Laboratoriumwaarden relevant voor behandeling en medicatiebewaking www medifarm

Laboratoriumwaarden, relevant voor behandeling en medicatiebewaking www. medifarm. nl > Medifarmcursussen > Laboratoriumwaarden > powerpointpresentatie > openen 1

Geneesmiddelenwet 2012 – artikel 6. 10 1. Indien de arts besluit bij een patiënt nader onderzoek te laten uitvoeren naar de volgende bloedwaarden of terreinen, maakt hij daarvan aantekening op het recept: creatinine, natrium, kalium, PT-INR, farmacogenetische parameters of spiegels van geneesmiddelen met kleine therapeutische breedte. 2. Degene die laboratoriumgegevens van een patiënt betreffende de bloedwaarden of terreinen, bedoeld in het eerste lid, onder zich heeft, verstrekt deze desgevraagd aan de apotheker die het recept uitvoert. 3. Dit is verplicht sedert 1 augustus 2013. https: //zoek. officielebekendmakingen. nl/stcrt-2011 -22913. html - staatscourant 2

Over de nierfunctie • Nierstichting: - 1 op de 10 Nederlanders heeft 'verborgen nierschade’; - bij 1 op de 20 mensen is de nierfunctie een beetje verminderd; - ongeveer 60. 000 Nederlanders hebben ernstig verminderde nierfunctie. • Ziekenhuisopnames als gevolg van niet aanpassen medicijngebruik bij verminderde nierfunctie: - 10% van alle ziekenhuisopnames; - 30% van alle ziekenhuisopnames van ouderen. 3

NHG-Standaard Chronische nierschade (2018) • Chronische nierschade bij ± 12% van de bevolking en gaat gepaard met een verhoogd risico op overlijden, hart- en vaatziekten, acute nierschade en eindstadium nierfalen. • Circa 9% heeft chronische nierschade met een mild, 2% met een matig en < 1% met een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten en eindstadium nierfalen. • Chronische nierschade: de helft heeft een verminderde nierfunctie, de helft heeft verhoogde albuminurie. • Belangrijkste veroorzakers: hypertensie, diabetes mellitus type 2 en atherosclerotisch vaatlijden. 4

Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) - I • Nierfunctie = GFR wordt geschat met de CKD-EPI-formule (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), voorheen met MDRD. • Deze formule schat de nierfunctie voor volwassenen met een gemiddelde spiermassa voor hun lengte, gewicht, geslacht en leeftijd, bij min of meer stabiele nierfunctie. • Op veertigjarige leeftijd is de e. GFR gemiddeld circa 80 ml/min/1, 73 m 2. • De CKD-EPI is bij GFR > 90 ml/min/1, 73 m 2 minder betrouwbaar en wordt vermeld als > 90 ml/min/1, 73 m 2. www. nhg. org/standaarden/samenvatting/chronische-nierschade 5

Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) - II • Bij grote afwijkingen van de spiermassa en het lichaamsoppervlak kan er sprake zijn van een over- dan wel onderschatting van de nierfunctie. • Bij te weinig spiermassa wordt de GFR overschat, bijvoorbeeld als gevolg van spieratrofie (bedlegerigheid, rolstoelgebruik, spierziekten, anorexie) of amputatie. • Bij spierhypertrofie wordt de GFR onderschat, zoals bij bodybuilders, zware spierarbeid, soms negroïde ras. • Nierfunctie kan ook onderschat worden door een ‘vals’ verhoogd serumcreatininegehalte bij gebruik van cimetidine, trimethoprim en cotrimoxazol. 6

Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) - III • Vanaf de leeftijd van 40 jaar neemt de nierfunctie geleidelijk af met ongeveer 0, 4 ml/min/1, 73 m 2. • Bij veel gezonde mannen en vrouwen boven 70 jaar wordt een e. GFR < 60 ml/ min/1, 73 m 2 gevonden. • Bepaling van de e. GFR kent variaties; pas bij een afname > 15% t. o. v. de voorafgaande waarde is dit toe te schrijven aan een achteruitgang van de nierfunctie. 7

Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) - IV • NHG-Standaardadvies: bij alle patiënten met e. GFR < 60 ml/min/1, 73 m 2 de medicatiebewaking in het HIS activeren, de actuele e. GFR doorgeven aan de apotheker (al 4, 5 jaar verplicht!)* en de dosering van bekende en nieuwe medicatie indien nodig aanpassen. • KNMP: tabellen dosisaanpassing bij < 50 ml/min/1, 73 m 2. *PW 2018; 153(16): 12 -3. 8

Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) - V • Chronische nierschade: een verlaagde e. GFR en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen gedurende ten minste drie maanden. • Verlaagde GFR kan veroorzaakt worden door een nierziekte (primair of secundair aan een systemische aandoening), vasculaire veranderingen samenhangend met diabetes mellitus, hypertensie of veroudering. 9

Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) - VI • Progressie van nierfunctieverlies: - een bevestigde daling van de e. GFR van 25% t. o. v. de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, samen met een verslechtering in stadium van nierschade (zie dia 16) OF - daling van de e. GFR van ten minste 5 ml/min/1, 73 m 2/jr, vastgesteld met ten minste drie metingen in één jaar. • Vanaf e. GFR < 30 ml/min/1, 73 m 2 kunnen anemie, metabole acidose, jeuk en jicht ontstaan. • Eindstadium nierfalen e. GFR < 15 ml/min/1, 73 m 2. • Gestoorde e. GFR: jaarlijks twee- tot driemaal bepalen. 10

Albuminurie • Albuminurie: verlies van albumine in de urine, bepaald met de albumine-creatinineratio (ACR); ACR is de berekening van de albumineconcentratie naar de creatinine-uitscheiding in de urine: - normaal: < 3 mg/mmol - matig verhoogd: 3 -30 mg/mmol - ernstig verhoogd: > 30 mg/mmol NHG-Standaard PW 2018; 153(16): 12 -3. 11

Glomerulus bij diabetische nefropathie Eiwitverlies in de urine treedt op wanneer de wand van glomerulaire bloedvaten is beschadigd. PW 2016; 151(6): 18 -20. 12

Nierfunctie en geneesmiddelenklaring • Klaring van farmaca is verminderd als > 40% door de nier wordt geklaard. • Doseringsadviezen bij verminderde nierfunctie: via de GStandaard, Pharmabase, Informatorium, App Nier. Dosering. • Veelgebruikte middelen met voornamelijk een renale klaring zijn: ACE-remmers, diuretica, digoxine, allopurinol, lithium, H 2 -receptorantagonisten, NSAID’s, rosuvastatine, amoxicilline/clavulaanzuur. • Dosisaanpassing voor: sotalol, valaciclovir, metformine. • Voorkom het gebruik van NSAID’s! 13

Meest door 70 -plusser gebruikte middelen met dosisaanpassingen bij verminderde nierfunctie PW 2017; 152(40/41): 11. 14

Nierfunctie en lithium Nierschade na langdurig lithiumgebruik - nefrogene diabetes insipidus (polydipsie, nycturie, polyurie) 20%, kan enkele weken na de start optreden; - chronische nierinsufficiëntie: 10 -20% na 5 -9 jaar gebruik, kan oplopen tot 50% na > 25 jaar gebruik; - terminale nierinsufficiëntie: 0, 5 -1, 5% na 10 -20 jaar. • Cave interactie met diuretica, antihypertensiva, NSAID’s. • Cave veel vochtverlies en onvoldoende vochtopname. • Bij voorkeur 1 dd vesp. innemen. • Na dosisaanpassing spiegel meten na 5 -7 dagen. • Afbouw in 4 -8 weken, liever 3 -6 maanden. NTv. G 2018; 162(25): D 2683. 15

Stadiëring van chronische nierschade op basis van e. GFR en albumine-creatinineratio Chronische nierschade en daaraan gekoppelde risicoschatting op 16 cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit (NHG).

Voorkomen van hypertensie, diabetes mellitus en hart- en vaatziekten bij chronische nierschade Hypertensie (door Diabetes mellitus Manifeste hartpatiënt (door patiënt en vaatziekten gerapporteerd) Geen chronische nierschade 23, 3% 4, 9% 5, 8% e. GFR ≥ 90 ml/min/1, 73 m 2, 35, 8% 19, 8% 7, 7% e. GFR 60 -89 ml/min/1, 73 m 2 48, 1% 22, 2% 18, 4% e. GFR 30 -59 ml/min/1, 73 m 2 58, 8% 17, 8% 31, 4% e. GFR < 30 ml/min/1, 73 m 2 84, 1% 36, 0% 62, 8% 17 ernstig verhoogde albuminurie

Nierschade en uitdroging • Uitdroging dreigt bij een hittegolf (> 5 dagen blootstelling aan omgevingstemperatuur van ≥ 27 0 C) koorts (> 2 dagen > 38 0 C), diarree (> 3 x waterdun op een dag) en overgeven (> 3 x per dag). • Risicogroepen: ouderen, verminderde nierfunctie, hartfalen; 49% koopt zelf ontstekingsremmers en 15% gebruikt deze dagelijks tot een paar keer per week! • Mogelijke maatregelen: extra vocht of tijdelijk niet innemen van m. n. diuretica, RAS remmers (ACE, A 2 -blokkers). • Patiënten moeten vooral NSAID’s laten staan bij (dreigende) uitdroging. 18 www. nierstichting. nl/media/filer_public/19/ NHG-Standaard Chronische nierschade

Medicatiebewaking bij ouderen - NHG Bepaal de nierfunctie bij patiënten ouder dan 70 jaar, bij wie de nierfunctie onbekend is of langer dan een jaar geleden bepaald is, én: • medicatie wordt voorgeschreven die bij een verminderde nierfunctie gecontra-indiceerd is of aanpassing behoeft OF • medicatie wordt voorgeschreven waarvan bekend is dat die achteruitgang van de nierfunctie kan veroorzaken. NHG-Standaard PW 2018; 153(16): 12 -3. 19

Point-of-care creatininebepaling • NHG: vanwege de beperkte diagnostische accuratesse wordt point-of-care (poc) creatininebepaling, met als doel afwijkende nierfuncties op te sporen waarbij de medicatie moet worden aangepast, niet aanbevolen. • Indien de poc-test bij uitzondering toch gedaan is, dient zo snel mogelijk verificatie in het laboratorium te volgen. • PW: nierfunctietest biedt apotheek vangnet, met poc-test. * • Nierfunctiebepaling in de apotheek heeft geen toegevoegde waarde. ** *PW 2017; 152(40/41): 26 -9. **H&W 2018; 61(1): 9. 20

De Landelijke Set MFB's van 2018 in verband met labwaarden • • Nierfunctie: nitrofurantoïne Nierfunctie: norfloxacine Nierfunctie: cotrimoxazol Nierfunctie: trimethoprim Nierfunctie: claritromycine Metformine bij diabetes mellitus type 2 Sulfonylureumderivaten bij diabetes mellitus type 2 Nierfunctie: ciprofloxacine 21

Cystatine C-bepaling (NHG) • Bij e. GFR tussen 45 en 60 ml/min/1, 73 m 2 en geen andere tekenen van chronische nierschade, diabetes mellitus of hypertensie kan schatting van de nierfunctie op basis van cystatine C overwogen worden. • Reden: er is geen verhoogd risico op overlijden, hart- en vaatziekten en eindstadium nierfalen bij mensen met een normale e. GFR, geschat op basis van cystatine C i. p. v. op basis van het serumcreatininegehalte. • Dit is het geval bij een derde van de mensen met een e. GFR 45 -60 ml/min/1, 73 m 2, geschat op basis van het serumcreatininegehalte. 22

Kalium Normaalwaarde: 3, 5 – 5 mmol/l • Hypokaliëmie: < 3, 5 mmol/l • Oorzaken: diureticagebruik, laxantiamisbruik • Hyperkaliëmie (> 6 mmol/l): kaliumsparende diuretica • Gevolg hypo- en hyperkaliëmie: hartritmestoornissen • Mogelijke klachten door hypokaliëmie: minder kracht, zich zwak voelen, misselijkheid, braken, diarree 23

Natrium Normaal: 135 -145 mmol/l; hyponatriëmie: < 135 mmol/l Mogelijke klachten door hyponatriëmie: • vaak symptoomloos! • verminderde eetlust, vermoeidheid, misselijkheid, malaise • later: gewichtstoename, pollakisurie, hoofdpijn • nog later: tremoren, verminderde reflexen, diarree; coma Oorzaak: thiazidediuretica, 4 -17% van de gebruikers Berucht: thiazide + NSAID/SSRI/venlafaxine in eerste weken bij 65+. H&W 2006; 53(6): 337 -9. 24

Leverfunctie - ALAT, ASAT en gamma. GT Normaalwaarde ALAT (alanine-aminotransferase) = ASAT (aspartaat-aminotransferase) = gamma. GT = < 45 U/l; gamma. GT vrouw < 35 U/l • ALAT en ASAT verhoogd bij acute en chronische hepatitis, en bij intoxicaties (alcohol, geneesmiddelen) • Vrijwel altijd geldt: ALAT > ASAT; controles met ALAT • Bij celnecrose = levercirrose: ASAT > ALAT • gamma. GT goede parameter voor alcoholgebruik van enige omvang 25

Medicatiebewaking en leverfunctiestoornissen • Levercirroseproject van Stichting Health Base: pas bij levercirrose treden er klinisch relevante veranderingen op in de farmacokinetiek en -dynamiek van geneesmiddelen. • Farmacokinetiek en –dynamiek zijn pas verstoord als de leverfunctie onomkeerbaar is aangetast. • Er komt per geneesmiddel een advies over veiligheid en dosering op www. geneesmiddelenbijlevercirrose. nl • Contra-indicatie (CI) 32 leverfunctiestoornis en CI 112 gecompenseerde levercirrose vervielen in april 2018. De nieuwe CI 111 levercirrose komt hiervoor in de plaats. PW 2016; 151(45): 26 -7. PW 2016; 151(47): 8. Aanvulling 26

Tabel. Ernst aantasting leverfunctie. Score hangt af van vijf parameters Child-Turcotte-Pugh-criteria Item 1 punt 2 punten 3 punten bilirubine (µmol/l) < 35 35 -51 > 51 albumine (g/l) > 35 28 -35 < 28 protrombinetijd (INR) < 1, 7 -2, 3 >2, 3 ascites niet aanwezig mild ernstig encefalopathie niet aanwezig graad I/II graad III/IV klasse A: 5 -6 punten: milde levercirrose klasse B: 7 -9 punten: matige levercirrose PW 2016; 151(45): 26 -7. 27 klasse C: 10 -15 punten: ernstige levercirrose

Veiligheid paracetamol – Health Base Child-Pugh A + B + C Veiligheid Veilig Dosering Aanpassing van de dosering is niet nodig Toelichting De halfwaardetijd van paracetamol is verlengd bij cirrose, maar dit leidde bij meerdaagse toediening niet tot accumulatie. Ook heeft dit geen invloed op de hepatotoxiciteit van paracetamol. Aanpassing van de dosering op basis van de cirrose is dus niet nodig. 28

Anemie – bloedarmoede - I Normaalwaarden: vrouw 7, 5 – 10 mmol/l (zwangere ≥ 6, 8) man 8, 5 – 11 mmol/l • Bepalingen: Hb, MCV (mean corpuscular volume), ferritine voor ijzergebreksanemie; vitamine B 12, foliumzuur • anemie is een symptoom van een onderliggende ziekte of van een andere oorzaak • meestal bestaan er weinig tot geen klachten! • mogelijke klachten: hartkloppingen, angina pectoris, moeheid, bleekheid; duizeligheid www. nhg. org/standaarden/samenvatting/anemie 29

Anemie – bloedarmoede - II • MCV normaalwaarde 82 -98 fl (femtoliter 10 -15) - acuut bloedverlies - verminderde of gestoorde aanmaak - verhoogde afbraak • Belangrijkste oorzaken van ijzergebreksanemie: - vrouw: menorragie, hypermenorroe - man: bloedverlies uit maagdarmkanaal; ulcus, carcinoom - gevolg van een chronische ziekte, maligniteit e. d. - allochtonen: cave hemoglobinopathie (niet reageren op ijzer) 30

Therapie van ijzergebreksanemie - NHG • ferrofumaraat 100 -200 mg 1 -3 dd evt. suspensie van 20 mg/ml, 5 -10 ml 1 -3 dd • ijzerpreparaten bij voorkeur op lege maag innemen • suspensie of drank met een rietje tot achter de tanden in laten nemen ter voorkoming van tandverkleuring • bijwerkingen na de maaltijd in laten nemen of met een lagere frequentie of in een lagere dosis • retardpreparaten worden niet aanbevolen • Hb stijgt 0, 5 mmol/l per week • na normaliseren nog 8 -12 weken ijzer in halve dosering 31

Therapie andere anemieën • vitamine B 12 -deficiëntie cyanocobalamine 1000 mcg 1 dd • ook bij bekende opnameproblemen, zoals bij een inflammatoire darmziekte of darmresectie • dit beleid geldt ook bij gebruik van metformine of PPI’s • slikproblemen etc: 10 intramusculaire injecties hydroxocobalamine 1 mg met een interval van ten minste 3 dagen, gevolgd door 1 intramusculaire injectie van 1 mg eenmaal per 2 maanden • bij foliumzuurdeficiëntie foliumzuur 1 dd 0, 5 mg 32

Witte bloedbeeld - I Leukocyten gemiddeld 6, 7 x 109/l (spreiding 4, 0 -10) Differentiatie: x 109/l gem. % 95% b. i. (%) • lymfocyten 1, 0 - 4, 0 30 15 - 40 • monocyten 0, 2 - 0, 9 3 0 -6 • neutrofiele granulocyten 2, 0 - 7, 2 60 35 - 75 • eosinofiele granulocyten 0, 0 - 0, 5 2 0 -5 • basofiele granulocyten 0, 0 - 0, 1 1 0 -2 33

Witte bloedbeeld - II • Neutrofiele leukocytose: 10 -25 x 109/l - infecties; bacterieel, schimmel, soms virus - ontstekingen en weefselschade (wond, vasculitis) - myeloproliferatieve aandoeningen (leukemie, Kahler) • Eosinifiele leukocytose: > 0, 7 x 109/l - bij allergische aandoeningen; soms parasitaire infecties ----- • Neutropenie: < 4, 0 x 109/l; cytostatica, leukemie - verhoogde infectiegevoeligheid bij < 1, 0 x 109/l 34

Hemostase - trombocyten Trombocyten gemiddeld 150 – 400 x 109/l. Trombocytopenie: < 50 x 109/l • te weinig aanmaak: door chemotherapie, leukemie • verhoogde afbraak: enkele auto-immuunziekten (SLE) Verminderd functioneren van trombocyten: • nierfunctiestoornis - uremie • leverfunctiestoornis - cirrose • geneesmiddelen (o. a. salicylaten, ibuprofen, rifampicine) 35

International Normalized Ratio (INR) • De INR-waarde is de maat voor de stollingstijd van het bloed. De waarde schommelt gedurende de dag. • INR = 1, zonder gebruik van antistollingsmiddelen. • Bij patiënten die vitamine K-antagonisten slikken wordt i. h. a. gestreefd naar een INR tussen 2, 0 en 3, 0. • INR te laag: verhoogde kans op trombose. • INR te hoog: verhoogde kans op een bloeding. 36

INR en intercurrente ziekten • INR kan dalen bij: - hypothyreoïdie; verbetering leverfunctie - braken, diarree • INR kan stijgen bij - koorts; cachexie, anorexie; diarree - hyperthyreoïdie; hartfalen - verslechtering leverfunctie: hepatitis, levercirrose, levermetastasen, cholestase, ernstig alcoholmisbruik www. knmp. nl/verwijderde-items/aandoening-en-preventie/hart-envaatziekten/lesa-antistolling 37

INR-streefgebieden NHG en Fed Ned Trombosediensten (FNT): 2, 0 – 3, 0 1 e intensiteitsgroep: - behandeling en preventie veneuze trombo-embolie - preventie CVA en TIA bij atriumfibrilleren - preventie ischemisch CVA en TIA FNT: 2, 5 – 3, 5, 2 e intensiteitsgroep - preventie arteriële trombo-embolie (aneurysma cordis, cardiomyopathie, vaatprothese) - hartklepgebrek, diverse mechanische hartklepprothesen Trombosedienstartsen: instellen van INR is een VAK! 38

Bezinkingssnelheid erytrocyten = BSE Normaal: vrouw ≤ 50 jr: < 20 mm/uur; > 50 jr: < 30 mm/uur man ≤ 50 jr: < 15 mm/uur; > 50 jr: < 20 mm/uur BSE stijgt onder invloed van acutefase-eiwitten (fibrinogeen) en immunoglobulinen; • het duurt enkele dagen voordat BSE gaat stijgen • daling gaat traag: halfwaardetijd fibrinogeen 4 dagen, immunoglobulinen 2 -4 weken Verhoogd bij: infecties, reumatische aandoeningen, infarcten, maligniteiten, auto-immuunziekten, hypothyreoïdie, graviditeit. 39

C-reactieve proteïne - CRP Normaalwaarde: < 10 mg/l Ook bepaling met poc-test. CRP is het meest gevoelige acutefase-eiwit; • na noxe binnen 6 -8 uur verhoogd; maximum na 24 -48 uur • halfwaardetijd 9 -12 uur • Sterk verhoogd (kan > 1000 zijn!) bij bacteriële infecties, appendicitis, trauma, maligniteiten, aantal reumatische aandoeningen, ziekte van Crohn, trombose. • Matig verhoogd bij virale infecties. • Licht (< 40) of niet verhoogd bij: virale en schimmelinfecties, graviditeit. 40

Diagnostiek schildklierfunctiestoornissen - I • Een klinische definitie van hypo- of hyperthyreoïdie op basis van symptomen wordt niet meer gebruikt. • De biochemische bepalingen zijn zo gevoelig geworden, dat een schildklierfunctiestoornis nog maar zelden gepaard gaat met veel klassieke symptomen. • Hypothyreoïdie heeft nog vaker aspecifieke symptomen. • Vrijwel alle patiënten met een schildklierfunctiestoornis hebben een aantal klachten en symptomen die kunnen passen bij een te traag of te snel werkende schildklier. • Uitzondering: oftalmopathie alleen bij hyperthyreoïdie. 41

Schildklierfunctietesten • Maatgevend voor de schildklierfunctie is het TSH, thyroïdstimulerend hormoon; normaalwaarde: 0, 4 -4, 0 m. U/l • TSH is geschikt voor de diagnostiek van een hypo- en een hyperthyreoïdie • TSH en FT 4 geschikt voor het vervolgen van het resultaat van de behandeling van een hypo- en een hyperthyreoïdie • Als TSH-waarde afwijkend is, bepaalt het laboratorium uit zichzelf FT 4 -index en eventueel T 3 42

Diagnostiek schildklierfunctiestoornissen - II TSH Vrij T 4 Conclusie 0, 4 -4, 0 m. U/l 9, 0 -24, 0 pmol/l normale waarden = euthyreoïdie verhoogd verlaagd hypothyreoïdie verhoogd normaal subklinische hypothyreoïdie verlaagd verhoogd hyperthyreoïdie verlaagd normaal subklinische hyperthyreoïdie verlaagd zeldzaam verhoogd zeldzaam secundaire of centrale hypothyreoïdie TSH-producerend hypofyseadenoom Een normale TSH sluit een schildklierfunctiestoornis nagenoeg uit. 43

Prostaatspecifiek antigeen (PSA) • Normaalwaarde: < 3 ng/ml. • Hogere waarden kunnen komen door prostaatkanker maar ook van prostatitis, blaasontsteking of prostaathyperplasie. • Op basis van de PSA-waarde is geen onderscheid te maken tussen gunstige of ongunstige tumoren of tumorstadium. • Urologen wordt aangeraden gebruik te maken van de Prostaatwijzer om het risico op relevant prostaatcarcinoom in te schatten bij PSA-waarden tussen 3 en 10 ng/ml. • De prostaatwijzer is nog niet bestemd voor de eerste lijn. • Samengevat: kans op prostaatkanker is klein bij een normaal rectaal toucher en een PSA-waarde < 3 ng/ml. 44

Creatine(fosfo)kinase - C(P)K Normaalwaarden: man: < 200 U/l; vrouw: < 170 U/l • Verhoogd bij echte spierziekten. • Tienvoudige stijging bij statinegebruik noopt pas tot actie. • CK-MB voor diagnose bij acuut coronair syndroom en hartinfarct is vervangen door bepaling van troponine. 45

Troponine • Er bestaat troponine-T en troponine-I die beide geschikt zijn om hartspierschade vast te stellen. • De normaalwaarde van troponine-T en troponine-I is afhankelijk van de fabrikant van de test. • De tropopninetest is de beste test om hartspiernecrose vast te stellen bij acuut coronair syndroom. • Het is ook een sterke voorspeller van cardiovasculaire complicaties en mortaliteit. • Nieuwste: hoog-sensitieve troponine I assay (hs. Tn. I) die met 1 uur zekerheid geeft over hartspiernecrose. 46

Diversen - I Follikelstimulerend hormon (FSH) • FSH niet geschikt om menopauze vast te stellen bij vrouwen boven 40 jaar. • Prematuur ovarieel lijden (amenorroe < 40 jaar): FSH > 40 U/l én oestradiol < 100 pmol/l. Urinezuur Normaalwaarde - man: 0, 20 -0, 42 μmol/l - vrouw: 0, 12 -0, 34 μmol/l Hyperuricemie is niet bewijzend voor jicht! 47

Diversen - II Lithium Therapeutisch venster: - profylaxe: 0, 6 -0, 8 μmol/l (in de geriatrie 0, 4 -0, 8 μmol/l) - acute manie: 0, 8 -1, 2 μmol/l Digoxine Therapeutisch venster: 0, 8 -2, 0 μg/l 48

Botparameters Alkalische fosfatase; normaalwaarde: < 125 U/l Sterk verhoogd bij: • cholestase = galwegobstructie (steen, -itis, metastasen, leverkanker, medicamenten - nitrofurantoïne, amiodaron) • osteoblastische botmetastasen (bewijs bij prostaatkanker) Calcium; normaalwaarde: 2, 1 - 2, 55 mmol/l • Verhoogd bij: botmetastasen, soms bij primaire tumoren • Verlaagd bij: - therapie met corticosteroïden, diuretica, anti-epileptica 49 - nierziekten, malabsorptie, vit D-tekort

Bloedglucose Normaalwaarde bloedglucose nuchter: < 6, 1 mmol/l niet nuchter: < 7, 8 mmol/l Normaalwaarde Hb. A 1 c tussen 20 en 42 mmol/l. Diagnose diabetes mellitus nuchter: ≥ 7, 0 mmol/l niet nuchter: ≥ 11, 1 mmol/l Bij diabetes mellitus streven naar: - bloedglucose nuchter 4 - 8 mmol/l; ouderen 6 -15 mmol/l - Hb. A 1 c < 53 mmol/l; kwetsbare ouderen 53 -69 mmol/l Hypoglykemie < 3, 5 mmol/l 50

Cholesterol Normaalwaarden - totaal cholesterol < 6, 5 mmol/l; ideaal < 5, 0 mmol/l - LDL-cholesterol < 3, 0 mmol/l - HDL-cholesterol man 0, 9 -1, 7 mmol/l; vrouw: 1, 1 -2, 0 mmol/l - triglyceriden 0, 6 -2, 2 mmol/l • Primaire preventie (geen HVZ of DM 2): farmacotherapie volgens de risicotabel; simvastatine of pravastatine 40 mg • Bij HVZ of DM 2 ongeacht hoogte cholesterol: simvastatine of pravastatine 40 mg; initieel erg hoog: ator- of rosuvastatine - streven naar LDL < 2, 5 mmol/l 51

Reumafactor • De kliniek is het belangrijkste voor de diagnose reumatoïde artritis (RA). • Reumafactor aangetoond als waarde > 25 IU/ml is. • Seropositieve RA (> 75% RA-patiënten) heeft een slechtere prognose dan seronegatieve RA. • Andere testen zijn niet echt zinvol. • Nieuw: anticyclisch citrulline peptide antistoffen (CCP); de betekenis moet nog vastgesteld worden. 52

Albumine in bloed Normaalwaarde: 35 – 55 g/l • Verlaagd bij: sterke ondervoeding, alcoholabusus, levercirrose, carcinomen; colitis ulcerosa, brandwonden. • Door hypalbuminemie kans op overdosering van geneesmiddelen als fenytoïne, valproïnezuur. • Nierinsufficiëntie verandert bindingsvermogen voor o. a. salicylzuur en fenytoïne. • Verhoogd gehalte heeft geen klinische consequenties. 53

Achtergronden farmacogenetica Studie naar de erfelijke aanleg van geneesmiddelenafbraak in de lever. Aanleg is via DNA-onderzoek vast te stellen. • Cytochroom P 450 -enzymen zijn betrokken bij het metabolisme van 70% van alle geneesmiddelen. • Adviezen over de afhandeling van gen-geneesmiddelinteracties zijn verwerkt in de G-Standaard. • www. erasmusmc. nl/akc/diagnostiek/farmacogenetica/ professionals/achtergrond/ • www. erasmusmc. nl/akc/diagnostiek/farmacogenetica/ professionals/tabellen/genen. geneesmiddelen/ 54

Trage metaboliseerders van een cytochroom P 450 -enzym - I • 10% van de (blanke) bevolking heeft geen CYP 2 D 6 enzymactiviteit. • Dit zijn trage metaboliseerders van antidepressiva, antipsychotica en bètablokkers; meer kans op bijwerkingen. • Tramadol, codeïne en tamoxifen zijn juist minder effectief, dus hoger doseren. www. erasmusmc. nl/akc/diagnostiek/farmacogenetica/professionals/achtergrond/5268136 / 55

Trage metaboliseerders van een cytochroom P 450 -enzym - II • 2 -3% van de (blanke) bevolking heeft geen CYP 2 C 9 enzymactiviteit. • Dit zijn trage metaboliseerders van coumarines, antidiabetica, antidepressiva, antipsychotica en bètablokkers, dus meer kans op bijwerkingen. • 2 -3% van de (blanke) bevolking heeft geen CYP 2 C 19 enzymactiviteit. • Dit zijn trage metaboliseerders van clopidogrel en enkele antidepressiva, dus meer kans op bijwerkingen. 56

Geneesmiddelen met een farmacogenetisch advies - KNMP Van de ruim 90 geneesmiddelen worden er bijna 30 regelmatig voorgeschreven in de eerste lijn. Voorbeelden: • Psychofarmaca: amitriptyline (CYP 2 D 6), atomoxetine (CYP 2 D 6), citalopram (CYP 2 C 19), clomipramine (CYP 2 D 6), escitalopram (CYP 2 C 19), nortriptyline (CYP 2 D 6), venlafaxine (CYP 2 D 6) • Antilipaemica: atorvastatine en simvastatine (SLCO 1 B 1) • Antitrombotica: clopidogrel (CYP 2 C 19) • Pijnstilling: codeïne (CYP 2 D 6), oxycodon (CYP 2 D 6), tramadol (CYP 2 D 6) 57

Genotyperingsadviezen zijn toegevoegd aan de risicoanalyses van: • oncolytica fluorouracil, capecitabine en tegafur, voorafgaand aan de start (bij patiënten met een variant van het gen voor DPD) • codeïne in analgetische doseringen (bij patiënten met een variant van het gen voor CYP 2 D 6). • eventueel bij tramadol (bij patiënten met een variant van het gen voor CYP 2 D 6). Nieuwe adviezen worden vermeld in de GIC-Update. 58

Vermelden van reden van voorschrijven op recept - 23 geneesmiddelen Azathioprine Carbamazepine Chloroquine Ciclosporine Colchicine Danazol Dapson Fenytoïne Fluconazol Flucytosine Ketoconazol Lithiumcarbonaat Methotrexaat Metronidazol Minocycline Paromomycine Rifabutine Rifampicine Sulfasalazine Tacrolimus Trimethoprim Valaciclovir Valproïnezuur 59