Laboratorio in Reumatologia PROF MARCELLO GOVONI MARCELLO GOVONIUNIFE
Laboratorio in Reumatologia PROF. MARCELLO GOVONI – MARCELLO. GOVONI@UNIFE. IT SEZIONE DI REUMATOLOGIA ED EMATOLOGIA DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI FERRARA FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Il laboratorio in Reumatologia • Orientamento diagnostico iniziale • Precisazione diagnostica • Definizione di particolari subsets di malattia • Valutazione prognostica • Monitoraggio della malattia • Monitoraggio della terapia FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Il laboratorio in Reumatologia • Orientamento diagnostico iniziale • Precisazione diagnostica • Definizione di particolari subsets di malattia • Valutazione prognostica • Monitoraggio della malattia • Monitoraggio della terapia FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Orientamento diagnostico • La richiesta degli esami di laboratorio in Reumatologia deve tenere presente: • • • sintomi e/o segni clinici “dominanti” età e sesso del paziente modalità di debutto patologie concomitanti terapia concomitante … FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Orientamento iniziale • Per un iniziale orientamento è fondamentale stabilire se il problema: • • • è collegato ad uno stato infiammatorio (*) è espressione di un processo locale o sistemico è riconducibile ad un particolare distretto anatomico è riconducibile ad un evento patologico di nuova insorgenza è espressione di una riacutizzazione o di una complicanza di una condizione già nota. . . FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Anamnesi vs Laboratorio in Reumatologia Anamnesi accurata determinante in >80 % dei casi Esami di laboratorio determinanti in 1015 % dei casi FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
1° Step - Set di esami per valutazione di base VES PCR emocromo elettroforesi proteine profilo epatico profilo renale glicemia • Rispondono - anche se in modo NON assoluto - al primo quesito (*) • Consentono una rapida valutazione dello stato di alcuni apparati fondamentali: • crasi ematica • emuntorio epatico e renale • stato glicemico • Permettono di verificare eventuali spazi terapeutici es. urine FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
VES e PCR: perché 2 indici di flogosi? • sono determinati da diversi meccanismi fisiopatologici e influenzati da differenti situazioni • hanno una cinetica diversa • consentono un rapido controllo incrociato anche se. . . • … possono comportarsi diversamente in differenti condizioni patologiche FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
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Situazioni “infiammatorie” nelle quali uno o più indici di flogosi possono essere normali • AR all’esordio • Sclerodermia • DM-PM • LES • oppure in presenza di concomitante terapia cortisonica o immunosoppressiva • stato ipogammaglobulinemico • policitemia • epatopatia • … FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Situazioni “non infiammatorie” nelle quali uno o più indici di flogosi possono essere alterati • gravidanza • mieloma multiplo • stati anemici • intenso esercizio fisico • Osteonecrosi asettica FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Il laboratorio in Reumatologia • Orientamento diagnostico iniziale • Precisazione diagnostica • Definizione di particolari subsets di malattia • Valutazione prognostica • Monitoraggio della malattia • Monitoraggio della terapia FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
2° Step - Set di esami per valutazione più mirata ANA (anti-ds. DNA) Ra test Ac. anti-peptidi ciclici citrullinati (ACPA) CPK e LDH (mioglobina) Uricemia ANCA In Reumatologia - tranne pochissime eccezioni - nessun esame è patognomonico di una determinata patologia Ac. anti-fosfolipidi e LAC Es. liquido sinoviale FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Due esempi ‘classici’ ANA + Ra test + ◦ ECA ◦ fibrosi polmonare ◦ alcune parassitosi ◦ sarcoidosi ◦ anziani ◦ soggetti sani ◦ ECA ◦ virosi ◦ farmaci ◦ parenti di pz con CTD ◦ anziani ◦ soggetti sani Il laboratorio dell’autoimmunità è pieno di insidie e va sempre interpretato alla luce del quadro clinico FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
1 st level : Significato clinico degli ANA E’ importante verificare: ◦ metodica (IFI) ◦ titolo ◦ pattern (alcuni pattern sono evocativi) ◦ Centromerico ◦ Nucleolare Interpretazione del risultato: negativo borderline positivo FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Luce UV Immunofluorescenza indiretta (IFI) Antisiero + fluorocromo Ag nucleare Siero del pz. Cellula HEp 2 FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
ANA test (IFI) Pz. 1 + 1: 80 1: 160 Pz. 2 1: 320 1: 640 Pz. 3 ANA : pattern di IF FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
ANA: frequenza (%) nelle diverse malattie Connettivite mista 100 Dermatomiosite 30 -50 Lupus eritematoso sistemico 95 -100 Cirrosi biliare primitiva 30 -50 Sclerosi sistemica 70 -95 Tiroidite autoimmune 30 -50 Sindrome di Sjögren 50 -80 Penfigo 30 -50 Miastenia gravis 40 -80 Fibrosi polmonare 30 -50 Epatite cronica autoim. 40 -80 Lupus discoide 30 -50 Artrite reumatoide 30 -60 Pneumoconiosi 25 -35 Neoplasie 7 -63 Epatite cronica HBV 15 -20 FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Il significato clinico degli ANA • In una rilevante percentuale di soggetti ANA + non è identificabile una definita patologia autoimmune né una connettivite • ANA a basso titolo si possono riscontrare in circa il 18% di soggetti normali con età > 65 anni, ma solo nel 4% della popolazione giovane. • L'incidenza di positività per ANA aumenta dopo i 40 anni. • La presenza di ANA non può essere utilizzata per discriminare tra soggetti sani e malati • Nei soggetti sani gli ANA, in genere, sono: • • a basso titolo spesso polireattivi a bassa affinità spesso di classe Ig. M Test di screening di 1° livello FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
ANA possono essere riscontrati in malattie non-AI • Malattie infettive (ascessi cronici, tubercolosi, endocardite batterica sub-acuta, malaria, infezioni da virus di Epstein Barr etc. ). • In corso di neoplasie. • In corso di terapie con farmaci noti per essere in grado di indurre questo tipo di autoanticorpi e non sempre associati con manifestazioni cliniche (procainamide, idralazina, isoniazide, cloropromazina, beta bloccanti etc. ). • Parenti apparentemente sani di pazienti con malattie autoimmuni sistemiche. FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
In caso di ANA negativi (<1: 80) Non escludere a priori la possibilità di una connettivite • DM-PM • S. da Anticorpi anti-fosfolipidi • Vasculiti FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
In caso di ANA borderline (titoli compresi tra 1: 80 - 1: 160) considerare comunque la possibilità di una CTD monitorare il quadro clinico ricontrollare il dato a distanza di 3 -6 mesi considerare anche ipotesi alternative (tiroiditi AI, epatiti AI, infezioni virali, positività aspecifiche…) FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
In caso di ANA positivi ricerca ac. anti-ENA ricerca ac. anti-ds. DNA FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
2 nd level : Conferma e Precisazione diagnostica • ENA – anti-Ro/SSA – anti. La/SSB – anti-Scl 70 – anti-Sm – anti-U 1 RNP – anti-Jo 1 • Ac. Anti-ds. DNA S. Sjogren Sclerodermia LES MCTD S. anti-sintetasi LES FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Frequenza dei diversi anticorpi nelle connettiviti Frequenza (%) Anticorpi LES MCTD SS SSc PDM 60 2 0 0 0 Anti-Sm 30 -40 5 0 0 0 Anti-U 1 RNP 35 -45 95 -100 0 5 6 Anti-P rib. 15 -20 0 0 Anti-Ro/SSA 30 -40 20 60 -70 20 20 Anti-La/SSB 15 10 45 -60 10 5 Anti-Scl 70 0 20 -30 0 Anti-centromero 0 25 -30 0 Anti-PM-Scl 0 0 0 5 6 Anti-Jo-1 0 0 18 Anti-Mi-2 0 0 14 Anti-Ku 2 0 5 3 7 Anti-ds. DNA FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
3 rd level : definizione di particolari subsets FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Antibody/Phenotype Associations in Scleroderma Autoantibodies Subtype Phenotype Anti Topoisomerase I (Scl 70) Diffuse Pulmonary fibrosis, cardiac involvement Anti-Centromere (B, C) Limited Ischemic digital loss, sicca, pulmonary arterial hypertension, calcinosis RNA polimerase III/I Diffuse Severe skin involvement, renal crisis Anti-U 3 -RNP/fibrillarin (nucleolar) Diffuse or Localized Pulmonary arterial hypertension, cardiac &/or muscle involvement Anti-PM/Scl (nucleolar) Limited Overlap or Myositis LES con interessamento neuropsichiatrico : - Ac. Anti-fosfolipidi e/o LAC = CVA, seizures, myelopathy - Ac. Anti-P-ribosomiale = psicosi, depressione -Ac. anti-NMDA = disturbi cognitivi FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Algoritmo significato clinico ANA-anti-ENA/ds-DNA FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Il laboratorio in Reumatologia • Orientamento diagnostico iniziale • Precisazione diagnostica • Definizione di particolari subsets di malattia • Valutazione prognostica • Monitoraggio della malattia • Monitoraggio della terapia FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Conferma e Precisazione diagnostica Definizione di particolari subsets Valutazione prognostica Spettano allo specialista FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
3° Step - Altri esami di potenziale utilità in contesti specifici altre specificità anticorpali AMA crioglobuline tipizzazione HLA (classe I e II) In Reumatologia - tranne pochissime eccezioni - nessun tipizzazione linfocitaria di una esame è patognomonico determinata patologia ACE C 3, C 4 Assetto tiroideo (+ anti-TPO e anti-TG) markers epatitici B e C Osteocalcina, cross-links, vit. D, Ca, P, Cau, PTH FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Il laboratorio in Reumatologia • Orientamento diagnostico iniziale • Precisazione diagnostica • Definizione di particolari subsets di malattia • Valutazione prognostica • Monitoraggio della malattia • Monitoraggio della terapia FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Monitoraggio laboratoristico della malattia Anti-ds. DNA, C 3, C 4 LES PCR AR, PMR, GCA CPK DM-PM FAL Paget c. ANCA Wegener b 2 m, g-globuline S. Sjögren criocrito, C 3, C 4 CME FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Monitoraggio laboratoristico dell’interessamento d’organo • • • creatinina, sedimento urinario emocromo, test di Coombs, aptoglobina profilo epatico enzimi muscolari …… FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Il laboratorio in Reumatologia • Orientamento diagnostico iniziale • Precisazione diagnostica • Definizione di particolari subsets di malattia • Valutazione prognostica • Monitoraggio della malattia • Monitoraggio della terapia FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Monitoraggio laboratoristico della terapia • • • emocromo glicemia assetto lipidico profilo epatico profilo renale es. urine FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
A. A. A. Il laboratorio reumatologico è ricco di “falsi positivi” e “falsi negativi” Il procedimento diagnostico deve avanzare per steps successivi e razionali Ogni alterazione ha sempre una spiegazione Il ricorso allo specialista serve per: ◦ guidare le fasi successive (se necessarie) del processo diagnostico ◦ la identificazione di eventuali subsets clinici ◦ la valutazione prognostica ◦ la stadiazione della patologia ◦ la messa a punto di un programma terapeutico mirato FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
L’esame del liquido sinoviale PROF. MARCELLO GOVONI – MARCELLO. GOVONI@UNIFE. IT SEZIONE DI REUMATOLOGIA ED EMATOLOGIA DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI FERRARA FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
L’ambiente articolare Peculiarità dell’interfaccia anatomica tra m. sinoviale, cartilagine articolare e LS Limitato effetto barriera Continuità anatomica, fisiologica e fisiopatologica tra m. sinoviale, cavità articolare e liquido sinoviale Le modificazioni del LS riflettono le alterazioni della m. sinoviale e delle strutture anatomiche si affacciano alla cavità articolare LS come … tessuto connettivo liquido FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Il liquido sinoviale Dializzato del plasma arricchito di : • acido jaluronico (GAG a elevato pm prodotto dai sinoviociti della m. sinoviale) responsabile della maggior parte dei caratteri fisico-chimici del LS • lubricina (GP lubrificante : pm 227500, secreta dai fibroblasti sinoviali) FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Obiettivi dell’esame del LS • Diagnostici • Monitoraggio malattia e terapia • Ricerca L’accuratezza diagnostica dell’esame del LS è ottimizzata se l’esame è eseguito dal Reumatologo FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Artrocentesi Di norma non c’è alcun motivo per non eseguirla purché siano rispettate alcune elementari norme di asepsi e ci si attenga ad una tecnica corretta Controindicazioni : pochissime! ◦ Infezioni cutanee La terapia anticoagulante non è una controindicazione a patto che : ◦ La manovra sia rapida ed eseguita con perizia ◦ L’ago utilizzato sia sottile ◦ l’INR del giorno precedente sia < 5 FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
N. B. è bene ricordare che l’esame comincia già al momento dell’esecuzione dell’artrocentesi l’esame del liquido sinoviale va effettuato nel più breve tempo possibile per non perdere utili informazioni FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Principali indagini eseguibili sul LS Esami di base • Esame macroscopico • Esame citologico qualiquantitativo • Ricerca cristalli Esami speciali • Ricerca micro-organismi • Contenuto proteico ed enzimatico • Dosaggio citochine • Altro FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Aspetti macroscopici Quantità Aspetto Viscosità Colore FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Quantità Normale = 0. 1 – 4 ml Elemento del tutto aspecifico, anche se talora indicativo FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Aspetto - Colore limpido ◦ bassa cellularità ◦ chiaro-giallo tenue FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
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Viscosità Elevata (determinata dalla qualità, quantità e integrità dell’ac. jaluronico) (*) ◦ String-test (3 -6 cm) ◦ Mucin test (4 ml di ac. acetico al 2 % in 1 ml di LS) ◦ In particolari condizioni (artriti settiche) la viscosità può essere aumentata a causa della abbondante cellularità (liquido cremoso) FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Esame del liquido sinoviale • semplice • basso costo – facile disponibilità • (poco remunerativa per chi la esegue) • molto informativa per il clinico • specifica per il Reumatologo • sottoutilizzata anche in ambiente specialistico FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Esame citologico del liquido sinoviale Esame quantitativo Conta cellule Esame qualitativo Sinoviogramma FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO] “Formula sinoviale”
Role of cytological analysis of synovial fluid in diagnosis and research Freemont A. J. Ann Rheum Dis 1991; 50: 120 -3 “Biopsia liquida” J. L. Hollander FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Normal SF Quantitative analysis • Amount (knee) < 0. 5 ml • Cells < 100/mm 3 Qualitative analysis • PMN < 25 % • Mononuclear cells (70 -75 %) (limphocytes, monocytes-macrophages, synoviocytes) FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO] Dougados M, 1996
Normal SF citology Ropes & Bauer, 1953 FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Qualitative/Quantitative analysis The “time honoured” synovial fluid groups Disease duration can influence this composition Psoriatic arthritis and crystal arthropathies are those characterized by the most variability in cell count FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Sinoviogramma In condizioni patologiche cambiano : ◦ il numero e il tipo di cellule ◦ la quantità e la qualità del liquido STIMOLO INIZIALE FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO] AJ Freemont, 1990
Sinoviogramma: analisi quali-quantitativa Formula leucocitaria ◦ PMN ◦ Cellule mononucleate ◦ Linfociti ◦ grandi cellule mononucleate ◦ Monociti ◦ Macrofagi ◦ linfociti attivati ◦ Sinoviociti ◦… FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Citologia sinoviale elementi sinoviocito-simili di origine sinoviale elementi leucocitari di derivazione ematica FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Sinoviogramma in alcune artropatie infiammatorie Neutrofilia (90 %) Linfocitosi (70 %) Monocitosi (> 50 %) Eosinofilia (> 2 %) ______________________________________ Artrite settica Gotta Pseudogotta AR Artriti virali Artriti da parassiti LES Artriti reattive S. artrite orticaria S. Sjogren Spondioloartriti Sinovite VN M. Whipple Artriti linfocitarie M. Lyme MRH ______________________________________ FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
L’analisi citologica del LS Artropatie diverse condividono aspetti citologici simili (common pathogenic mechanism ? ) Alcune caratteristiche citologiche sono abbastanza peculiari di singole artropatie Nell’ambito di uno stesso gruppo di artropatie si possono osservare aspetti citologici diversi ◦ fasi diverse di malattia? ◦ subsets clinici diversi? ◦ effetto della terapia? FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Sinovianalisi: utilità clinica Artriti acute Forme infiammatorie vs non-infiammatorie Mono-oligoartite Artrite settica Early arthritis synovial fluid citology : information are still lacking ! E’ bene fare l’analisi del liquido sinoviale ogni qualvolta ciò sia possibile H Schumacher FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Ricerca microcristalli FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Cristalli Formazioni solide di forma definita, in cui le singole unità atomiche sono disposte in modo regolare e ripetitivo La simmetria interna ed il modello di accrescimento e le proprietà ottiche variano per ogni specifico cristallo creando aspetti riconoscibili all’analisi ultrastrutturale e in luce polarizzata FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Principali tipi di cristalli rinvenibili nel LS FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Principali tecniche analitiche utilizzate per l’identificazione dei microcristalli FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Esame in luce polarizzata Se un cristallo birifrangente è collocato tra due filtri polarizzatori (polarizzatore ed analizzatore) posti ortogonalmente tra loro, la luce polarizzata incidente viene ruotata dal cristallo e, passando attraverso l’analizzatore, è percepita dall’occhio umano: il cristallo appare lucente in campo scuro. FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Cristalli di MSU Raggio lento viaggia perpendicolarmente all’asse geometrico maggiore del cristallo Cristalli di CPPD Raggio lento viaggia parallelamente all’asse geometrico maggiore del cristallo l l slow Sottrae colore Aggiunge colore 100 200 300 - 400 500 600 700 nm FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Attenzione! Non tutto ciò che è birifrangente è cristallino ◦ polvere, talco, anticoagulanti … Non tutti i cristalli sono birifrangenti ◦ idrossiapatite FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Cristalli di urato monosodico (MSU) Aspetto : aghiforme Dimensioni : 2 – 20 m Birifrangenza : negativa Solitamente intracellulari Identificazione : MO-LP FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Elongazione (MSU) l l FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Cristalli di MSU I cristalli provenienti da depositi tofacei hanno in genere dimensioni maggiori FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Cristalli di MSU aspetto ultrastrutturale Immagine negativa (per dissoluzione del cristallo secondaria alle procedure di allestimento) Forma fusata, ad angoli acuti Profilo duplicato da materiale elettrondenso (residuo del sacco fagolisosomiale) Sulla superficie del cristallo può repertarsi materiale proteico adsorbito (Ig) FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Mancato reperimento di cristalli di MSU Artrocentesi eseguita su articolazione primitivamente non coinvolta dall’attacco gottoso acuto (“versamento simpatico”) Cristalli di piccole dimensioni (0. 5 – 1 m) FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Significato clinico La presenza di cristalli di MSU permette la diagnosi certa di gotta Durante l’attacco acuto sono in genere numerosi e spesso associati a conta cellulare elevata Occasionalmente possono essere ritrovati in LS non infiammatori : ◦ fasi intercritiche ◦ “coda” dell’attacco gottoso acuto FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Cristalli di pirofosfato du calcio diidrato (CPPD) • Aspetto : romboidale, bastoncello • (polimorfi) • Dimensioni : 2 – 10 m • Birifrangenza : deb. Positiva • Identificazione : MO-LP FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Elongazione (CPPD) l l FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Cristalli di CPPD aspetto ultrastrutturale • Immagine negativa • Aspetto romboidale FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Significato clinico Dipende dal contesto clinico ◦ LS flogistico : pseudogotta ◦ LS non flogistico : ◦ pseudogotta in remissione o in fase intercritica ◦ artropatia cronica da pirofosfato Possibile il reperimento occasionale nell’artrosi FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Cristalli di HA Cristalli di fosfato basico di calcio Piccole dimensioni (< 1 m) Birifrangenza : assente Identificazione : ◦ Rosso di Alizarina S ◦ ME ◦ Difrattometria a raggi X FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Rosso di Alizarina S FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Cristalli di HA aspetto ultrastrutturale • Ammassi di materiale elettrondenso • Forma bastoncellare o a punta di freccia • Contenuti in vacuoli fagolisosomiali FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Significato clinico La loro presenza si associa ad una aumentata degenerazione cartilaginea e a voluminosi versamenti articolari Non è chiaro se siano “causa” o “conseguenza” del danno articolare FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Amido crioglobuline Emoglobina Charcot-Leiden FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Cristalli di cortisone depot FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Attenzione ai corpi estranei ! Frammenti di legno Frammenti di spine di riccio di mare Frammenti di goretex FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
Attenzione agli artefatti! Fibre di carta Particelle di amido Cristalli di anticoagulante Particelle di polvere Fibre di cotone (camice !) Artefatti da essicazione Artefatti da conservazione FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
The Bible: da tenere vicino al microscopio OLD TESTAMENT NEW TESTAMENT FACOLTA’ di MEDICINA E CHIRURGIA - CORSO DI REUMATOLOGIA – PROF. M. GOVONI – LEZIONE [3]– [LABORATORIO]
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