LAJANJE BOLEINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO Iztok

LAJŠANJE BOLEČINE Z EPIDURALNO IN PARAVERTEBRALNO ANALGEZIJO Iztok Potočnik Klinični oddelek za anesteziologijo in intezivno terapijo operativnih strok Univerzitetni Klinični Center Ljubljana Slovenija

EPIDURALNA ANALGEZIJA

Torakalna epiduralna anestezija

EPIDURALNA ANALG. • Torakalna (TEA) • Lumbalna (LEA) TEA>LEA Holte K, Kehlet H. Effect of postoperative epidural analgesia on surgical outcome. Minerva Anestesiol 2002; 68(4): 157 -61

Kardiovaskularni učinki LEA • • • Širijo arterije v spodnjem delu telesa Zožujejo venčne arterije oskrbo miokarda s kisikom Breivik H. Glasgow, ESA 2003: 73 -9

Kardiovaskularni učinki TEA • • Širijo zožene venčne arterije oskrbo miokarda s kisikom porabo kisika v miokardu pogostnost ishemije (infarkt) Olausson K. et al. Circulation 1997; 96: 2178 -82. Breivik H. Glasgow, ESA 2003: 73 -9

Prednosti TEA-e • Učinkovito zdravljenje bolečine • Boljša oksigenacija med operacijo • Manj globoke venske tromboze • Manj srčnih infarktov

Vpliv na strjevanje krvi Epiduralna anestezija in analgezija: • pogostnost tromboz • 9 x pogostnost zapore žilnih vsadkov Tuman KJ et al. Anesth Analg 73: 696 -704.

Vpliv na pljučno funkcijo TEA: • poperativne pljučne zaplete • je varna pri KOPB Gruber EM et al. Anaesth Analg 2001; 92: 1015 -9.

Drugi pozitivni učinki epiduralne analgezije • • • pooperativni ileus hormonski in presnovni stresni odgovor ohranja imunske funkcije Stenseth R. Acta Anaesthesiol Scand 38: 834 -9. Jayr C et al. Anesthesiology 1993; 78: 666 -76.

Zapleti epiduralne analgezije • Punkcija dure • Poškodbe živcev • Hipotenzija • Epiduralni absces • Mielitis • Epiduralni hematom • Horlocker TT. . Ortopedics 2003 • Giebler RM, Scherer RU, Peters J. . Anesthesiology 1997 • Mahon SV, Berry PD, Jackson M, Russel GN, Pennefather SH. . Anaesthesia 1999

Epiduralni hematom – najusodnejši zaplet • • Pogostnost 1: 200 000 Antikoagulantno zdravljenje Koagulopatije Bolečine v hrbtu motorične in senzorične blokade Nove pareze Laminektomija-- 8 h

Dejavniki tveganja za epidur. hematom • • Spinalne anatomske anomalije Starost >70 let Ženski spol Antikoagulantno zdravljenje Koagulopatije Tehnične težave pri izvajanju bloka Ponavljajoči vbodi Travmatski vbodi

POZOR pri • Antiagregacijskih zdravilih (NSAID, Aspirin) • Antikoagulantih (Marivarin) • Antifibrinolitikih • Heparinu • Nizkomolekularnih heparinih (NMH) • Ledvični odpovedi

Sprejemljive laboratorijske vrednosti (epiduralni blok) • PČ • a. PTČ • Trombociti • Čas krvavitve • 50%(INR<1, 5) • zgornja meja normale • 80, 000/ml • <8 min Lema MJ. ESRA Malta 2003: 165 -8.

Nizkomolekularni heparin (NMH) • NMH----10 -12 h----Blokada (odstranitev kat. ) • Blokada (odstranitev kat. )---6 -8 h---NMH • Veliki odmerki NMH----24 h---Blokada

Kontraindikacije Absolutne: • Odklonitev bolnika • Aktivne okužbe • Antikoagulantno zdravljenje • Koagulopatije Relativne: • Nevrološke bolezni • Dihalna stiska • Srčne bolezni (zaklopke): aortna stenoza • ICP • Anesteziran bolnik

PARAVERTEBRALNA ANALGEZIJA

PARAVERTEBRALNI PROSTOR • potencijalni prostor • zadaj: kostotransverzalnim ligamentom, • s strani: zadnja medrebrna membrana • medialno: vretenca, medvretenčne ploščice in • • • foramni spredaj: parietalna plevra spodaj: krilo krinžnične kosti zgoraj: okcipitalna kost Richardson J, Lonnqvist PA. Thoracic paravertebral block. British Journal of Anaesthesia 1998; 81: 230 -38.

Indikacije PVB v. Torakalna kirurgija v. Srčne operacije v. Operacije dojke v. Holecistektomija v. Ledvična, uretralna kirurgija v. Hernioplastika v. Apendektomija v. VATS v. Operacija vdrtih prsi v. Akutna herpetična bolečina v. Kronična bolečina: nevralgija v. Zlomi reber

Kontraindikacije ABSOLUTNE: v. Okužba na mestu blokade v. Ognojek na mestu blokade v. Alergija za lokalne anestetike v. Tumor na mestu blokade RELATIVNE: v. Motnje v strjevanju krvi v. Kifoskolioza v. Poprejšnja torakotomija

Pogostnost neuspeha • 6. 8 -10% (Christopher Kochan) • Primerljivo z ostalimi regionalnimi tehnikami

Komplikacije PVA v. Longnqvist et al – Anaesthesia – 1995 – Punkcija žile 3. 8% – Hipotenzija 4. 6% – Plevralna punkcija 1. 1% – Pnevmotoraks 0. 5% Manj usodni kot pri epidur.

TPA: TEA Analgetska učinkovitost TPA enaka TEA • • Richardson J, Sabanathan S, et all. Br J Anaesth 1999 Perttunen K, Nilson E, et all. Br J Anaesth 1995 Vogt A, Stieger DS, et all. BJA 2005 Casati A, Alessandrini P, et all. Eur J Anaesthesiol 2006

TEA: TPA Paravertebral blok v. Manjša bolečina v. V mirovanju v. Ob kašljanju v. Nižje vrednosti kortizola, krvnega sladkorja v. Manjša incidenca komplikacij vslabost (10/2), bruhanje (7/2), hipotenzija (7/0), retenca urina (11/5), pljučne okužbe (8/1), potorakotomijska nevralgija (10/3) v. Boljša pljučna funkcija po operaciji Richardson, Sabanathan, et al – Br. J Anaesth – 1999; 83(3) 387 -92

PARAVERTEBRALNA analgez. Izpodriva epiduralno analg. za pljučne op, ker je enako učinkovita, ima pa manj in blažje zaplete.

UČINKOVINE ZA EPIDUR. /PARAVERT. ANALGEZIJO • Lokalni anestetik (Levobupivacaine, Bupivacaine, Ropivacain) • Analgetik (morfin, ketamin, …) • Dodatki (klonidin, prostigmin, …) • Paravert. damo bolj koncentrirani anestetik in večje volumne. V zadnjem času se vse bolj priporoča sam lokalni anestetik brez dodatkov.

Epidur. /Paravert. analgezija s črpalko, ki jo bolnik uravnava sam (Patient controlled epidural/paravert analgesia, PCE(PV)A)

PCEA, PCPVA

ZAKLJUČEK • Epiduralna analgezija odlična tehnika, vendar povezana z zapleti, ki so redki, a hudi. • Paravertebralna analgezija glede učinka primerljiva z epiduralno, vendar povezana z manj usodnimi zapleti.

VPRAŠANJA?

HVALA za pozornost