Lallergie de Lenfant Dr Franoise Smets UCL Cliniques

L’allergie de L’enfant Dr Françoise Smets UCL Cliniques Universitaires Saint-Luc Pédiatrie 1

Plan • Définition et épidémiologie • Physiopathogénie – générale – Le nouveau-né et l’hypersensibilité de Type I • Etiologies • Diagnostic • Traitement – préventif – curatif 2

Définitions et Epidémiologie 3

Définitions • L'allergie est une réaction clinique , répétitive, qui se reproduit lors de chaque contact avec un allergène donné. • Un diagnostic d'allergie ne repose donc pas sur une prise de sang , mais sur des signes cliniques: – – – 4 diarrhées, vomissements cassure de la courbe staturo-pondérale dermatite, eczéma, urticaire asthme, bronchites, rhinoconjonctivite choc anaphylactique

Définitions • Une définition ou description claire et uniciste de l’allergie n’existe pas! – Asthme (> 6 ans) : bronchospasme et anomalie de fonction respiratoire – Rhinoconjonctivite : aspect récurrent et saisonnier – Dermatite atopique : prurit, localisation typique, dermatose chronique, antécédents familiaux – Allergie alimentaire : reflux ou vomissements, diarrhées, proctite, retard de croissance, … Ø Epidémiologie difficile!!! 5

Exemple de l’asthme • Enfants < 7 ans, > 3 épisodes de sifflement dans l’année, étude de Tucson : – Sifflements transitoires = 60% – Liés à des épisodes infectieux = 20% – Allergiques = 20% • Enfants > 6 ans, classification GINA – Asthme intermittent – Asthme persistant léger ou modéré – Asthme sévère 6

L’Allergie En Belgique • • • Incidence et prévalence x 2 à 3 entre 1970 -2000 Eczéma atopique : 10 -20% Allergie alimentaire : 6 -8% Rhinite allergique : 28% Asthme : 17% Marche atopique : 35 -50% des enfants développent asthme ou rhinite allergique après avoir présenté une dermatite atopique (le plus souvent dans le contexte d’une allergie alimentaire) 7

Physiopathogénie Générale 8

Les Mécanismes de L’hypersensibilité Hypersensibilité Rhinite, conjonctivite, asthme, dermatite, … Allergique Ig. E • Atopique • Nonatopique Non-Ig. E • Tcell • Eosino • Ig. G • Autre Gore et al. Allergy 2004; 59: 151 -61 9 Non-allergique TH 2 TH 1 Treg

La Balance Immunitaire APC Th 1 T helper 1 Ø Cellular immunity Ø Inflammation Ø Interferon & IL 2 Th 2 Treg Regulatory T cells Ø Adjust Th 1 & 2 Ø Tolerance ØTGF & IL 10 10 Toll like receptors T helper 2 Ø Humoral immunity Ø Allergy Ø Auto-immunity Ø IL 4, 5, 6, 10, 13

Hypersensibilité de type I • Allergie immédiate (atopie, choc anaphylactique) • Excès Th 2 – Lymph B – Ig. E – activation des cellules effectrices (mastocytes, éosino, …) • Phase précoce : – Vasculaire (œdème, érythème, exsudation) – Neurologique (éternuements, toux, prurit) – Bronchospasme • Phase tardive = inflammation, obstruction 11

Hypersensibilité de type II • Hypersensibilité cytotoxique • Médiée par Ig. G ou Ig. M spécifiques d’antigènes de surface • Lyse cellulaire par activation du complément • Rejets suraigus, cytopénie médicamenteuse, maladies auto-immunes 12

Hypersensibilité de type III • Hypersensibilité semi-retardée • Phénomène d’Arthus (injections ou inhalations répétées): – formation d’Ig. M ou Ig. G suite à l’administration répétée d’un antigène – Dans un deuxième temps, formation de complexes immuns et activation du complément, inflammation • Maladie sérique (médicamenteuse ou auto-immune) : – Idem Arthus mais après 1ère administration, après 7 -10 jours 13

Hypersensibilité de type IV • Hypersensibilité retardée • Quatres types selon les acteurs : – A) Th 1 et macrophages (eczéma de contact) – B) Th 2 et éosinophiles (asthme et rhinite) – C) Lymphocytes cytotoxiques (eczéma, toxidermie) – D) Th 1 et neutrophiles (maladie de Behçet) 14

Nouveau-Né & Hypersensibilité de Type I 15

Le Système Immunitaire Du Nouveau-Né • Production de cytokines par l’unité foeto-placentaire afin d’éviter le rejet du foetus: – TH 2 (IL 4 & 13) – Treg (IL 10 & TGFb) • Présentation des antigènes au fœtus : – Dans le liquide amniotique par déglutition – Par tranfert direct via le placenta en liaison avec Ig. G (3 e trimestre) 16

Les Protections Contre L’excès de Th 2 • Protection pré-natale: – Ig. G maternelles – CD 14 soluble (liquide amniotique) – Sécrétion d’interferon gamma par le foetus • Protection post-natale : – Contact précoce avec microbes (? ) – Colonisation intestinale – Exposition aux endotoxines 17

Etiologies 18

Etiologies • L’allergie est une maladie multifactorielle! – Facteurs déclenchants – Facteurs d’aggravation – Facteurs de risque – Facteurs favorisants 19

La Théorie Hygiéniste • Strachan 1989 • Augmentation de l’allergie liée à une diminution des infections dans la petite enfance. Implications: – Nombre d’enfants, crèche, milieu rural… – Vaccinations, antibiotiques, … • Lien entre – immunité innée & adaptative – Génétique & environnement • Théories des « vieux amis » ou des « habitudes de vie artificielles » 20

Facteurs influençant l’allergie 21 Facteurs Influence Evidence Génétiques Prédisposition Exposition allergènes Sensibilisation, pas maladie Pollution Surtout particules fines En Tabagisme passif Augmente risque d’asthme +++ Régime alimentaire Plausabilité biologique +/- Obésité, activité Surtout chez les femmes En infections, antibio Rôle protecteur des infections En Vie à la ferme Protection par endotoxines En +/-

Rôle De La Flore Intestinale • • 22 1014 microbes, > 1000 espèces différentes ++ Lactobacilles et bifidobactéries Protection contre les infections Rôle majeur dans l’immunité adaptative – Toll-like recepteurs, CD 14 – Th 1 : IFN , IL 12, NF- B – Th 2 : IL 4, IL 5, IL 6 J-P Langhendries Arch Pediatr 2004; 11: 542 -4 – Treg : TGF , IL 10

Facteurs Impliqués Dans La Colonisation Intestinale Gènes, récepteurs Mode d’accouchement Flore maternelle Environnement 23 Flore Intestinale Régime Antibiotiques Médicaments

Diagnostic 24

Diagnostic • Avant tout anamnèse et examen clinique!!! • En cas de suspicion clinique élevée : – Qui tester? – Quand tester? – Comment tester? • Diagnostic évolutif 25

Allergie et Sensibilisation 26 Diagnostic Age Prévalence(%) Tests cutanés + (%) Allergie alimentaire < 6 ans 7 -8 40 -60 Allergie alimentaire > 6 ans 1 -2 60 -70 Dermatite atopique - 15 -20 33 -40 Sifflements (asthme) < 6 ans 21 -34 30 -60 Asthme > 6 ans 7 -10 70 -90 Rhino-conjonctivite - 10 -15 60 -80

Qui & Quand tester? • Enfants présentant une clinique évocatrice avec des symptômes : – Récidivants – Persistants – Sévères – Nécessitants un traitement continu • Pas de limite d’âge inférieure mais sensibilité des tests plus basse < 3 ans 27

Comment tester? • Choix du test basé sur : – ge de l’enfant – Type de symptômes – Anamnèse détaillée – Histoire familiale – Environnement 28

Tests biologiques • Recherche des Ig. E totales et spécifiques (RAST, remboursés par 8) – Alimentaires : • Lait, œuf, arachide, blé, poisson, moutarde • Selon l’âge et la clinique – Respiratoires : • Acariens, moisissures, aspergillus, chat, chien, pollens • Selon l’environnement et le caractère saisonnier • Intérêt des Ig. G non démontré! 29

Tests cutanés • Prick-tests = lecture immédiate, étroitement corrélé aux Ig. E spécifiques – – – Allergène commercial ou aliment natif ! CI médications (corticoïdes, anti-histaminiques) Témoins positif et négatif Lecture après 15 -20 minutes Positivité = papule > 3 mm ou > 50% témoin positif • Patch-tests = recherche de l’hypersensibilité retardée (cytotoxique) – Encore controversé, intérêt chez le jeune enfant – Lecture après 48 et 72 h 30

Tests de provocation • Provocation labiale – Lèvre inférieure, 15 minutes – 5 stades (déplissement, érythème, urticaire, œdème-rhinitelarmoiement, réaction systémique-prurit-toux) – Sensibilité faible • Test de provocation orale – Gold standard du diagnostic de l’allergie alimentaire – Dose seuil – En milieu hospitalier. CI: < 6 mois, maladie en poussée, asthme déséquilibré, anaphylaxie, saison polinique pour allergène incriminé 31

Réactions croisées Allergène Bouleau Pomme, noisette, cerise, poire, carotte, céleri Armoise Céleri, carotte, fenouil, persil, coriandre, moutarde Graminés Pomme de terre, tomate, blé Lait de vache Arachide 32 Allergènes croisés Lait de chèvre, lait de brebis, bœuf Fruits à coque, soja, haricot, petits pois, lentilles

Importance du diagnostic • • 33 Pronostique Mesures d’éviction Traitement adapté Désensibilisation

Traitement préventif 34

Prévention Primaire • Le plus clair = éviction du tabac! • Multiples stratégies pré et/ou post-natales: – Allaitement maternel – Éviction ou compléments alimentaires (prébiotiques, probiotiques, oméga 3) – Intervention environnementale (acariens) – Intervention mixte (régime et environnement) – Intervention pharmacologique • En résumé : résultats partiels et à court terme, rien de définitif, important de ne pas nuire 35

Allaitement Maternel Rates of gastrointestinal and respiratory tract infections in 478 Scottish infants in the first 13 weeks of life Infections Fully breast- Partial breastfed infants (bottle-fed vs. fully breast-fed) Gastrointestina l 2. 9% 5. 1% 15. 7% p < 0. 001 Respiratory 25. 6% 24. 2% 37. 0% p < 0. 05 Howie et al 1999 36 Bottle-fed infants Significance

Prevalence (%) Allaitement Maternel Saarinen et al. Lancet 1995 37

Laits hydrolysés • Deux types d’hydrolyse : – Partielle = « HA » (p. HF) – Poussée (e. HF) • Indiqués dans la prévention primaire chez l’enfant ayant au moins 1 antécédent familial (1 er degré) d’atopie • Hydrolyse poussée en traitement curatif • Souvent autres modifications ajoutées (sucre, type de protéine, …) 38

Laits hydrolysés Poids moléculaire 39 p. HF (%) e. HF (%) > 20 k. D < 1 < 0. 1 20 -10 k. D < 1 0. 1 10 -5 k. D 1. 5 -4 0. 8 -0. 9 5 -2 k. D 9 -20 8 -14 2 -1 k. D 19 -20 14 -23 <1 k. D 53 -68 67 -70

Autres laits adaptés • Laits de soja : – Allergie croisée 25% < 6 mois puis 10% – Pas en prévention – Traitement chez les plus grands enfants selon tolérance • Solutions d’acides aminés – Remboursées sous conditions strictes – Acceptation difficile – Traitement des allergies rebelles ou symptômes digestifs sévères 40

Diversification alimentaire • • • 41 Après 5 mois Progressive, un aliment à la fois Gluten certainement après 6 mois (1 an? ) Eviter fruits exotiques, huiles de noix-noisette-sésame Si facteur de risque : retarder œuf et poisson > 1 an A adapter selon la clinique

Prévention Secondaire • • 42 Eviction de l’allergène Eviction du tabac Cetirizine Désensibilisation pourrait être non seulement curatif mais également prévenir l’apparition d’autres sensibilisations

Traitement curatif 43

Grandes lignes • Souvent complexe, instauré par le spécialiste – Eviction de l’allergène – Traitement symptomatique – Corticoïdes : connaître les bonnes indications, à limiter au maximum – Désensibilisation en augmentation • A réévaluer régulièrement • Attention à la compliance • Le plus rapidement possible, rendre l’enfant autonome 44

Choc anaphylactique • Expression extrème de l’hypersensibilité immédiate – Choc anaphylactique – Angio-œdème laryngé – Asthme aigu grave • Facteurs de risque : – – – 45 Enfant > 6 ans Antécédents de réaction immédiate Présence d’un asthme Nature de l’allergène Ig. E spécifique > 100 k. UI/l

Choc anaphylactique • Allergènes alimentaires par fréquence : – Arachide, fruits secs à coque – Lait (! Chèvre, brebis) • Symptômes respiratoires et collapsus • Urgence médicale • Traitement = Adrénaline – Préventif : trousse d’urgence – Curatif : 0. 01 ml/kg de la solution à 1/10. 000, maximum 0. 5 ml par voie sous cutanée, pouvant être répété après 20 min 46