LABORATORIO DE HABILIDADES RECEPCIN DEL RECIN NACIDO A

LABORATORIO DE HABILIDADES RECEPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO A TERMINO Y PRIMEROS PASOS DE LA REANIMACIÓN Dra. Beatriz Castelli Dr. Rodolfo Ivancich

Cifras 2017 Publicadas en página M. SAL. Nación • Nacidos vivos 704. 609 • Mortalidad infantil 9. 3 %0 (6579) Mortalidad neonatal 6. 5 %0 (4550) Ciertas afecciones originadas en el período neonatal Prematurez Problemas respiratorios Sepsis Asfixia Malformaciones congénitas

Prematurez La prematurez tiene complejas causas entrelazándose las sociales (madres adolescentes, mal controladas, embarazos no cuidados, ocultados, maltrato hacia la mujer embarazada) con las causas orgánicas (embarazos múltiples, enfermedades maternas, enfermedades fetales) y las psicológicas (embarazos no deseados, stress materno, abandono paterno) Su prevención es compleja y su tratamiento costoso, de alta complejidad y resorte de especialistas.

Malformaciones congénitas Algunas prevenibles con métodos sencillos y baratos (administración de acido fólico desde tres meses antes del embarazo hasta el tercer mes de gestación para prevenir los defectos de cierre del tubo neural, (mielomeningocele) y de los brotes faciales (hendidura labio palatina). Una vez instalada la malformación requiere tratamientos complejos y costosos a cargo de especialistas.

Asfixia e infecciones Determinada por los complejos mecanismos adaptativos que se ponen en marcha al nacer y por la inmadurez inmunológica del recién nacido. Ambas, asfixia e infecciones, son prevenibles con maniobras sencillas y económicas. Su conocimiento es responsabilidad del médico obstetra, pediatra, neonatólogo, de atención primaria. Esta es la razón de este Laboratorio

Mecanismos de adaptación en el pasaje de la vida intrauterina a la extrauterina • • Adaptación cardiorrespiratoria Adaptación térmica Adaptación metabólica Adaptación a la vida independiente Cuanto mas alto en la escala zoológica se encuentran los seres vivos mas inmaduros nacen requiriendo mayores cuidados en todos los aspectos, el ser humano en especial en los aspectos psicológicos.

ADAPTACIÓN CARDIORESPIRATORIA En la vida intrauterina, protegido por las membranas y el útero y alimentado y respirando a través de la placenta el feto utiliza la mayor parte de la energía para el crecimiento.

Los alveolos se encuentran llenos de líquido pulmonar lo que produce un aumento pasivo de la presión arterial pulmonar a esto contribuye también la baja presión de oxigeno (factor activo) Sólo el 5% al 10% del gasto cardíaco pasa por los pulmones La mayor parte llega a la aorta a través del ductus arterioso

Las contracciones uterinas durante el parto comprimen al feto generando una situación de estrés con liberación de catecolaminas. Estas inhiben la producción de líquido pulmonar Durante el pasaje por el canal del parto El pulmón es comprimido expulsándose parte del líquido pulmonar por la boca

Producido el nacimiento el tórax se expande y comienza el ingreso pasivo de aire al pulmón

PRIMERA RESPIRACIÓN Los estímulos táctiles, térmicos y químicos estimulan el centro inspiratorio y se produce la primera inspiración activa llevando aire a los pulmones

A las 28 semanas de edad gestacional comienza a producirse surfactante pulmonar. Aproximadamente a las 34 semanas de gestación el neumonocito tipo ll ha Producido la suficiente cantidad de surfactante como para mantener la estabilidad alveolar.

CAMBIOS CIRCULATORIOS Disminuye la presión arterial pulmonar, aumenta el flujo pulmonar, aumenta el retorno venoso a la aurícula izquierda, se cierra el agujero oval, se colapsa el ductus y se estable la circulación en serie propia de la vida extrauterina.

ADAPTACIÓN TÉRMICA El feto intraútero tiene una temperatura constante de 37. 5 º. El líquido amniótico, las membranas, las paredes uterinas, la placenta se encargan de esta regulación. Cuando la temperatura de la madre sube no es posible disipar el calor y si la hipertermia materna es alta y constante el feto puede sufrir o morir. El calor puede disiparse por diferentes mecanismos. Convección: entre un solido y un fluido Conducción: entre dos cuerpos solidos en contacto Irradiación: entre dos solidos a distancia Evaporación: calor utilizado para evaporar un liquido Estas consideraciones físicas nos indican las situaciones a tener en cuenta en la recepción de un RN

Condiciones de temperatura en sala de partos La sala de partos debe tener una temperatura no inferior a los 24º y no debe haber corrientes de aire. Sobre la mesa de recepción debe haber una temperatura de 37 grados. Debemos apoyarlo sobre superficies tibias. Secarlo meticulosamente. Mantener calientes las paredes de servocunas e incubadoras, Al nacer el niño sufrirá un descenso brusco de temperatura de la temperatura nedioambental, con el cuerpo mojado lo que disipa el calor corporal, esto se agrava por la gran superficie que tiene el Recién Nacido en relación al volumen corporal. El mecanismo de producción del calor por escalofríos no está desarrollado. La piel es fina y el panículo adiposo escaso. Si es prematuro o ha estado asfixiado estará hipotónico exponiendo grandes superficies al medio ambiente. El recién nacido a termino tiene en varias zonas grasa parda de fácil metabolización que lo protege de la injuria por frio En caso de enfriarse (tº. por debajo de 36) puede aparecer la injuria por

Prevención Contacto materno y calor Al Recién Nacido se lo debe colocar sobre el pecho materno. Secarlo con compresas tibias, ponerle gorro y envolverlo con mantas tibias junto con su mama.

Injuria por frio FRIO VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN DISMINUCIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO HIPOXIA ACUMULACIÓN METABOLITOS ACIDOS P. A. O 2 ACIDOSIS ASFIXIA P. A. CO 2

ADAPTACIÓN METABÓLICA El recién nacido posee escaso panículo adiposo, escasos depósitos hepáticos de glucógeno, el trabajo de parto consume energía por lo que fácilmente puede presentar hipoglicemia e hipocalcemia

Prevención Prenderlo al pecho antes de la primera hora de vida

Recién nacidos con riesgo de padecer hipoglicemia • • • Pequeños para la edad gestacional. Hijo de madre diabética: alto peso Hijo de madre hipertensa: bajo peso. Grandes para la edad gestacional. Asfixiados

El cerebro es dependiente de la glucosa para su metabolismo. Ante la hipoglicemia el recién nacido puede presentar llanto débil o irritable, dificultad para succionar, hipotonía, hiporreflexia, convulsiones y coma. A los niños de riesgo se los debe controlar cada dos horas para evaluar glicemia y decidir terapéutica. La glicemia mínima normal para un RN de termino es de 40 mg/dl Hasta lograr derivación colocar vía con suero glucosado al 10% a goteo mínimo. Los niños que han padecido hipoglicemia presentan un menor desarrollo en las esferas cognitivas e intelectuales.

INMADUREZ INMUNOLÓGICA El Recién nacido no tiene experiencia inmunológica, presenta disminución de la velocidad de los macrófagos, menor capacidad de opsonización, disminución de la capacidad de fagocitosis, piel fina, ph gástrico alto. Todo esto aumenta el riesgo de infecciones por lo que es necesario investigar infecciones en la madre y situaciones de riesgo

Serologías y cultivos maternos • • • HIV VDRL TOXOPLASMOSIS CHAGAS HEPATITIS B CULTIVO VAGINAL Y PERIANAL CULTIVO ORINA TIEMPO DE RUPTURA DE BOLSA

• Hijo de madre con TOXOPLASMOSIS: Estudiar con serología, Rx de craneo y fondo de ojos (decidir tratamiento en conjunto con infectólogos y oftalmólogo) • Hijo de madre con CHAGAS: Estudiar con pruebas directas (microhematocrito) comenzando a las 48 horas. Repetir semanalmente el primer mes. De ser positiva comenzar con Beznidazol • Hijo de madre con HEPATITIS B: hacer gamma globulina específica para Hepatitis B antes de las 12 hs de vida

Hijo de madre con HIV: Comenzar desde el nacimiento con AZT a 4 mg/kg/dosis vía oral cada 12 horas. Estudiar con PCR Hijo de madre con SÍFILIS: Adecuadamente tratada ( 3 dosis de penicilina benzatínica de 2. 400. 000) Estudiar al niño con VDRL ft abs. y decidir conducta. Inadecuadamente tratada o no tratada estudiar al niño con VDRL ftabs, PL, Rx huesos largos y comenzar tto. con penicilina G Na a 100. 000 U/kg. /día cada 12 horas VEV

• ESTREPTOCOCO AGALACTIAE: Si el cultivo vaginal y perianal es positivo: hacer profilaxis materna con Ampicilina EV 2 gr. al comenzar el trabajo de parto y 2 gr. cada 6 hs hasta el parto. Controlar al niño clínicamente y con Hemograma. Riesgo de sepsis • INFECCION URINARIA materna no resuelta Controlar al niño clínicamente y con Hemograma. Riesgo de sepsis • RUPTURA DE BOLSA DE MÁS DE 8 HS. Riesgo de sepsis • PREVENCIÓN DE HEPATITIS B, cirrosis o carcinoma hepático con vacuna hepatitis B (1º dosis)

Prevención de la enfermedad hemorrágica del Recién nacido con 1 mg de vit K IM Prevención de Hepatitis B, cirrosis o carcinoma hepático con vacuna hepatitis B (1º dosis)

Contacto piel a piel Las caricias suaves, a temperatura neutra estimulan terminales nerviosas amielínicas de conducción lenta aferentes al lóbulo de la ínsula generándose de esta manera sensaciones de placer y tranquilidad. Promueve el apego, optimiza la regulación de la temperatura, estabiliza la actividad cardiorrespiratoria en prematuros, disminuye los períodos de llanto y los niveles de cortisol plasmático, prolonga la lactancia.

APEGO Se establece por la información que llega a través de los sentidos. Caricias, mirada, palabras, sabores, olores. Es el andamiaje para la construcción de relaciones sociales saludables. Esta mediado por hormonas como la ocitocina y la dopamina que actúan e nivel de la corteza cingulada

Cuando los mecanismos adaptativos fallan y llegamos a la asfixia puede desarrollarse Encefalopatía Hipóxico Isquémica

Causas de Asfixia • Hemorragia o hipotensión materna. • Desprendimiento parcial o total de placenta. • Compresión del cordón. • Distocia severa de parto. • Alteraciones pulmonares fetales. • Dificultad en la adaptación cardiorrespiratoria. • Hipotermia.

Encefalopatía Hipóxico Isquémica (EHI) • Es el compromiso del SNC producido por la asfixia. • Esta asociado a secuelas neurológicas graves. • Se puede predecir EHI cuando se presenta 1. Apgar al 5 to minuto menor a 5 2. Necesidad de reanimación cardiopulmonar 3. Ph en sangre arterial del cordón menor a 7

POR TODAS ESTAS RAZONES LA RECEPCIÓN Y ATENCIÓN DE UN RECIÉN NACIDO REQUIERE ACCIONES SENCILLAS PERO ESPECÍFICAS Y SECUENCIADAS CORRECTAMENTE.

Laboratorio de habilidades

• Ud. puede asistir a las PRÁCTICAS DE LABORATORIO. Será guiado en la realización del laboratorio por Docentes y Ayudantes (ver fechas en transparentes) Lleve material para poder trabajar • La ACREDITACIÓN DEL LABORATORIO es OBLIGATORIA y condiciona la regularidad Fecha , horario y listas de alumnos se publicaran oportunamente. Lleve material.

• Traer a cada PRACTICA DE LABORATORIO y a la ACREDITACIÓN: • guardapolvo, reloj con segundero, estetoscopio, gorro, guantes del número correspondiente al tamaño de su mano, barbijo. • 2 Jeringas de 1 ml, agujas 16/8, gasa, ampollas de agua destilada, clamp para el cordón umbilical compresas de tela o toalla. • 1 metro de cordón de algodón de 1 cm. de diámetro.

• Acciones a realizar en la recepción de un Recién Nacido sano de término • Acciones a realizar en el Laboratorio de Habilidades del Recién Nacido sano de término

Conductas anticipatorias Historia clínica • Edad gestacional • Patologías maternas: diabetes, hipertensión • Serologías para enfermedades infecciosas maternas de detección OBLIGATORIA • Cultivos maternos • Conocer tiempo de ruptura de bolsa • Tipo de líquido amniótico • Latidos cardíacos fetales

SITUACIÓN DEL FETO • Latidos cardiacos fetales. Normal más de 100. Bradicardia que no se recupera entre contracciones alarma, hay sufrimiento fetal • Tipo de líquido amniótico. Normal normal claro Meconial alarma, hay sufrimiento fetal

Sala de recepción Temperatura Higiene Material estéril

Preparación de la mesa de recepción El Médico ( Ud. , en este laboratorio) debe saber preparar una mesa de recepción Higiene Material estéril Fuente de calor Compresas calentadas Nitrato de plata al 1% Pera de goma o sondas para aspiración Alcohol, suero fisiológico, gasa estéril. Pinzas, tijeras. Jeringas y agujas tipo 16/8. Descartador de material. Vacuna hepatitis B y Vit K Mascara y bolsa para O 2 a presión positiva. Fuente de O 2 y aire comprimido Clamp para el cordón Fichas de identificación y almohadilla con tinta Reloj con segundero. Estetoscopio

Medidas de asepsia Lavado de manos Vestimenta Gorro, barbijo, botas, guantes, camisolín estéril. Si es cesárea vestimenta quirúrgica

RECEPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO DE TÉRMINO VIGOROSO

Sostén del RN Comienzo de la evaluación de la vitalidad Producido el nacimiento se debe colocar al recién nacido sobre el pecho desnudo de la madre.

Evaluación continua de la vitalidad con el test de Apgar.

Secado Secarlo, colocarle gorrita y envolverlo junto con su mamá. Evaluación continua de la vitalidad con el test de Apgar.

El secado debe ser meticuloso cabeza, grandes pliegues y general

Protección de la identidad Huella plantar derecha del niño y digito pulgar derecho de la madre

Pinzamiento del cordón El cordón se pinza cuando deja de latir. Por lo menos se deben esperar 2 ó 3 minutos para que haya un flujo importante de sangre de la placenta al niño. Esta maniobra colabora en la prevención de la anemia del lactante, además asegura el pasaje de células madres que contribuirán al crecimiento y desarrollos óptimos

Pinzamiento y clampeo del cordón

Prevención de la oftalmía gonocócica con nitrato de plata al 1%, una o dos gotas en cada ojo

A veces la colocación del nitrato de plata puede producir irritación conjuntival y cierre reflejo de los ojos. Esto impide la mirada a los ojos con la madre y el padre por lo tanto se puede diferir hasta 2 horas, cuando el niño comienza a perder el alerta post parto

Oftalmia gonocócica

Sitios de punción para inyección de Vitamina K y Vacuna Hepatitis B Zona anterolateral del muslo, tercio medio, en vasto externo

Terminada la recepción de un recien nacido sano y vigoroso el niño debe quedar tranquilo

Y no estresado preguntándose ¿ a donde he llegado?

- 85% de los RN T sanos iniciara espontáneamente la respiración entre 15 y 30 segundos después de nacer. - 14% restante requerirá una maniobras de estimulacion y Ventilación a presión positiva. - menos del 1% requerirá reanimación avanzada.

RECEPCIÓN DEL R. N. DEPRIMIDO • Secado enérgico para estimular. • Estímulo táctil (en dorso y planta de pie) Si no responde • Posicionamiento del recién nacido. • Despejar la vía aérea. • Posición de la cabeza (olfateo o extensión) • aspiración de la vía aérea. • VPP Ventilación a Presión Positiva.

Estímulo táctil y secado enérgico

Posicionamiento del recién nacido Olfateo El operador debe colocarse a la cabecera del recién nacido

Despejar la vía aérea. Posición de la cabeza y aspiración de la vía aérea. Primero boca y luego narinas

OXIGENO Si tiene buen ritmo respiratorio pero tiene cianosis central: Oxigeno libre Si no respira: ventilación con presión positiva

En RNT el comienzo de la ventilación la Fi. O debe ser 0, 21 y En RNPT 0, 30. Siempre colocar un saturómetro en mano derecha (preductal) ir aumentando la presion hasta lograr saturación de hemoglobina esperable según la tabla. La Fi. O se regula con mezcladores de O, o colocando tubo en T uniendo las tubuladuras de O y aire comprimido y regulando el flujo de gases en litros/minuto

Ventilacion a presión positiva Colocar la máscara correctamente: debe cubrir boca y nariz, sujetarla con los dedos en c o e, Cuidar que no presione los ojos, cuidar sellado hermético. Frecuencia: 30 respiraciones por minuto. (1 cada 2 segundos. ) Ritmo: regular VENTILO -2 -3 -VENTILO-2 -3 -… Tiempo: 30 segundos Controlar, sino responde aumentar la concentracion.

• Si luego de 30 segundos no mejora corregir: M: ajustar mascara R: reposicionar la cabeza S: succionar boca y nariz O: ventilar con boca abierta P: aumento gradual de la presion A: alternativa de intubacion (TET)

Evaluación cardíaca Frecuencia cardiaca mayor de 60 por minuto continuar vpp hasta que la frecuencia cardíaca llegue a 100

Evaluación cardíaca • Frecuencia cardiaca menor de 60: masaje cardíaco durante 60 segundos • En este momento se debe aumentar la Fi. O a 100%

• Para reanimadores con experiencia se aconseja intubar o colocar mascara laringea antes de empezar masaje cardiaco. • Si el operador (usted) no tiene experiencia comenzar masaje cardiaco y seguir secuencia hasta que llegue personal con experiencia en intubación. • Los intentos de intubación sin experiencia llevan a perdida de tiempo y lesiones en boca y laringe que agravan la asfixia.

Masaje cardíaco Tecnica con la punta de los dedos medio e índice en forma perpendicular al esternón a la altura en que la línea intermamilar cruza el esternón Ventilo - 1 - 2 - 3 - ventilo - 1 - 2 -3 -… Tecnica bimanual con pulgares y abrazando todo el torax con ambas manos

Segunda evaluación cardíaca luego de 60 segundos • F. C. + 100 ----suspender masaje • FC - de 60, o de 100 con tendencia a descender---continuar masaje

Segunda evaluación cardíaca • Si la F. C. es más de 100 se suspende masaje y se continua ventilación hasta constatar buen ritmo respiratorio. Cuando el paciente presente buen ritmo respiratorio seguir con O libre alejando lentamente la fuente del mismo dando concentraciones decrecientes. La mayoría de los RN habrán respondido con estas maniobras pero requerirán observación en servicio de neonatología para observación de los daños que pudo haber producido la asfixia

• Concluida la reanimación el niño debe ser controlado en forma estricta y permanente. Si no se cuenta con servicio de neonatología evaluar derivación a otro efector

Pediatría 4º Año Laboratorio de Habilidades 1. Recepción del Recién Nacido Normal y Primeros Pasos de la Reanimación. Planilla de control Nombre 1. Condiciones generales y Temperatura de la sala de Recepción. Lavado de manos. Vestimenta. 2. Preparación de la mesa de Recepción 3. Anammesis. Edad Gestacional 4. Serologías. Debe citar Sífilis. HIV. Hepatitis B. Chagas. Toxo. 5. Qué hacer si alguna es positiva 6. Cultivos. Exudado vaginal y urocultivo 7. Qué hacer si alguno es positivo 8. Enfermedades maternas. Debe citar Hipertensión y diabetes 9. Riesgos del feto ante estas enfermedades. 10. Tiempo de ruptura de bolsa. 11. Líquido amniótico. Claro. Meconial ¿qué sugiere? 12. Latidos cardíacos fetales. ¿Qué sugiere la bradicardia?

13 - Parto. Sostén del bebé. Cuando pinzar cordón 14 - Apgar. Items que evalúa. Puntaje 15. Secado 16. Identificación 17. Aspirado (opcional) 18. Credee 19. Clampeo 20. Vacuna Hepatitis B y Vit K (para qué) 21. Técnica de inyectables y descarte de material punzante.

23 RN Deprimido. Reanimación. Estímulo con masaje 24. Posicionamiento del paciente y de la máscara. 25. Técnica y ritmo de bolseo 26. Evaluación y suspensión de bolseo 27. Masaje cardíaco. Cuando Comienza 28. Técnica y ritmo 29. Coordinación masaje y bolseo 30. Evaluación y suspensión de masaje y bolseo (marcar con X si lo logra o no logra) Para aprobar el Laboratorio Ud. deberá realizar correctamente el 60% de los ítems 1 a 22 (12 items), y el 100% de los ítems 23 a 30 por ser importantes para la supervivencia y calidad de vida del neonato. Se aprobará en el contexto de la práctica, demostrando la habilidad. No serán aprobados por la simple enunciación teórica.

Estudie la bibliografía sugerida. Observe las indicaciones de la “Guía para la Atención del Parto Normal ……. . ” Practique en los Laboratorios. Practique en su casa con un muñeco, reitere todas las maniobras hasta lograr hacerlas en tiempo y formas adecuadas.

Bibliografía • Sola, Rogido: Cuidados especiales del feto y el recién nacido. Capítulo 3 Puntos 2 - Fisiología de la transición --4 - Termorregulación— 6 - Asfixia --- Capítulo 10 Punto 2 - Encefalopatía hipóxico isquémica en el RN de término. • Avery G: Neonatología. Transición y estabilización del RN. Comienzo de la respiración. Termorregulación. Circulación fetal. Circulación neonatal. Fisiología de la asfixia intraparto y de la reanimación. • Inmunología del RN

Bibliografía • Power de presentación subido al transparente virtual. • Guía para la Atención del Parto Normal en maternidades Centradas en la familia 2004 ( ver esquemas) (tener en cuenta actualizaciones del Power de presentación) • Protocolo de contacto piel a piel en sala de partos. Hospital de Valencia. En la web. VER!!! • Bases neurobiológicas del apego. Revisión temática Gabriel Barg Beltrame Universidad Católica del Uruguay, Uruguay. En internet. • Conocimientos actuales sobre nutrición. Folatos. Deficiencias clínicas malformaciones congénitas. Acido fólico en el embarazo (fotocopia en Secretaria. ) • Manual de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal. Segunda edición Sociedad Argentina de Pediatría. Comité de estudios Feto-Natales (CEFEN).