. (2004) ‘Perbandingan Efek Terapi Arus Interfensi dengan TENS dalam pengurangan nyeri pada penderita Nyeri Punggung Bawah Muskuloskeletal’, pp. 16– 17. Salter, R. B. (1999) Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System: An Introduction to Orthopaedics, Fractures, and Joint Injuries, Rheumatology, Metabolic Bone Disease, and Rehabilitation. Williams & Wilkins. Available at: https: //books. google. co. id/books? id=oa 6 f. DFu. X-I 8 C. Schliep, K. C. et al. (2015) ‘Pain typology and incident endometriosis’, Human Reproduction, 30(10), pp. 2427– 2438. doi: 10. 1093/humrep/dev 147. Solomon, L. , Warwick, D. and Nayagam, S. (2012) Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. 9 th edn. Boca Raton: CRC Press. R, Baron. , A, Binder. , N, Attal. , R, Casale. , A. H. , Dickenson. and R-D, Treede. , 2016. Neuropathic Low Back Pain in Clinical Practice. European Journal of Pain, 20, pp. 861 - 837.

THANK YOU