Laparoscopische Cholecystectomie een operatie voor iedere chirurg Dirk

Laparoscopische Cholecystectomie: een operatie voor iedere chirurg? Dirk J. Gouma Afdeling Chirurgie Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Bile duct injury

Bile duct injury ERC

Bile duct injury ERC

Bile duct injury

Methode Evidence /bronnen q Evidence Based Richtlijn: behandeling galstenen 2007 q Certificering oncologisch-chirurgische en Gastro-Intestinaal chirurgische aandoeningen (NVCO / NVGIG 2009) q Minimaal invasieve chirurgie: plan van aanpak (2009) q www. SAGES. org q literatuur: surgeon volume cholecystectomy

Methode Evidence Based Richtlijn: Onderzoek en behandeling galstenen 2007 q Afhankelijk van lokale expertise de SIC of de LC techniek Er is geen gouden standaard q Acute cholecystitis bij voorkeur direct (binnen 1 week) q Per operatief letsel alleen ervaren chirurg

Methode Certificering Oncologisch-Chirurgische en Gastro-Intestinaal chirurgische aandoeningen (NVCO / NVGIG 2009) IV: Gastro intestinale chirurgie in de dienst: Eisen chirurg kwalitatief en kwantitatief q Uitgangsprincipe: Ingrepen specifieke expertise/ ervaring (B) overdag niet – niet tijdens dienst qeisen chirurg : cholecystectomie B ingrepen of Chirurg A , chirurg specifieke ervaring (B) oproepbaar

oproepbaar / overleg Dirk; Ik heb de Critical View of Safety

oproepbaar / overleg Dirk; Ik heb de Critical View of Safety clippen

oproepbaar / overleg Dirk; Ik heb de Critical View of Safety

Metal stent in benign disease Steven Strasberg

Methode Minimaal Invasieve Chirurgie Plan van aanpak en beleid (NVEC/NVGIC/WEC februari 2009) q incidenteel laparoscopisch opererende chirurgen dienen hiermee te stoppen q bewust geen getal gekoppeld aan incidenteel q richtlijn laparoscopische cholecystectomie (CVS)

www. SAGES. org

www. SAGES. org

www. SAGES. org

Methode Evidence /bronnen q q Evidence Based Richtlijn: behandeling galstenen 2007 Certificering oncologisch-chirurgische en Gastro-Intestinaal chirurgische aandoeningen (NVCO / NVGIG 2009) q minimaal invasieve chirurgie: plan van aanpak q www. SAGES. org Specifieke ervaring / laparoscopic skills

Surgeon / Hospital volume Outcome - Relationship Should operations be regionalized ? “Practice makes perfect” hypothesis Luft HS et al NEJM 1979, 301: 1409 -14

Surgeon volume Lee, Dig Surg; 2004 : 21: 406 -412

Surgeon volume Surgeons 4 4. 4 years ; 916 elective cholecystectomies

Surgeon volume Conclusion: q Volume of individual surgeon impact on outcome q. Lowest complication rate q. Shortest q hospital stay Great effect on conservation of health care resources q. Costs: TWD: 46. 815 51. 508 Lee, Dig Surg; 2004 : 21: 406 -412

Surgeon volume Csikesz, Dig Dis Sci; 2009 : online

Surgeon volume Csikesz, Dig Dis Sci; 2009 : online

Surgeon volume Surgeons volume Low < 15 Yr High > 15 Yr Csikesz, Dig Dis Sci; 2009 : online

Surgeon volume Surgeons volume Low < 15 Yr High > 15 Yr Csikesz, Dig Dis Sci; 2009 : online

Surgeon volume Conclusion: q Increasing Volume associated with improved outcome q. Fewer conversion rate q. Lower incidence prolonged LOS (Lower BDI / lower in-hospital mortality) q Referral to HV surgeons has improved outcome (for urgent cholecystectomy) Csikesz, Dig Dis Sci; 2009 : online

Surgeal Subspecialization Aim: q To evaluate the impact of surgical sub-specialization on the outcome of laparoscopic cholecystectomy q q Elective surgery cholecystolithiasis q Emergency surgery acute cholecystitis conversion rate; operating time; complications; LOS Kortram et al, Surg Endo; 2010: In press

Surgeal Subspecialization Results: Electief Laparoscopisch Chirurg (n=445) Overig Chirurg (n=277) p-waarde Operatieduur (min) Conversie 56± 25 58± 24 NS 25(3. 2%) 11(2. 2%) NS Complicaties 76(9. 7%) wv galwegletsel 1(0. 2%) 35(6. 9%) 2(0. 7%) NS NS Opnameduur (dag) 1. 6± 2. 1 0. 04 2. 0± 6. 2 Kortram et al, Surg Endo; 2010: In press

Surgeal Subspecialization Results: Cholecystitis Laparoscopisch Chirurg (n=47) Overig Chirurg (n=49) p-waarde Operatieduur (min) 68± 27 76± 24 0. 02 Conversie 4(3. 6%) 17(15. 6%) 0. 003 Complicaties wv galwegletsel 14(12. 6%) 0 16(14. 7%) 0 NS Opnameduur (dag) 4. 5± 4. 4 5. 4± 6. 3 NS Kortram et al, Surg Endo; 2010: In press

Surgeal Subspecialization Conclusion: q Patients who present with acute cholecystitis have a greater chance of a laparoscopically completed cholecystectomy if operated on by a laparoscopic surgeon Kortram et al, Surg Endo; 2010: In press

Surgical Subspecialization

Surgical Subspecialization Emergency admissions N =1117 N=1325 Simpson, World J Surg; 2008: 32; 2690 -2694

Surgeal Subspecialization Conclusion: q Deliver definitive treatment during index admission high proportion of acute gallstone-related admissions q. No increase complication or mortality q. Significant q saving hospital bed occupancy Early laparoscopic cholecystectomy is cost effective for appropriately trained surgeons Simpson, World J Surg; 2008: 32; 2690 -2694

Samenvatting q Laparoscopische cholecystectomie vereist specifieke expertise: dus niet voor iedere chirurg q Criteria expertise zijn niet goed gedefinieerd Training en best practice volgen (CVS) q Directe Evidence zeer beperkt q Aantal operaties per jaar minimaal 15 q Acute cholecystectomie door “ervaren” chirurg leidt tot betere resultaten