Lambulatorio Allergologico attuale Giovanni Passalacqua Allergy Respiratory Diseases

L’ambulatorio Allergologico attuale Giovanni Passalacqua Allergy & Respiratory Diseases Dept. Internal Medicine. University of Genoa ITALY

Quali patologie si presentano? Quali percorsi diagnostici? Quali strumenti?

LE PATOLOGIE ALLERGICHE Rinite Asma Dermatite Atopica/Eczema (ADES) Veleno di imenotteri Anafilassi Allergia alimentare Allergia a farmaci Reazione Ig. E Mediata “pura”

OBIETTIVABILI Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica DIFFICILMENTE OBIETTIVABILI Sospetta intolleranza alimentare Sospetta intolleranza a farmaci Prurito diffuso Sintomi aspecifici (cefalea, astenia, mialgie, dispepsia, dolori addominali Chronic fatigue syndrome «Dermatite»

LA REAZIONE Ig. E: FASE IMMEDIATA Ig. E B Legame allergene Mastocita istamina Recettore H 1 Contrazione m. liscio Permeabilità Vasodilatazione Stimolazione term. nervose Starnuti, lacrimazione, tosse, prurito, pomfi anafilassi…

Kinetics of the allergic reaction after nasal challenge symptoms 0 30’ challenge Mastcell 1 h eosinophils 6 h 12 h 24 h

sintomi INFIAMMAZIONE Singolo stimolo Stimoli persistenti

ALLERGENI E FONTI ALLERGENICHE: In modo semplicistico si definisce l’allergia come risposta immunitaria a classi di sostanze (es. pollini, acari, farmaci ecc), ma in realtà la risposta viene fatta verso singole proteine. Parietaria Par j 1 Acaro della polvere Der p 1 Crostacei Gad c 1 30 micron Ig. E = 1 angstrom

Alcuni allergeni con sigle Urticacee Graminacee Parietaria judaica e offic. Codolina, loglio, frumento Par j 1, 2 Lol p 5, Phl p 5 Oleacee Betulacee Cupressacee Composite Olivo e ligustro Betulla e ontano Cipresso e cryptomeria Artemisia e ambrosia Ole e 1 Bet v 1 Cup s 1, Cry j 1 Art a 1, Amb a 5 Acari della polvere Der 1, Der 2 Epiteli Cane, gatto, cavallo Can d 1, Fel d 1 Funghi Alternaria, aspergillo Alt a 1

La diagnostica Anamnesi Test cutanei (skin prick test) Dosaggio Ig. E specifiche (RAST) Test molecolari Test di provocazione nasale o congiuntivale

OBIETTIVABILI Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica Allergica – Ig. E Mediata Non allergica – Non Ig. E mediata

ALLERGOPATIE RESPIRATORIE PUNTI CHIAVE DELLA DIAGNOSI E’ asma ? E’ rinite? E’ allergica? Quale allergene? Dimostrazione di causalità Dimostrazione di reazione Ig. E

BIRCH CYPRESS OLIVE 300 270 240 GRASS 210 180 150 120 90 60 30 jan feb mar apr may jun jul

300 MITE 270 240 210 PARIETARIA 180 150 120 GRASS 90 60 RAGWEED 30 mar apr may jun jul aug sep oct

SINTOMI TIPICI DI RINITE ALLERGICA - rinorrea acquosa - starnuti a salve - ostruzione nasale - prurito nasale - congiuntivite concomitante SINTOMI NON TIPICI - sintomi unilaterali - ostruzione nasale isolata - rinorrea mucopurulenta - rinorrea posteriore isolata - dolore, anosmia - epistassi ricorrenti SINTOMI TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - sintomi di rinite concomitante - sintomi bilaterali - lacrimazione - prurito congiuntivale - iperemia SINTOMI NON TIPICI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - completa assenza di rinite - sintomi unilaterali - fotofobia - bruciore oculare o dolore - secchezza della congiuntiva

CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE INFETTIVA ALLERGICA ALTRE CAUSE - Irritanti - Rinite con eosinofilia - Atrofica - Emozionale - Ormonale OCCUPAZIONALE IDIOPATICA - virale - batterica - fungina DA FARMACI ARIA Pos Pap. JACI 2001

Può trattarsi di rinite allergica SI Rinorrea acquosa/ starnuti/prurito + Rinite allergica verosimile Allergia poco probabile Ostruzione Stagionalità Sint. oculari + Conferma con Endoscopia o TC - PRICK TEST + Ig. E specifiche + Diagnosi di Rinite allergica NO + Test di provocazione NO Rinite allergica Rinorrea posteriore/ Dolore/ ostruzione Considera rinosinusite

QUANDO SOSPETTARE L’ASMA? Episodi di: respiro sibilante dispnea tosse stizzosa ad accessi risvegli notturni per dispnea Specialmente se con stagionalità, associata rinite, comparsa in corso di virosi (flu-like), scatenati da stimoli aspecifici (aria fredda, sforzo fisico, irritanti) Sintomatologia variabile nel tempo

E’ ASMA? SPIROMETRIA NORMALE FEV 1 > 80% OSTRUITO FEV 1< 80% BRONCO DILATAZ NEG ASMA GRAVE BPCO TEST Mch POS ASMA NEG NO ASMA

Per la diagnosi di rinite/asma allergica Set di skin prick test: - Acari (dermatophagoides pteronyssinus e farinae Betulla Nocciolo/Olivo/Cipresso Graminacee Parietaria Aspergillo Cane e gatto Ambrosia Artemisia Spirometro: FEV 1 FVC PEF Salbutamolo inh

NELLA PRATICA ALLERGOLOGICA Diagnostica: PRICK TEST l Consenso? Informazione? Test cutanei con allergeni standardizzati (prick test con allergeni da inalazione e da ingestione) sono pressochè privi di pericolosità per il paziente Non è necessario un consenso scritto esplicito infatti la scelta stessa del medico può ritenersi una manifestazione implicita di consenso, purchè l’informazione sia stata adeguata e completa

Per la diagnosi di rinite/asma allergica: livello superiore Test di provocazione alla MCh (dosimetro) Test di provocazione nasale specifico Ossido nitrico esalato (Fe. NO) Rinoscopia a fibre ottiche Diagnostica molecolare multiplex (Test ISAC) Citologia nasale da scraping

GRASS Phl p 1 Phl p 2 Phl p 5 BIRCH Bet v 1 PARIETARIA Par j 1 Par j 2 Phl p 7 (profilina) Phl p 12 (CBP) Bet v 2 (profilina) Bet v 3 (CBP) Par j 3 (profilina)

Vrtala, Allergy 2008

Boulet, ERJ 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • www. ginasma. it 27

OBIETTIVABILI Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica Allergica – Ig. E Mediata Non allergica – Non Ig. E mediata

GELARDI ARIA

POSSIBILI RAGIONI DI UNO SCARSO CONTROLLO Non compliance Trattamento sub-ottimale Scorretto uso inalatori Diagnosi errata Comorbilità Vasculiti Aspergillosi BPCO Vocal cord dysfunction Polmoniti Eosinofile Sinusite Infezioni GERD Obesita

OBIETTIVABILI Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Allergica – Ig. E Mediata Non allergica – Non Ig. E mediata Isolato Associato ad orticaria Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica

Angioedema

OBIETTIVABILI Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica Allergica – Ig. E Mediata Non allergica – Non Ig. E mediata Acuta Cronica (> 6 settimane)

ORTICARIA E’ comunemente ritenuta una manifestazione di allergia Phisical stimuli Infection Nonspecific stimuli Exogenous histamine Allergen binding Mastcell Histamine Solo nel 10 -15% dei casi ha patogenesi Ig. E mediata

CAUSE DI ORTICARIA ALLERGICHE Farmaci Alimenti Imenotteri FISICHE Caldo/freddo Pressione Vibrazione Luce ALTRO Ipertiroidismo Angioedema eredit. Vasculiti Mal. immunol. Sistemiche Celiachia NEOPLASTICHE Linfoma/leucemia Mieloma Tumori solidi INFETTIVE Mononucleosi HIV Parassitosi Epatite Helicobacter PSICOGENA IDIOPATICA

OBIETTIVABILI Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica Allergica – Ig. E Mediata Non allergica – Non Ig. E mediata Acuta Cronica (> 6 settimane)

Reazioni avverse ad alimenti TOSSICHE (avvelenamento) Ig. E Immunomediate Non Ig. E NON TOSSICHE Non Immunomediate Deficit enzimatico Intolleranza Nell’adulto, sono Ig. E mediate in meno del 5% dei casi

MANIFESTAZIONI CLINICHE CUTANEE Orticaria/angioedema Eczema. Dermatite Flushing RESPIRATORIE Edema glottide Asma, rinite GASTROENTERICHE S. orale allergica Diarrea Malassorbimento ANAFILASSI PATOLOGIE CONTROVERSE Otite media Chronic fatigue syndrome S. ipercinetica Cefalea cronica Colon irritabile

Diagnosi di food allergy

IL PROBLEMA PRATICO Circa il 30% dei pazienti riferiscono storia clinica attendibile e individuano o sospettano l’alimento responsabile CONFERMARE IL SOSPETTO CLINICO Circa il 70% dei pazienti riferisce sintomi di dubbia attribuzione (orticaria sporadica, flushing, prurito, cefalea, lipotimie, disturbi gastroenterici). Non c’è una chiara relazione causale e le manifestazioni non sono riproducibili CONFERMARE/ESCLUDERE CHE LE MANIFESTAZIONI SIANO REALMENTE LEGATE AL CIBO

STORIA CLINICA ESAME OBIETTIVO asintomatico NO EZIOLOGIA ALIMENTARE Skin test RAST prick by prick PROVOCAZIONE sintomatico DIETA negativa + efficace negativo Non efficace DBPCFC + + NO EZIOLOGIA ALIMENTARE Skin+, RAST+ ALLERGIA Skin-, RASTINTOLLERANZA

Per la diagnosi di allergia alimentare Set di skin prick test commerciali: - Uovo (albume e tuorlo) Latte (betalattoglobulina e alfaalbumina) Gamberetti Carni Merluzzo Anisakis In caso di dubbio possono essere Arachide eseguiti prick-by-prick pungendo Nocciola l’alimento fresco e immediatamente Pesca dopo, la cute. Ricombinanti: LTP Profillina Hev b 8 L’unico test per la diagnosi certa rimane il DBPCFC

CONSENSO NELLA PRATICA ALLERGOLOGICA l Diagnostica Test di provocazione Test di tolleranza Consenso E’ sempre necessario un consenso esplicito!

2004

LIPID TRANSFER PROTEINS PROFILINS Bet v 2 Phl p 12 Cor a 8 Hev b 8 Ole e 2 Betulla Grass Nocciolo Latex olivo BET V 1 HOMOLOGUES Bet v 1 Ara h 8 Pru p 1 Mal d 1 Betulla Arachide Pesca Mela Pru p 3 Ara h 9 Pru a 1 Mal d 3 Cit s 1 Fra a 3 Pesca Arachide Ciliegia Mela Limone Fragola CUPINS Ole e 1 Ara h 1 -4 Ses i 3 Pis s 1 Olivo Arachide Sesamo Pisello

ISAC: multiplexed microarray E’ sempre di terzo livello, da utilizzare in caso di multipositività complesse

OBIETTIVABILI Rinite Asma Tosse Orticaria Angioedema Reazione a farmaci Reazione ad alimenti Esofagite eosinofila Dermatite da contatto Dermatite atopica DIFFICILMENTE OBIETTIVABILI Sospetta intolleranza alimentare Sospetta intolleranza a farmaci Prurito diffuso Sintomi aspecifici (cefalea, astenia, mialgie, dispepsia, dolori addominali Chronic fatigue syndrome «Dermatite»

Complementary diagnostics l. Electrodermal testing (Vega Test) l. Kinesiology (DRIA Test) l. Leukotoxic test l. Hair analysis l. Provocation/Neutralization l. Bioresonance l. Hiridology

Note dolenti • non hanno basi scientifiche per esempio dire che l'intolleranza è prodotta da tossine che si accumulano nell'organismo è una spiegazione di validità nulla, se non si spiega il meccanismo d'accumulo, di quali tossine si tratta, se non le si rilevano realmente ecc. ). Si basano su concetti generici molto discutibili. • Non sono mai sottoposti a test di validazione su campioni di popolazione molto numerosi, anzi chi li promuove evita queste verifiche.