LAPAROSKOPSKA FUNDOPLIKACIJA KOD DECE A Sretenovi i saradnici

LAPAROSKOPSKA FUNDOPLIKACIJA KOD DECE A. Sretenović i saradnici

Gastroezofagealni refluks-GER – retrogradno kretanje gastričnog-duodenalnog sadržaja u jednjak 30 % pedijatrijske populacije Kod dece do 5 godina GER spada u grupu najčešćih razloga ponavljanih poseta pedijatru

INCIDENCA 50 % (0 -3 mes) – najmanje jedna refluksna epizoda dnevno 67%-70% ( 4 mes ) ima GER 21 % ( 7 mes ) 5% ( 10 -12 mes ) 1. 8 - 22% (3 -18 godina) 85 % - prematurusi 65% - deca sa neurološkim oboljenjem

PREVALENCA Signifikantno povećana u poslednje tri decenije Prosečan godišnji porast 5 % u Americi 27% u Evropi

? ? Kako pedijatar da prepozna da li su ili ne simptomi ili stanje pacijenta posledica gastroezofagealnog refluksa? ? ?

Klinička prezentacija Gastrointestinalni simptomi i znaci n n n n Regurgitacija, bljuckanje (redje povraćanje) Podrigivanje Otežano gutanje Gorušica Bol u trbuhu/ grudima Osećaj suvoće u grlu Hematemezis Halitosis

Klinička prezentacija Respiratorni-atipični simptomi i znaci !!! n n n n Apnea (prematurusi) Wheezing/Asthma Bronhitis/ bronhiolitis Stridor, ( subglotična stenosa) Laringospazam Promena glasa “ hoarsness” Rekurentna pneumonia Hronični kašalj Laringitis Otalgia/Otitis media Sinusitis Sandiferov sindrom ALTE/SIDS

Klinička prezentacija Opšti simptomi i znaci n n n n Plač/iritabilnost Loš apetit Otpor prilikom hranjenja Slabo napredovanje/gubitak TT Problemi sa spavanjem Hipotonija Anemija

Zlatni standard za dijagnozu GER-a Test Simptomi Radiografija sa barijumom Endoskopija Manometrija - DES < 10 mm. Hg 24 -h p. H monitoring Senzitivnost 59 -68 40 Specifičnost 63 85 50 -68 58 96 84 92 -96 Lord RVN et al. J Gastrointest Surg 2002; 8: 3 -10. Patti MG et al. Dig Dis Sci 2001; 46: 597 -602.

Pasaža jednjaka (senz. 40%, spec. -85%) n Korisna dijagnostička procedura kod bolesnika sa disfagijom - Strikture (lokalizacija, dužina) - “Bird’s beak” - Hiatus hernia (tip, veličina) n Ograničenja - Detaljan uvid u stanje mukoze (erozivni ezofagitis, Barrett-ov jednjak)

Endoskopija (senz. 50 -70%. spec. -96%) endoskopija + biopsija = 100%

Ambulatorni 24 h p. H monitoring ( senz. 92 -96%, spec. 92 -96%) Normalan GERB

Ezofagealna manometrija (senz. 58%, spec. 84%) Ograničena uloga kod GER-a - Vrednost pritiska DES-a, lokalizacija i relaksacija - Pomoć prilikom plasiranja sonde za 24 h p. H monitoring - Kvalitet peristaltike jednjaka pre antirefluksne hirurgije

GERB -TERAPIJSKE OPCIJE n Medikamentozni tretman n n Hirurški Endoskopski

SAGES Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons Indikacije za ARH n Neuspeh medikamentozne terapije n Opcionalno i pored uspeha medikamentozne terapije - Godine, dužina primene ili cena lekova, lični izbor n Komplikacije - GERB - Ezofagitis gradus III ili IV, peptična stenoza, Barrett n Komplikacije nastale usled velike hernije hijatusa - Krvarenje, disfagija Board of Governors of the SAGES; June 2001

Indikacije za antirefluksnu hirurgiju n Atipični simptomi & + 24 h p. H - Astma, promuklost, kašalj, retrosternalni bol, aspiracija n GERB kod neurološki kompromitovane dece koja zahtevaju gastrostomu n Nenapredovanje ili gubitak TT n Nakon operacije atrezije jednjaka sa TEF Board of Governors of the SAGES; June 2001

IDEALNA ANTIREFLUKSNA PROCEDURA – Dozvoljava fiziološki refluks – Smanjuje incidencu i trajanje patološkog GER -a – Dozvoljava voljno podrigivanje i povraćanje

LAPAROSKOPSKA FUNDOPLIKACIJA

Laparoskopija MIS, ”bandaid”, “key hole” Lapara – bok, slabina Scopein – pogled, videti, ispitati Moderan, tehnološki napredniji, manje invazivan hirurški pristup Pojedinačne male incizije ( 0. 5 – 1. 5 cm )

n Hippocratic corpus – prvi uspešni rudimentirani pokušaj n 1806 – Phillip Bozzini (“Lichtleiter”) n endoskopije (rektalni spekulum) 1853 –Antoine Jean Desormeux – pregled genitourinarnog trakta (otac endoskopije)

n 1901 – Georg Kelling – prva laparoskopska procedura “celioskopija” n 1910 – Hans Kristijan Jacobaeus – prva laparoskopska intervencija kod ljudi n 1977 – Dekok – prva laparoskopski asistirana apendektomija n 1985 – Eric Muhe - prva laparoskopski asistirana holecistektomija

LAPAROSKOPSKA FUNDOPLIKACIJA n 90 -tih godina prošlog veka – prva laparoskopska fundoplikacija n Jedna od najpopularnijih i najčešće primenjivanih laparoskopskih procedura n Lap. Nissen druga po učestalosti operacija kod dece u USA n Prva pedijatrijska laparoskopska fundoplikacija na UDK 2008. god.

Laparoskopska fundoplikacija -opcijen Kompletna (Nissen-3600) n Parcijalna (Thal, Dor-1800, Toupet-2700)

Pozicioniranje pacijenta i raspored portova

Raspored portova

Anatomija Nissen-ove fundoplikacije 1. Disekcija kruseva dijafragme 2. Mobilizaciju fundusa 3. Zatvaranje kruseva dijafragme 4. Konfiguracija geometrije fundoplikacije 5. Pozicioniranje i fiksiranje fundoplikacije

1. Disekcija kruseva dijafragme n Incizija gastrohepatičnog ligamenta ispod i iznad hepatične grane prednjeg vagusa - OPREZ!!! (grana leve hepatične arterije) n Oslobadjanje desnog krusa od vrha do pripoja za kičmeni stub

2. Mobilizacija fundusa n Što duža skeletizacija - ULTRASONIC SCALPEL - započinje nasuprot incisuri angularis n Potpuno uklanjanje retrogastričnih spojeva - presecanje a. gastricae posterior

3. Zatvaranje kruseva dijafragme n Pojedinačni X šavovi - Neapsorptivni (započinju na iserciji uz k. stub) n 2 -3 šava - obavezno šivenje peritoneuma

4. Konfiguracija fundoplikacije n Proksimalna trećina fundusa n Potpuno oslobođen retroezofagealni i retrogastrični prostor “SHOE SHINE” manevar

5. Pozicioniranje fundoplikacije n Distalni jednjak n Labava i oko 2 – 3 cm (“floppy Nissen”)

6. Fiksiranje fundoplikacije • Fiksacija za kruseve dijafragme na 1, 4, 8 i 11 sati

LAPAROSKOPSKA FUNDOPLIKACIJA -prednostin n n Manja operativna trauma Manji procenat postoperativnih komplikacija Brži oporavak Kraći boravak u bolnici Manji troškovi lečenja

LAPAROSKOPSKA FUNDOPLIKACIJA -kontraindikacije- RELATIVNE - Nekorigovani poremećaji koagulacije - Akutni difuzni peritonitis - Izražena distenzija creva

LAPAROSKOPSKA FUNDOPLIKACIJA -ograničenjan Prethodne abdominalne operacije ? OPREZ !!! Urodjene srčane mane ( VSD sa reaktivnom plućnom hipertenzijom, CAVC. . . ) n Pacijenti sa reaktivnom ili perzistentom plućnom hipertenzijom n Kod pacijenata kod kojih je potrebna značajna respiratorna potpora n

LAPAROSKOPSKA FUNDOPLIKACIJA -komplikacije. Perforacija šupljih organa n Infekcija n Bolovi u grudima i ramenom pojasu n

HIRURGIJA GER-a -iskustvo UDK 2003 -2010 – 52 bolesnika (3 mes. – 16 god. ) 40 bolesnika – modifikovana Nissen-ova fundoplikacija 3 bolesnika – zadnja parcijalna fundoplikacija 9 bolesnika – (14 mes. - 13 god. ) laparoskopska fundoplikacija Dg: St. post atresio esophagi (3 bolesnika) ‘’Sliding’’ hiatus hernia (2 bolesnik) TRLES (4 bolesnika)

n Nissen (6 bolesnika) 1 bolesnik – fundoplikacija + ”button” gastrostomy n Nissen-Rossetti (2 bolesnika) n Toupet (1 bolesnik)

HVALA NA PAŽNJI