LABC du cannabis thrapeutique dans notre pratique Viviane

L’ABC du cannabis thérapeutique dans notre pratique Viviane Hoduc md Soins palliatifs Maison Desjardins KRTB MD Clinique Santé Cannabis Québec

En prélude � Hausse des patients enregistrés auprès d'un producteur licencié � 2014: 5104 patients � 2016; 43347 en janvier 2016 � Décembre 2016 130 000 � Augmentation de 1500% depuis mi-2014

Introduction Ce que je ne suis pas ; a) Militante pour le “block pot “ b) Nostalgique des années 60 c) Fanatique des md douces/ alternatives d) Consommatrice de longue date

Plan Historique � Épidémiologie � Physiologie � Effets cliniques � Effets secondaires � Indications � Contre-indications � Pharmacocinétique � Modalités pratiques � Management � Cas cliniques � Conclusion �

Une brève histoire du cannabis • Les humains ont utilisés le cannabis médical comme un médicament depuis plusieurs millénaires. • Au 19ème et au début du 20ème siècle, les teintures de cannabis et d'autres produits étaient largement disponibles et couramment utilisés en médecine. • Le cannabis 'Marihuana' était interdit au Canada en 1923

L’histoire continue… 1963 -64: Premier isolement et synthèse des composantes actives du cannabis THC et CBD 1980 s: Découverte du système cannabinoïdes endogène. Première version pharmaceutique de THC disponible sur ordonnance (Marinol, Dronabinol). 1996: La Californie devient le premier État à légaliser le cannabis médical. Ouverture du Premier «Club de compassion» au Canada. 1999: Le Canada légalise le cannabis médical en réponse à une décision de justice (R. c. Parker); Premier programme de cannabis médical mis en œuvre (croissance à domicile). . Actuellement : Système commercial de producteurs accrédités, plus de 100 produits médicaux de cannabis disponibles par l'entremise du Règlement sur l'accès au cannabis à fins médical de l'RACFM. Les patients ont également l'option pour la production personnelle à domicile.

L'Histoire continue � An 2000 RAMFM règlement de l'accès de la marijuana aux fins médicales � 2014 règlement sur la marijuana à des fins médicales RMFM � 2016 règlement sur l'accès au cannabis à des fins médicales RACFM � Légalisation du cannabis récréatif octobre 2017

Un peu de santé publique Article de JAMA août 2014 « Medical cannabis laws and opioid overdose mortality in United States 1999 -2010 « � Article qui compare différentes mesures et la mortalité par overdose d’opiacés � Loi permettant cannabis médical -32. 5% à -9. 5% � Registre tenu par les pharmaciens des patients ayant opiacés -10. 4 à+23. 1% � Monitoring de la prescription des opioides -10. 4 à+23. 1% � Surveillance de l’État des clinques de douleur chroniques -0. 3 à+9. 3% �

Un peu de santé publique suite � Épargnes de 105 M$ en 2010 et 165 M$ en 2013 dans les états où le cannabis médical est légalisé Dépression Douleur Insomnie Anxiété Nausée Épilepsie Psychose? ? ?

Prévalence des conditions médicales pouvant répondre au cannabis � 20% douleur chronique � 5% anxiété � 5% TDAH � 8% dépression � 10% insomnie � Près � de 50% de la population adulte

Système endocannabinoide � Rôle homéostatique � Douleur � Sommeil � Humeur � Digestion � Mémoire � Thermorégulation

Cannabinoides � anandamine � https: //youtu. be/pz. GTy. Yh. U_0 E � Récepteurs CB 1 � https: //youtu. be/0 O 8 I 5_3 ERgk � Récepteurs CB 2 � https: //youtu. be/Fmj. JKbftdb 0

Différents types de cannabinoides � Cannabinoïdes endogènes � Cannabinoïdes pharmaceutiques � Phyto-cannabinoïdes

Cannabinoides suite Les récepteurs CB 1 se trouvent principalement dans le cerveau et le système nerveux central , cœur , poumon , systèmes GI � Les récepteurs CB 2 se trouvent principalement dans les organes périphériques et les cellules associées au système immunitaire , os , cellules hépatiques , cellules nerveuses � THC composante psychoactive du cannabis; agoniste des récepteurs CB 1 et Cb 2 � CBD; modulateur négatif CB 1 � Effet Ying et Yang ( c’est mon interprétation ) �

Le système Endocannabinoïde Guzman Nature 2003

Système endocannabinoide � Endocannabinoide produit en post-synaptique et se lie au récepteur présynaptique et module les différents neurotransmetteurs ( gaba et glutaminergiques) rôle de frein ou d'accélérateurs selon le neurotransmetteur impliqué � Par exemple gaba neuro transmetteur inhibiteur au niveau de la transmission centrale de la douleur mais accélérateur au niveau dopaminergique

Les récepteurs ECS � Récepteurs endocannabinoïdes � CB 1 � CB 2 � GPR 18, GPR 55, GPR 119, . . . � Cannabinoïdes endogènes � anandamide (AEA) - 1992 � 2 -arachidonoylglycerol (2 -AG) -1995 � Enzymes métaboliques et catabolique

Le système Endocannabinoïde Canadian Consortium for the Investigation of Cannabinoids (www. ccic. net)

Cannabinoides effets cliniques Cannabis thérapeutique/Marihuana � Plus de 80 phytocannabinoïdes identifiés exprimés dans des rapports different pour chaque variété � THC et CBD sont des cannabinoïdes primaires, sont mesurés dans le cadre réglementaire � Effet "Entourage": plus de 50 terpènes / flavonoïdes présents dans différentes plantes travaillent ensemble de manière coopérative donnant les meilleurs résultats � Donc les effets cliniques ne sont pas uniquement associés aux principales composantes

Cannabinoïdes Effets Cliniques présumés � THC CBD � Effet psychotrope � � Analgésique � � Antiémétique � � Anti-spasmodique � Anxiolytique (bi-phasique) � Aide au sommeil (biphasique) � � � Non-psychotrope Antiépileptique Anti-inflammatoire Analgésique léger Anxiolytique Réduit la spasticité Anti-psychotique GABAergique Anti-inflammatoire

Effets secondaire du THC ET CBD dans notre expérience Effets secondaires possible Peut souvent être évité avec un titrage prudent et suivi étroit Le plus commun Occasionnel Rare Sédation Somnolence Bouche sèche Euphorie Anxiété Vertiges Vasodilatation Mal de tête La nausée Fatigue Attaque de panique Dépression Déficience cognitive Tachycardie Ataxie Psychose Hypotension orthostatique CBD cannabidiol

Surdosage du cannabis Aucune mort n’a encore été attribuée uniquement à la consommation de cannabis Aucun récepteurs pour les cannabinoïdes au sein du tronc cérébral Dans les études sur les propriétés anti-émétiques du cannabis, des doses orales de 0. 4 mg/kg (28 mg/70 kg) provoquaient des symptômes significatifs Le dosage létal du cannabis estimé à 30 mg par kg (2100 mg/70 kg)

Santé canada essais cliniques publiés � VIH (cachexie, insomnie, neuropathie) � Sclérose en plaques (douleur et spasticité) � Douleur neuropathique post-traumatique ou post- chirurgicale � Douleur chronique d’étiologie variée: � arthrose, fibromyalgie, migraine, cancer, . . .

Indications médicales suite janvier 2017 � 10, 000 études révisées depuis 1999 � 100 conclusions � Efficacité thérapeutique: � douleur chronique � sclérose en plaques � nausée secondaire à la chimiothérapie

Autres indications � � � Anorexie mentale Troubles psy ; anxiété , dépression État de stress post-traumatique Tr système Gi ; colon irritable , maladie inflammatoire de l'intestin Syndrome de sevrage ROH opiacés Trauma médullaire Épilepsie TDAH PAR Troubles du mouvement ; Dystonie , Huntington Parkinson Gilles de la Tourette Collège des MD du Québec a mis à jour ses lignes directrices pour l’ordonnance du cannabis thérapeutique a élargi les indications permises (septembre 2018 )

Clinical Endocannabinoid Deficiency syndrome (CED) � Théorie qui propose que chaque individu détient un “tonus” du système endocannabinoïde unique, reflété par un niveau variable de production, du métabolisme et d’élimination des cannabinoïdes endogènes, ainsi que le nombre et qualité des récepteurs cannabinoïdes. �

CED suite � Syndromes résistants au traitement habituel. � Exemples possibles de “déficience”: � Fibromyalgie � Migraines � Colon irritable � Autres(? ): Stress Post-traumatique, Maladie d’Huntington, SEP, dysménorrhée, hyperemesis gravidarum, . . .

Autres indications fibromyalgie � sondage sur 1300 pts qui démontre 62% des patients trouve que la cannabis est très efficace 33% aide un peu 5% non efficace � Cymbalta ; 8% très efficace 32% aide un peu 60% non efficace � Lyrica ; 10% très efficace 29% aide un eu � 68% non efficace � Savella 10% très efficace 27% aide un peu 68% non efficace � National pain foundation survey

Santé Mentale � L’état de stress post-traumatique est une indication potentielle � Toutefois risque de dépendance non négligeable. � 9% chez ceux qui ont déjà consommé à des fins récréatives � 21. 2% chez patients traités avec le cannabis pour la douleur chronique 1 � 52. 6% chez patients traité avec les opiacés pour la douleur chronique

Indication potentielles en soins palliatifs. � Douleur causée par le cancer et douleur neuropathie 1975 Eisenberg et al 2014, Serpell et al 2014 Lynch 2014, Johnson 2010, Abrams 2011, Noyes ** No clinical trials of inhaled cannabis Anorexie - Cachexie Strasser et al. 2006, Brisbois 2011, Tchekmedyian 1992, Walsh 2000, Ekert 1979, Plasse 1991, Nelson 1994 � Nausées et vomissements induits par la chimiothérapie � Musty 2001, Soderpalm 2001 ** No peer-reviewed studies on inhaled cannabis � Anxiété et Depression Evidence as secondary outcome, Ware 2010, Bedi 2010, Woolridge 2005, Page 2006 � Insomnie ou problèmes de sommeil Evidence in numerous studies as secondary outcome � Soins palliatifs Sutton, Daeninck 2006, Pisanti 2009 � * Propriétés antinéoplastiques * Indication non soutenue cliniquement

http: //www. hc-sc. gc. ca/dhp-mps/alt_formats/pdf/marihuana/med/infoprof-fra. pdf

Cannabis « opioid sparing » ? � 3 études de cas qui démontrent une diminution de 60% à 100 % des doses d’opioides avec utilisation de petites doses cannabis et un meilleur contrôle de la douleur

Contres-indications � � � � Affections cardiaques instables ou incontrôlées Ischémie, arythmie Dysfonction hépatique ou rénale sévère Maladie pulmonaire sévère (cannabis inhalé) Antécédents personnels de psychose, schizophrénie Allergie ou hypersensibilité aux cannabinoïdes Patients de moins de 18 ans NB: La plupart des contre-indications ne concernent que le THC et non pas les cannabinoïdes non psychoactifs comme le CBD.

Précautions � � � � Les affections respiratoires (asthme, MPOC) devraient éviter le cannabis fumé Activités nécessitant une coordination � Conduite, mobilité réduite, vertiges, étourdissements Hypersensibilité connue au THC Hx de dépendance ou abus de substances Potentiel d'abus ( syndrome abus du cannabis) � Interactions possibles avec d'autres médicaments � Interaction avec ETOH Patientes enceintes ou allaitantes Patients de moins de 25 ans TOC TDAH

Interactions cannabinoïdes-opiacés dans la douleur chronique � � Diminution significative de 27% de la douleur (95% CI, 9 46) Aucun effet significatif sur les concentration plasmatiques des médications à base d’opioïdes Le cannabis vaporisé augmente les effets analgésiques des médicaments opiacés sans augmenter les concentrations de plasma Les résulats demeurent limités par la taille de la population à l’étude, par le fait que les observations se sont faites sur une courte période de temps, sans placébo et qu’elles n’ont pas été randomisés Abrams D et al. CMAJ. 2010 Oct 5; 182(14):

Trouble de consommation et d’abus � Insiste d’avoir cannabis seché � Pauvre fonctionnement (école, travail, social) � Jeune, atcd trouble anxieux ou humeur � Difficulté à diminuer dose, tolérance, sevrage � Famille, amis inquiets p/r consommation

Santé mentale � Effet du cannabis sur les facultés cognitives; raisonnement perception du temps ralentissement psychomoteur � Effets qui cessent avec arrêt de consommation mais impact sur le développement cognitif si utilisé à long terme surtout avant 25 ans � Lien avec schizophrénie ? Dépression ? Pas de lien causal mais déclencheur chez individus prédisposés.

Cannabis et conduite automobile CMFC � l faut conseiller de ne pas prendre le volant pendant au moins: � quatre heures après inhalation � six heures après ingestion orale � huit heures après inhalation ou ingestion orale si le patient présente de l’euphorie

Cannabis et performance travail � L'utilisation de cannabis était associée à une altération de la fonction cognitive et de l'humeur, bien que les utilisateurs de cannabis n'aient pas signalé plus erreurs sur le lieu de travail que les témoins. En outre: � faible vigilance � organisation plus lente � problèmes de mémoire de travail � ralentissement psychomoteur � rappel épisodique plus faible

Pharmacocinétique Inhalation (Fumé, vaporisé) Niveau maximum dans les 10 min. Se dissipe dans les 4 -6 heures niveau maximum en 10 min. o o Administration par voie orale o Lenteur de l'effet o Niveau maximal à environ 90 min o Effet dure 6 -8 heures Sublingual o Combinaison entre inhalation et administration orale Rectal o Effet dure 6 -8 heures o Biodisponibilité accrue

Pharmacocinétique � Méthode d’administration selon l’effet désiré ex; migraine inhalation douleur chronique po � nous ne recommandons pas de fumer le cannabis re risques cardiovasculaires similaires voir pire que tabac. Mais vaporisation � Inhalation pic 10 -15 min et durée d’action 2 h 00 � Po pic 90 min et durée d’action 6 h 00 -8 h 00 � IR ; dem po S/L ? Intermédiaire entre po et inhalation

Interactions médicamenteuses � � Les cannabinoïdes peuvent potentiellement interagir avec de nombreux produits pharmaceutiques en inhibant temporairement l'action du cytochrome P 450 (CYP) CBD a le plus haut effet de désactivation sur le CYP La dépendance vis-à-vis de la dose reste incertaine, mais des doses importantes peuvent contribuer à la toxicité des agents de chimiothérapie Cette interaction n'a pas été démontrée lors d'une étude clinique, l'administration de 40 mg de CBD n'a révélé aucune interaction avec le CYP et aucun effet sur les concentrations sanguines de paclitaxel

Interactions médicamenteuses • D'autres interactions provoquées par l'inhibition du CYP incluent l'augmentation de l'effet anticoagulant des ACO • Effet additif potentiel avec les dépresseurs du SNC, les opiacées, les sédatifs, les ISRS, les DEA, l'aspirine, etc. • Risque accru d'effets secondaires et potentiel de toxicité pour les opiacées • Aucune dose-dépendance identifiée, cliniquement les patients avec le risque d'interaction ressentent des effets secondaires donc a suivre Ex. Étourdissements, somnolence, confusion, perte de concentration • Après stabilisation de la dose de cannabinoïdes, les opiacés peuvent être graduellement réduits pour minimiser le risque de toxicité

Interactions opioïdes /cannabis � 3 hypothèses � interaction directe relâche d’opioïde endogène par cannabinoïde � Interaction via modification de la transmission des neurotransmetteurs � Interaction du système cannabinoïdes sec exposition aux opiacés

Interactions cannabinoïdesopiacés dans la douleur chronique � 21 participants ayant une expérience de consommation de cannabis consommant morphine ou oxycodone � Du cannabis inhalé par vaporisation est administré 3 fois par jour durant 5 jours d’hospitalisation Abrams D et al. CMAJ. 2010 Oct 5; 182(14):

Cannabinoids Pharmaceutiques Cesamet (Nabilone) � THC synthétique analogique / agoniste du récepteur CB 1 � Approuvé pour les nausées et les vomissements après chimiothérapie � Formats de 0. 25 mg (non couvert), 0. 5 mg, 1 mg

Cannabinoids Pharmaceutiques Sativex (Nabiximols) � Dérivés de plantes pour administration buccale approuvées pour le traitement de la spasticité dans la sclérose en plaques. � Approuvé aussi, comme analgésique adjuvant pour la douleur modérée-sévère pendant la dose tolérée la plus élevée d'opiacées � 2, 7 mg de THC + 2, 5 mg de CBD par chaque administration � Pas de couverture RAMQ, très cher sans assurance privée

Indications (sur l'étiquette) Cesamet/Nabilone � Nausées et vomissements pendant la chimiothérapie � Douleur neuropathie chronique – SEP et cancer Sativex Spasticité chez les patients atteints de SEP � Douleur avancée du cancer (avec conditions) � ** Dans tous les cas indiqués, seulement après l'essai de Txs pharmacologiques de première et deuxième ligne

L'efficacité du cannabis médical est directement liée à la souche et / ou à la sélection et au dosage du produit. Les patients passent généralement une période d'essai pour déterminer quelles souches, méthodes d'ingestion et la posologie sont les plus efficaces.

Cannabis Médical (Phytocannabinoïdes) Le cannabis est une plante médicinale qui se présente sous plusieurs formes: ○ Fleurs de cannabis séchées (alias: marijuana) ○ Les huiles liquides, teintures d'alcool et de glycérine ○ Produits alimentaires Huiles, crèmes et lotions topiques (ex: comestibles, brownies) ○ Résines, extraits et concentrés (ex: hachisch) ○ Il existe des centaines de souches de cannabis différentes avec des profils chimiques uniques

Images: Huiles liquides (huile de cannabis), teintures d'alcool, capsules Cannabis infusé dans une huile végétale liquide, alcool ou glycérine.

Résines de cannabis (alias hachisch, huile de hash) Produits concentrés de cannabis (réductions) obtenus par des procédés physiques ou chimiques.

Formulations de cannabis Cannabis séché % w/w (grammes) THC-rich THC: CBD-rich L’huile de cannabis mg/m. L (THC : CBD) L’huile de cannabis en capsules mg (THC : CBD) par capsule

Prescrire du cannabis Considérer l'inhalation et l'administration orale comme deux traitements distincts Cannabis séché Nombre d’inhalations, THC et CBD spécifique: % w/w Fréquence: PRN, Q 6 h ex. TID 1 h avant les repas Titration par 1 -3 inhalations Rx pour vaporisateur en cas d’assurance privée L’huile de cannabis ou capsules Administration orale, une certaine absorption sublinguale peut réduire le temps d'apparition mg (THC: CBD) à l'initiation Fréquence (QHS -> BID -> TID) Titrage par max. 1 mg THC après> 2 h Chaque bouteille d'huile de cannabis reçoit une équivalence pour le cannabis séché Le «document médical» (prescription) doit contenir des renseignements spécifiques (voir l'exemple) La quantité quotidienne de cannabis médical inclut le cannabis séché et l'huile ou les gélules de cannabis équivalentes. Doit être indiqué comme << # grammes par jour >> Santé Canada et Santé Cannabis recommandent de 1 à 3 grammes par jour

Modalités pratiques � � CMQ mis à jour septembre 2018 fin du registre cannabis Québec , légalisation du cannabis récréatif octobre 2017 Fin de l’obligation d’inscrire un patient dans un protocole de recherche Fin de l’obligation de suivre le patient aux 3 mois mais 1 er suivi à 3 mois et ensuite selon la condition clinique � inscrire l’indication au dossier � Cannabis fin thérapeutique ; outil d’aide à la décision 2015. Pour prescrire dans un établissement � Le collège privilégie le forme po en huile

Modalités pratiques suite � � � � � Administration po ou inhalée Start slow go slow stay slow moins effets sec particulièrement ceux associés au THC Pas de littérature imposer un essai avec les cannabinoides synthétiques mais le collège le favorise Ne pas oublier la synergie opioïdes et cannabis Variété prédominance THC , THC=CBD prédominance CBD Patient avec cannabis médical vont préférer variété riche en CBDS favorisé pour usage de jour ou avec conduite automobile Pour les conditions chroniques : formulation po longue action Dépôt sécuritaire impératif

Initiation au cannabinoïdes � Historique � Le patient a-t-il eu une prescription de cannabinoïdes? Le patient a-t-il consommé du cannabis? � Précautions � Confirmer les contre-indications relatives et absolues � Examiner les effets indésirables et les facteurs de risque potentiels � Dosage � Commencer bas, aller lentement � Autoriser le patient à évaluer ses symptômes � Interactions and Synergy � Considérer les synergies cannabinoïdes et opioïdes

Modalité pratiques initier le cannabis Définir les objectifs de traitement à aborder: � Contrôle des symptômes � Douleur, nausées, augmentation de l'appétit, etc. � Amélioration fonctionnelle � Gain de poids ou contrôle � Réduction de l'utilisation des médicaments, des objectifs de dosage � Qualité du sommeil � Qualité de vie � Amélioration de l'humeur, réduction de l'anxiété

Modalités pratiques suite Dosage entre 1à 5 g die � Majorité 1 -3 g die � variété riche en CBD requiert plus de gramme et moins d’effets sec • Référence clinique Santé cannabis � • Le médecin ou infirmière praticienne envoie par télécopie le document à SC • Sommaire du dossier médical et les traitements essayés • Le patient est évalué par l’équipe de Santé Cannabis • Plusieurs Producteurs Autorisés (PA) au Canada • Choix du producteur inscription et commande auprès du PA • Livraison par courrier recommandé • Maximum de 150 g par livraison

Directives du CMQ Points clés: � Le cannabis séché est considéré comme un «traitement non reconnu» � Les traitements non reconnus ne peuvent être prescrits que dans un cadre de recherche � Les médecins doivent lire et se familiariser avec la littérature sur le cannabis médical s'ils prescrivent. � Les options pharmaceutiques - y compris Nabilone et Sativex - doivent être considérées avant de prescrire le cannabis séché. � Suivi avec les patients tous les 3 mois pour premier suivi puis selon condition clinique

Cadre réglementaire

Règlement sur l'accès au cannabis à des fins médicales (RACFM) Au Canada, la production et la vente de cannabis médical sont surveillées par Santé Canada par l'entremise du Règlement sur l'accès au cannabis à des fins médicales (RACFM)

système d’accès au Canada � 38 Producteurs Autorisés (PA) au Canada � Le médecin ou infirmière praticienne envoie par télécopie le document médical au PA � Le patient s’inscrit auprès du PA � Livraison par courrier recommandé � Maximum de 150 g par livraison

Producteur Autorisés ○Les seules sources légales de cannabis médical ○Les entreprises sont strictement réglementées par Santé Canada ○Ils offrent plusieurs variétés de cannabis séché et d’huiles à des niveaux variables de THC et CBD. ○Le cannabis est livré par courrier recommandé (poste canada) ○Les magasins qui vendent du cannabis sur place (p. Ex. : Les clubs de compassion) demeurent illégaux

cas non cancéreux M. P � � � � Homme de 64 ans référé pas la clinique de douleur Douleur thoracique depuis PAC 2001 Douleur en crise débilitante pire depuis 3 mois sans repos selon lui Incapable de faire avd avq ok mais difficile Dépressif et suivi en psychiatrie pour ce problème a des idéation suicidaires lors de la première entrevue Ci toutefois MCAS stable selon lui mais pas de ECG d'effort récent au dossier Je conviens de le revoir avec ECG d'effort et prescription de Stativex But thérapeutique période sans douleur 2 fois par jour pouvoir sortir un peu

M. P suite � � � � Liste de médicaments avril 2015 Méthadone 25 mg qid Dilaudid 8 mg q 4 h 00 Trazodone 150 mg hs Topiramate 50 bid Asa 80 mg die Ezetimbre 10 mg die Desmopressine 0. 1 mg hs Tecnal prn Abilify 2 mg die Clonazépam 0. 25 mg tid Norvasc 5 mg die Nitrodur 0. 8 mg 12 h 24 Effexor 300 mg die

M. P suite � � � � � Après discussion avec collègues et réception de l'épreuve effort prescription de cannabis le 30 avril 2015 1 g die Rv de fup en mai 2015 beaucoup mieux avec période de soulagement de 3 h 00 70à 80 % de soulagement Beaucoup plus fonctionnel Aucune idéation suicidaire Envisageons de réduire les médication psy il en discutera avec son psychiatre Rv de juillet ; très positif soulagement des douleurs en 6 min avec le cannabis sommeil amélioré mais doit prendre 2 g die document fait en ce sens Octobre 2015 plus de douleur et on augmente la dose à 3 g die Réduction des dose de médicaments Abilify 2 mg à 1 mg die Effexor 300 mg à 150 mg die et ensuite 225 mg die arrêt de clonazépam méthadone diminué de 100 mg die à 75 mg die Desyrel 150 mg die à 100 mg die Ed de dilaudid 3 – 6 ed par jour à 1 ed par jour

MP Suite � Rv décembre recrudescence de douleur sec au sevrage des médicaments ? Reprise de méthadone 100 mg mg die changement de producteurs et de variété � Rv en janvier 2016 et prend actuellement 5 g en tout avec 3 variétés beaucoup mieux moins de temps avant d'être soulagé et durée plus longue � Rv en mars 2016 crise de douleur mais relativement stable � Vue en août et octobre encore douleur mais soulagée par huile et vaporisation prn

Autre cas M. B � � � � Homme de 80 ans référé pas la clinque de douleur Atcd parkinson , sténose spinale sévère, HTA , , dégénérescence maculaire Guillain- Barré en 2003 ( a laissé insensibilité périphérique ) HBP ROH ancien actuellement 1 – 2 consommation die tabac ancien Consulte pour douleur secondaire à sténose spinale sévère L 4 L 5 et modérée L 3 L 4 prouvée à IRM 2013 Crise de douleur soulagée par cannabis qu'il a tenté à quelques reprises et soulagement rapide Par ailleurs spasticité et roue dentée à mon examen Avq avec aide et mobilité réduite ne peut sortir de chez lui But thérapeutique baisse de douleur et pouvoir aider sa femme a faire la vaisselle

Autre cas M. B � � � Liste de médicaments ; bustrans 10 mg q une semaine , fiorinal prn finastéride 5 mg die diltiazem , prolévocarb 5 -6 fois par jour Devant cela nous débutons 1 g die. Une variété riche en cbd via vaporisation re ne peut le faire seul et sa femme l'aidera je le revois dans un mois re risque de hallucination. Nabilone onsidéré mais devant rapidité d'action cannabis prescrit Je le revois finalement 3 mois plus tard et va très bien se mobilise et plus souple encore de la douleur mais beaucoup plus confortable sans psychose ni confusion revue en novembre épisode d'hallucination associé avec roh et sinemet ( déjà connu mais très bonne autocritique par sa femme et lui ) a cessé ROH pas de récidive En mars 2016 va bien et se promène avec sa femme à l'extérieur En juin 2016 a été en centre de jour mais a quitté car trop autonome et s'y ennuyait! comme huile disponible nous tentons de lui prescrire. Jamais d'augmentation de dosage 1 g die

Scénario Clinique oncologique Julie, Femme de 53 ans En congé temporaire et récemment divorcé Référée à Santé Cannabis en mars 2016 par son chirurgien général Adénocarcinome du sein droit dx. 2007. Mastectomie partielle opérée 2007, opérée à nouveau en 2010 Récidive locale avec métastases cutanées au sein droit, sans métastases à d’autre tissus Radiothérapie 2007, Chimiothérapie 2009, 2010, refusé en 2015 en raison de l’intolérance. Aucune autre option chirurgicale à l'heure actuelle. PMHx: migraines chroniques, IBS Révision des symptômes: Présence de douleurs thoraciques, une certaine neuropathie dans la main droite, diminution de l'appétit, la fatigue, le sommeil difficile ainsi qu’une certaine anxiété. Tous contribuent à une réduction significative de la qualité de vie, à une réduction du statut social et fonctionnel.

Évaluer le profil des symptômes et l'état fonctionnel Douleur thoracique 3 -7 of 10 (BPI) Neuropathie de la main droite et des doigts Fatigue 8 of 10 (ESAS) Troubles de sommeil 8 of 10 (BPI) Anxiété 8 of 10 (ESAS) Faible appétit 8 of 10 (ESAS) Nausée 7 of 10 (ESAS) Faible activité sociale et perte d'indépendance Aussi la douleur migraineuse chronique, les problèmes digestifs (syndrome du côlon irritable)

Julie Des essais approfondis des Tx pharmacologiques et non- pharmacologiques Rx Courant: Statex 5 mg PRN (un petit effet, provoque la constipation) Fentanyl 50 mcg-h (efficace, provoque des nausées sévères) Oxazépam 30 mg QHS Stemetil 5 mg PRN (un petit effet) Diclo-miso 75 -200 mg PRN Arrêté: Naproxen, Hydromorphone, Pregabalin, Ativan, Zolpiderm, Zopiclone, Clonazepam Traitements non pharmacologiques: Massothérapie, Psychothérapie, Acupuncture, Ostéopathe

Julie Objectifs du traitement primaire: • Contrôle de la douleur et possible réduction des opioïdes • Améliorer le sommeil, réduire la fatigue • Réduire les nausées Aucune contre-indication pour les cannabinoïdes • Attention à la sensibilité au THC en tant qu'utilisateur naïf de cannabis • Dosage du THC pour minimiser les effets toxiques • Avertissement concernant la conduite et les autres tâches cognitives Aucune inquiétude concernant le potentiel d'abus (rare dans la population de cancer) Surveillance de l'effet sur l'anxiété et l'humeur

Plan de traitement Initiation: Nabilone à 0. 5 mg QHS pour aider avec le sommeil et la tolérance. THC: CBD 1: 1 huile de cannabis par voie orale 0, 3 m. L TID (3 mg de THC 3 mg CBD TID) Adjoint aux médicaments actuels Doser par 0. 1 m. L (1 mg THC 1 mg CBD) TID après quelques jours, si inefficace et bien toléré Si Nabilone toléré augmentera à BID Si l'huile de cannabis inefficace va doser à la hausse et considérer le THC par inhalation pour les symptômes aigus Surveiller les effets sur la digestion, l'anxiété et le sommeil Dose quotidienne prescrite: 1 g / jour

Suivi du patient (1 mois) Suivi et surveillance: Le nabilone arrêté en raison d'effets secondaires (vertiges, somnolence) envisagera de réintroduire après avoir développé la tolérance au THC L’huile de cannabis efficace pour réduire les nausées, améliorer la digestion et le sommeil. L'effet sur la douleur a été variable l’huile de cannabis THC: CBD orale, augmenté à 0, 6 m. L BID 6 mg de THC 6 mg CBD BID Adjoint aux médicaments actuels (aucun changement) Introduire de l'huile de cannabis à haute teneur en THC 0, 2 ml 5 mg de THC QHS pour développer la tolérance

Suivi de 3 mois La douleur s'est aggravée même si l'huile de cannabis procure un certain soulagement Douleur thoracique 4 -7 sur 10 (BPI) de 3 -7 Fatigue 5 sur 10 (ESAS) de 8 Trouble de sommeil 3 sur 10 (BPI) de 8 Anxiété 2 sur 10 (ESAS) de 8 Faible appétit 1 sur 10 (ESAS) de 3 Nausées secondaires au Fentanyl 2 sur 10 (ESAS) de 5 L’Huile primaire de THC: CBD 6 mg: 6 mg TID et THC 5 mg QHS Introduire l'inhalation pour contrôler la douleur aiguë 10% de THC 12% de CBD 3 -5 inhalations (2 mg de THC 2, 4 mg de CBD / inhaler) Attendre 2 heures avant de doser par 1 -2 inhalations supplémentaires Augmenter quotidiennement jusqu’à 2 g/die

Suivi de 6 mois La douleur a augmenté dans les seins et le sternum, une nouvelle masse dans le sein gauche, douleur de la peau sur le site chirurgical droit Commencera la radiothérapie L'anxiété et la dépression ont augmenté à 4 sur 10 (ESAS) en raison de la progression de la maladie (de 1 et 2 sur 10 respectivement) La fréquence et la sévérité des migraines ont diminué. Continuer 12 mg THC: 12 mg CBD TID Augmenter l'huile à haute teneur de THC à QHS pour améliorer encore le sommeil et le contrôle de la douleur pendant la nuit à 0, 4 ml 10 mg de THC et auto-doser de 0, 05 ml ~ 1, 2 mg de THC (une goutte) Continuer l'inhalation de souches à haute teneur en THC pour la douleur et le contrôle des nausées. ** Intéressée d'augmenter la consommation globale d’huile dans l'espoir de prévenir le retour du cancer

Suivi de 9 mois La radiothérapie a été efficace pour réduire la douleur Maintenant 0 -2 sur 10 (BPI) de 4 -7 Anxiété, dépression élevée 5 sur 10 (ESAS) Perte d'appétit 5 sur 10 (ESAS) Retour recommandé à la psychothérapie Continuer la routine d'huile, en réduisant l'inhalation à PRN pour la douleur, le contrôle de nausée et l'amélioration d'appétit Discuter des effets anti-néoplasiques potentiels avec un oncologue avant le prochain rendez-vous

Perspectives futures: clinique � Ouverture d’une deuxième clinique à l’ouest-de-l’Île � Recruter des médecins pour joindre notre équipe � Importants développements à venir: � CUSM - Accès au projet de cannabis médical pour la mission du cancer � Alan Edwards Pain Unit pour la douleur chronique non maligne � Consultation auprès des pharmacies d'hôpitaux pour développer une politique sur le cannabis médical � Légalisation et réglementation du cannabis

Perspectives futures: recherche � Lancement du premier essai clinique de phase II / III à SC en partenariat avec Tetra Bio Pharma, une société pharmaceutique dédiée au développement et à l'approbation de traitements médicaux à base de cannabinoïdes. L'essai analysera l'efficacité et la sécurité du cannabis inhalé pour le traitement de la douleur réfractaire au cancer � Un deuxième essai simultané d'un comprimé mucoadhésif de Dronabinol (THC) pour le traitement de la douleur du cancer � Actuellement recrutant des collaborateurs et un gestionnaire de projet � Le recrutement des patients commencera à l'automne 2017

Discussion et questions

Introduction � � � Ouverture en novembre 2014 à Montréal Ouverture en avril 2017 à Pointe-Claire Équipe de médecins, d’éducateur de cannabis, de recherche et du personnel de soutient administratif Clinique de cannabinïodes � Évaluation de cannabinoïdes et cannabis médical par référence � 2000 évaluations par plus de 1500 médecins au Québec � 1200 patients actifs, suivi au 3 mois par nos médecins � Un vaste protocole de recherche interne et le centre de recruitment le plus large pour le registre du Québec Centre de ressource � Services d’éducation et de soutien pour les patients du programme de cannabis médical Centre de bien-être Service de soutien complémentaire aux patients: Ateliers, groupe de soutien, massothérapie, yoga et référence au psychologue �

Mission � Réintégrer le cannabis et les cannabinoïdes dans la pratique de médecine et de la pharmacie � Établir et maintenir les meilleures évaluations cliniques, surveillances et suivis des patients utilisant le traitement de cannabis thérapeutique. � Défendre, soutenir et promouvoir les besoins des patients � Être meneur dans les initiatives de recherche afin de comprendre l’efficacité et la sécurité du cannabis � Éduquer et sensibiliser les québécois au cannabis thérapeutique

Modèle des soins Experti Medical se Expertise Médical Améliorati Continuous Improvement on continue Patient et Patient and family famille Essai Data: clinique et Clinical Trials Publications publications CME Soins centrés sur le patient: Cannabis Éducateur Educators & de cannabis Resource et Soutien Staff administratif • Mesurer le rendement et les résultats • Élargissement de la base de données probantes • Informer les médecins référents • Éduquer les communautés de médecins • Adopter des pratiques d'excellence • Excellence opérationnelle • Excellence clinique (interne et externe)

Équipe médical Dr Michael Dworkind Directeur Médical Dre Marcia Gillman Directrice médical adjointe Dr Antonio Vigano Directeur de recherche Dr Jean Zigby Dr Elliot Jacobson Dr Adam Gavsie Dre Viviane Hoduc Dr Howard Mitnick Dr Pierre-Paul Tellier Dre Irina Kudrina

Équipe de soutien Erin Prosk, MSc Directrice Nadia Kvakic Gérante de clinique Virginie Bacis, RN Infirmière de recherche Mathieu Paquin, MA Éducateur de cannabis en chef Stéphanie Dubois, RN Éducatrice de cannabis Katrina Clarke, LPN Éducatrice de cannabis Isabelle Jobidon Adjointe Administrative Alexia Bellemare Secrétaire médical Youri Drozd Archiviste

Référence à Santé Cannabis � Référence de plus de 1500 médecins à travers le Québec, de Val d’Or à Gaspésie � Principalement des médecins de famille, mais aussi un large éventail de spécialités Médecins de famille 92% Oncologue 2. 3% Neurologue 2. 1% Anesthesistes 1. 4% Rhumatologues 1. 1% Endocrinologues 0. 4% Hematologues 0. 3% Autres 0. 5%

Démographie des patients Santé Cannabis Sexe ge Mâle 54. 9% Femelle 45. 1% > 80 ans 4. 2% 70 - 80 ans 7. 9% 60 - 70 ans 18. 7% 50 - 60 ans 25. 0% 40 - 50 ans 18. 7% 30 - 40 ans 14. 2% 20 - 30 ans 9. 8% < 20 ans 1. 6%

Patients de Santé Cannabis La démographie des patients est consistant depuis l’année précédente Diagnostic primaire Chronic non-cancer pain 41% Cancer 12% Arthrite 11% Anxiété et autres condition santé mental 10% Epilepsie 6% Maladie inflammatoire de l'intestin 6% Lésion ou maladie de la moelle épinière 4% Slérose en plaques 4% Troubles du mouvement 3% Autres conditions 3%

Références � Ordonnance cannabis à dea fins médicales mise à jour sept. 2018. Collège des médecins � Cannabis à des fins thérapeutique outil à la décision. Collège des médecins 2017 � Practical considération in medical administration and dosing, Caroline Mac Callum , Ethan B. Russo European Journal of internal Medecine 2018 � Grand livre des soins palliatifs, coanalgésie. Site palli-science