Laboratrio de Histocompatibilidade Instituto de de Imunogentica Igen
Laboratório de Histocompatibilidade Instituto de de Imunogenética – Igen Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa -AFIP PRA e Prova Cruzada Maria Gerbase de Lima
Anticorpos anti-HLA em candidatos a transplante renal Rotina pré-transplante Screening- Luminex (Labscreen® Mixed, One Lambda) Determinação da especificidade dos Ac: Luminex-SAB (Labscreen® Single Antigen, One Lambda) PRA Calculado: painel de fenótipos HLA de doadores de rim (N=1. 200) Crossmatch CDC contra linfócitos T (CDC-AGH) e B Valorizamos o MFI de DSAs em casos de XM CDC negativo Crossmatch por citometria de fluxo: em uso para Tx com doador vivo em caso de XM CDC Neg/DSA Pos em implementação para TX com doador falecido
PRA: Metodologias ao Longo do Tempo CDC: 1981 - julho 2001 ELISA: julho 2001 2009 LUMINEX: março 2006 Abandonamos o Luminex- PRA Definidos parâmetros de aceitação para a análise do soro nos testes Luminex MIXED PRA SAB MIXED SAB Ano Luminex 2006 8% 2007 22% 2008 93% 2009 97% 2010 98% 2011 96% MIXED SAB MFI NC* ≤ 130 ≤ 300 MFI PC* ≥ 5. 000 ≥ 6. 500 * Valores definidos para cada lote de conjugado
Luminex- Single Antigen Beads Cutoff para definir Ac clinicamente relevantes • Ac clinicamente relevantes: Ac que conferem risco de rejeição mediada por anticorpos ou risco de menor sobrevida do enxerto em curto ou longo prazo: • não há consenso de valor do cutoff na literatura • o cutoff tem de ser decidido por cada laboratório/equipe de transplante Julho 2009: passamos a considerar o cutoff de 1. 500 MFI A presença de Ac clinicamente relevantes em pacientes com crossmatch contra o doador negativo por CDC pode ser interpretada como: Risco mínimo » Sem modificação de conduta Risco » Planejamento de monitoração do receptor no pós-transplante Risco » Modificação do esquema imunossupressor Risco » Contra-indicação ao transplante Tx doador falecido Hosp Rim e Hipertensão/UNIFESP
Distribuição dos valores de DSAs MFI ≥ 1, 500 DSA anti-HLA-DR mais alto N = 40 receptores N % >1. 500 - 3. 000 8 5, 8 % 4 10, 0 % > 3. 000 - 5. 000 9 6, 6% 0 0% > 5. 000 - 10. 000 25 18, 2% 10 25, 0% > 10. 000 95 69, 3% 26 65, 0% 94, 1% Faixa de MFI 90, 0% DSA anti-HLA-A ou -B mais alto N = 137 receptores
Avaliação do uso do Luminex para determinação de Ac no pré-Tx sobre a sobrevida do enxerto CDC: 1981 - julho 2001 Pré-Luminex ELISA: julho 2001 TX 2002 – 2005: N=436 LUMINEX: março 2006 Luminex – fase inicial MIXED PRA SAB MIXED SAB Ano Luminex 2006 8% 2007 22% 2008 93% 2009 97% Luminex: DSA > 1. 500 MFI 2010 98% TX 08/2009 – 2010: N=814 2011 96% A partir de 2007. . A interpretação do XM por CDC começou a “sofrer influência” dos resultados PRA-Luminex. TX 2007 – 2008: N=461
Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo Sistema Estadual de Transplantes Sub-regional UNIFESP/AFIP Sobrevida do Enxerto de Rim (perda +óbito) P< 0. 05 Pré-Luminex – fase inicial P< 0. 001 TX 2002 – 2005 TX 2007 – 2008 PRA 0 – 5%: 378 PRA 6 – 100%: 58 PRA 0 – 5%: 390 PRA 6 – 100%: 71 anos NS Luminex: contra-indicação de Tx quando DSA HLA classe I ou II ≥ 1. 500 MFI TX agosto 2009 - 2010 PRA 0 – 5%: 640 PRA 6 – 100%: 174 meses
Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo Sistema Estadual de Transplantes Sobrevida do Transplante de Rim – Sub-regional UNIFESP/AFIP PRA Sobrevida do transplante (perda +óbito) em 12 meses 01/01/2002 a 31/12/2005 Pré-Luminex 01/01/2007 a 31/12/2008 Luminex Inicial 01/08/2009 a 31/12/2010 Luminex 0 -5% N=378 90, 4% N=390 93, 0% N=640 90, 3% 6 -100% N=58 82, 8% N=71 91, 4% N=174 90, 7% % 6 -100% 13, 3% % 80 -100% 1, 4% 15, 4% 21, 4% 1, 5% 4, 0% O aumento da sobrevida do enxerto em receptores sensibilizados é mesmo devido à contra-indicação de Tx com DSA > 1500 MFI ou é devido a outros fatores?
Alexandre de Holanda Cavalcanti Pinto, Proj. Mestrado Influência da presença de anticorpos anti-HLA do doador (DSA), definidos por Luminex-SAB no soro pré-transplante, sobre a sobrevida do enxerto em transplantes realizados com crossmatch CDC negativo. Estudo retrospectivo em 298 transplantes de rim, com doador vivo ou falecido, realizados entre 2001 e 2006, todos com XM T e B CDC negativos e sem nenhuma informação sobre presença de anticorpos detectados por Luminex à época do transplante Incluídos receptores com PRA ELISA 0% e com PRA ELISA ≥ 50% O soro pré-Tx dos 298 receptores foi analisado com Luminex: Mixed e, se positivo, Luminex SAB Mismatches HLA-A, B e DR entre doador e receptor foram determinados a partir de tipificações HLA realizadas anteriormente.
Alexandre de Holanda Cavalcanti Pinto, Proj. Mestrado Influência da presença de anticorpos anti-HLA do doador (DSA), definidos por Luminex-SAB no soro pré-transplante, sobre a sobrevida do enxerto em transplantes realizados com crossmatch CDC negativo. N PRA ELISA 0%, PRA Luminex Mixed 0% NS 165 PRA ELISA >50% sem DSA 44 PRA ELISA >50%, DSA HLA I e II 300 a 1. 500 MFI 19 PRA ELISA >50%, DSA HLA I >1. 500 MFI 29 PRA ELISA >50%, DSA HLA I e II >1. 500 MFI 33 PRA ELISA >50%, DSA HLA II >1. 500 MFI SOBREVIDA DO ENXERTO* NS NS p < 0, 001 NS 8 Excluídos da análise de sobrevida do enxerto Pacientes da lista de espera com PRA > 0% devido exclusivamente a Ac HLA II : < 4%; Tx com 1 ou 2 MM DR: < 25% *Kaplan Meier, Log-rank
Alexandre de Holanda Cavalcanti Pinto, Proj. Mestrado Influência da presença de anticorpos anti-HLA do doador (DSA), definidos por Luminex-SAB no soro pré-transplante, sobre a sobrevida do enxerto em transplantes realizados com crossmatch CDC negativo. Sobrevida do Enxerto PRA 0% + PRA 50% NDSA + PRA 50% DSA < 1500 N=228 DSA CI ou CI e CII >1500, N= 62 Grupos Kaplan Meier Log-rank: p < 0, 001 Meses pós-Tx Sobrevida (%) 12 m 96 m DSA <1500 + NDSA + PRA 0% 92, 1% 76, 3% DSA CI ou CI e CI >1500 MFI 75, 8% 51, 6%
Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo Sistema Estadual de Transplantes Sobrevida do Transplante de Rim – Sub-regional UNIFESP/AFIP Sobrevida do transplante (perda +óbito) em 12 meses PRA 01/01/2002 a 31/12/2005 Pré-Luminex 01/01/2007 a 31/12/2008 Luminex Inicial 01/08/2009 a 31/12/2010 Luminex 0 -5% N=378 90, 4% N=390 93, 0% N=640 90, 3% 6 -100% N=58 82, 8% N=71 91, 4% N=174 90, 7% % 6 -100% 13, 3% % 80 -100% 78, 6% 1, 4% PRA >50% COM DSA I ou I+II > 1. 500 SIM 15, 4% 21, 4% 1, 5% 4, 0% 93, 7% PRA >50% sem DSA ou DSA ≤ 1. 500 O aumento da sobrevida do enxerto em receptores sensibilizados é mesmo devido à contra-indicação de Tx com DSA > 1500 MFI ou é devido a outros fatores?
Alexandre de Holanda Cavalcanti Pinto, Proj. Mestrado Influência da presença de anticorpos anti-HLA do doador (DSA), definidos por Luminex-SAB no soro pré-transplante, sobre a sobrevida do enxerto em transplantes realizados com crossmatch CDC negativo. A presença de DSA anti-HLA classe I com MFI > 1. 500 no pré-TX associa-se com menor função renal pós-TX Clearance de creatinina estimado ao final do primeiro mês Média ± DP P* DSA >1500 MFI (N=62) 43, 04 ± 19, 89 <0, 001 DSA 300 -1500 MFI + NDSA + PRA 0% (N=228) 56, 04 ± 20, 35 Clearance de creatinina estimado ao final do primeiro ano Média ± DP P* DSA >1500 MFI (N=62) 56, 57 ± 17, 23 p= 0, 008 DSA 300 -1500 MFI + NDSA + PRA %0 (N=228) 64, 99 ± 21, 21 *Teste Student
Transplantes de rim com doador falecido Atualmente realizamos o crossmatch por CDC-AGH (XMT) ou CDC (XM-B) e, mesmo quando o crossmatch é negativo, a equipe de Tx não transplanta se houver DSA com MFI > 1. 500 (em > 90% dos casos o MFI é > 3. 000). Em futuro próximo, planejamos implementar na rotina crossmatch por citometria de fluxo, em casos de CDCAGH (T) ou CDC (B) negativos e DSA com MFI > 1500. XM-CF positivo: contra-indicação ao transplante XM-CF negativo: o transplante não seria contra-indicado mas seria sinalizado um risco imunológico.
PRA Calculado: painel de fenótipos HLA de doadores de rim (N=1. 200) Painel: HLA-A, B, DR PRA classe I: HLA-A, B Reportado para a Central de Tx SP PRA classe II: HLA-DR PRA (classe I + II): HLA-A, B, DR Refletiria a transplantabilidade, mas. . como a maioria dos Tx são realizados c/ 0 MM DR, na verdade não reflete a transplantabilidade Distribuição da sensibilização HLA nas 4 sub-regionais de SP PRA % UNIFESP/ AFIP HCFMUSP UNICAMP HCFMRP N= 4169 N=2852 N=396 N=901 <10 % 71, 4 % 71, 6 % 60, 6 % 69, 1 % 10 -49 % 9, 9 % 10, 4 % 14, 9 % 12, 2 % 50 -79 % 6, 8 % 7, 5 % 9, 8 % 6, 7 % 80 -100 % 11, 9 % 10, 4 % 14, 6 % 12, 0 %
Crossmatch Virtual Valor Preditivo Positivo DSA-A ou B ≥ 10. 000 MFI para XM T CDC-AGH 83, 3% DSA com MFI ≥ 10. 000 não garante crossmatch CDC positivo Resultado do Luminex-SAB + MM HLA entre Doador e Receptor s Po l a u t r M-Vi X XM-V irtua l Neg Crossmatch Real Positivo Crossmatch Real Negativo DSA com MFI ≤ 1. 500 não garante crossmatch CDC negativo Valor Preditivo Negativo DSA-A ou B ≤ 1. 500 MFI para XM T CDC-AGH 93, 7%
Análise, através da curva ROC, do cutoff de MFI de DSA em relação ao resultado do crossmatch por CDC MFI mais alto de DSA HLA-A ou B para predição de XM T CDC-AGH AUC: 0, 92 (95%IC: 0, 87 -0, 98), p<0, 0001 MFI > 6. 236: 90, 2% sensibilidade e 85, 3% especificidade MFI mais alto de DSA HLA-A, B ou DR para predição de XM B CDC AUC: 0, 85 (95%IC: 0, 76 -0, 94), p<0, 0001 MFI > 10. 519: 92, 3% sensibilidade e 70, 4% especificidade.
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