La vote plantaire Dr Marchaland JP Praticien hospitalier

La voûte plantaire Dr Marchaland JP Praticien hospitalier Hôpital Saint Camille (Bry sur Marne) 01/10/2011 Société française de Phlébologie 1

Plan • Rappels anatomiques, biomécanique et radiologique – Rôle dans le retour veineux • Troubles de la statique du pied et détection en pratique clinique • Principes thérapeutiques 01/10/2011 Société française de Phlébologie 2

Rappels anatomiques • Le tarse – Postérieur (talus et calcanéum) – Antérieur(cuboïde, os naviculaire, 3 cunéiformes) • Le métatarse (5 métatarsiens) • Les phalanges (3 par orteil sauf l’hallux) • Les articulations – Talo – calcanéenne (sous – astragalienne) – Médio – tarsienne (Choppart) : calcanéo – cuboïdienne et talo – naviculaire – Articulations des os du tarse antérieur entre eux – Articulation de Lisfranc (tarso – métatarsienne) – Articulations inter – métatarsiennes – Articulations métatarso – phalangiennes – Articulations inter - phalangiennes 01/10/2011 Société française de Phlébologie 3

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La voûte plantaire: formée par l’ensemble du squelette • En fait 2 voûtes (Destot 19ème , début 20ème s): – Transversale (courbe à concavité inféro – interne, point d’appui cuboïde et 5ème métatarsien, point le plus élevé premier cunéiforme et premier métatarsien). Arche antérieure entre les 2 points. – Longitudinale (courbe à concavité inférieure, points d’appui grosse tubérosité calcanéum, têtes des métatarsiens) formée de 2 arches: • Externe, pour l’appui formée par grosse tubérosité calcanéum, cuboïde et M 4, 5. • Interne, pour la marche, soutient la voûte et s’oppose à son affaissement, formée par talus, os naviculaire, cunéiformes et M 1, 2, 3. 01/10/2011 Société française de Phlébologie 5

• Les arches plantaires 01/10/2011 Société française de Phlébologie 6

• Nombreux éléments osseux, articulaires : diarthroses très mobiles (cartilage, synoviale, capsule et éléments ligamentaires puissants) et musculo – tendineux (tendons tibial postérieur, fibulaires (rôle activo – passif), aponévrose plantaire superficielle (rôle passif) forme harmonieuse du pied et « justification anatomique » de la voûte plantaire 01/10/2011 Société française de Phlébologie 7

Aponévrose plantaire superficielle 01/10/2011 Société française de Phlébologie 8

La voûte plantaire en station debout • Répartition des pressions par 2 systèmes osseux croisés sur le talus (Lelièvre) – Système postérieur transmet 3/5 du poids du corps vers facette postéro - externe et tubérosité postérieure du calcanéum – Système antérieur transmet 2/5 du poids vers l’arche externe +++ et l’arche interne. 01/10/2011 Société française de Phlébologie 9

La voûte plantaire à la marche • 1 er temps : taligrade • 2ème temps : digitigrade progressivement 01/10/2011 Société française de Phlébologie 10

Réseau veineux du pied • Profond • Superficiel • Perforantes (communication) • Orteils • Plante du pied • Dos du pied 01/10/2011 Société française de Phlébologie 11

Semelle veineuse plantaire • Réseau veineux superficiel (semelle de Lejars), dermique et hypodermique fines veinules tapissant la plante des pieds ( voûte plantaire et talon inclus). Partie antérieure du réseau plantaire, arcade veineuse plantaire se déverse dans l'arcade dorsale par les veines interdigitales et par ses deux extrémités. Drainage du réseau superficiel : veines marginales du pied par l'intermédiaire de nombreux petits collecteurs valvulés. • Réseau veineux profond (réservoir sanguin de la pompe veineuse du pied). 2 volumineux pédicules souvent dédoublés les veines plantaires médiales et les veines plantaires latérales. Drainage : - En arrière, veine perforante tibiale postérieure , origine de la veine tibiale postérieure - En avant, veine perforante du premier espace inter métatarsien origine de la veine pédieuse, puis à la veine tibiale antérieure 01/10/2011 Société française de Phlébologie 12

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Mécanisme du retour veineux • Vis à tergo = pression artérielle résiduelle • Vis à fronte = force aspirative cardiaque et dépression respiratoire • Vis à latere = – Veinoconstriction – Battement d’artère proche – Compression de la voûte plantaire (axiale, longitudinale et transversale – Compression de la plante du pied et du mollet par contraction musculaire et liberté de mouvement de la tibio - tarsienne 01/10/2011 Société française de Phlébologie 14

– Compression de la voûte plantaire (axiale, longitudinale et transversale) 01/10/2011 Société française de Phlébologie 15

• Position debout : pas d’effet pompe de la voûte plantaire • Marche : action de la voûte plantaire et compression de la semelle 1ère poussée au sang veineux du pied. • Perturbation si configuration anormale de la voûte: – Pied plat: blocage du mécanisme de la semelle veineuse (remplissage incorrect) – Pied creux: l'appui ne permet plus une « vidange » efficace. • Autres causes de blocage du retour veineux – Chaussure à semelle rigide – Correction d'une anomalie plantaire par orthèse mal adaptée ou munie d'une voûte plus ou moins saillante (compression et écrasement de la semelle veineuse) 01/10/2011 Société française de Phlébologie 16

Troubles de la statique du pied et détection en pratique clinique • Limites du sujet : ü Pied creux ü Pied plat De l’adulte 01/10/2011 Société française de Phlébologie 17

Troubles de la statique du pied et détection en pratique clinique • Examen clinique • Radiographie (Clichés de face et profil ++++ en appui bilatéral comparatif de la cheville et du pied; ¾ pied +++) – Angle de Djian – Annonier : 120 à 125° – Ligne de Schade (alignement Talus et M 1) et Angle de Méary – Tomeno : 0° – Angle d’attaque des métatarsiens : M 1 = 20° – Pente du calcanéum : 15 – 25° 01/10/2011 Société française de Phlébologie 18

• Radio profil 01/10/2011 Société française de Phlébologie 19

Troubles de la statique du pied et détection en pratique clinique • Podoscopie +++++ • Baropodométrie : étude dynamique de l’appui plantaire (cabinet spécialisé) 01/10/2011 Société française de Phlébologie 20

Troubles de la statique du pied et détection en pratique clinique • Pied creux - Définition: augmentation de la voûte plantaire par accentuation de la hauteur de l’arche médiale, varus calcanéen, accompagnés d’une griffe d’orteils - Réduction de la surface d’appui plantaire (hyper appui talonnier et métatarsien - Déformation bien tolérée car souvent modérée, rarement chirurgicale - Pied creux important Pb neuro? 01/10/2011 Société française de Phlébologie 21

Etiologies – Hypertrophie de la fonction (hyper utilisation du système musculaire postérieur (sprinters) – Neurologiques : attention au pied creux qui apparaît brutalement ou qui s’aggrave (contrairement au pied plat) • Pied creux antérieur (hypotonie, paralysie des releveurs) : équin AVP compensé par flexion dorsale de la tibio tarsienne • Pied creux postérieur (paralysie du triceps avec verticalisation du calcanéum compensée par une chute de l’avant pied) 01/10/2011 Société française de Phlébologie 22

Etiologies – Séquellaires : traumatiques (fractures, brûlures cutanées, traumatismes musculaires), infectieuses (ostéo – arthrites), inflammatoires (PR, plus rare), iatrogène (syndrome de Volkmann, immobilisation prolongée en attitude vicieuse) – Essentiel ? • Cause inconnue, hérédité, chaussage, bilan étiologique négatif • Mais existence mise en cause, prodrome d’une maladie neuro à venir? 01/10/2011 Société française de Phlébologie 23

• Pied creux - Cliniquement, ü ü ü 01/10/2011 Métatarsalgies (M 5 ++++), talalgies myoaponévrosite plantaire par rétraction) Douleurs du dos du pied et des orteils par conflit dans la chaussure par déformation du pied Instabilité de cheville (varus de l’ARP, adduction de l’AVP) Société française de Phlébologie 24

• Pied creux - Cliniquement, ü ü ü 01/10/2011 Déformation des chaussures et usure du bord latéral de la semelle Saillie dorsale du pied, concavité de la plante, griffes d’orteils Epaisseur du capiton plantaire (si épais, peu de gêne) Durillons sous les têtes métatarsiennes, sur les orteils en regard de l’articulation IPP, hyperkératose talonnière Varus calcanéen , effacement postérieur du talon par verticalisation du calcanéum Société française de Phlébologie 25

ü AVP rond : traduit hyper appui des têtes M 2, 3, 4 • Apanage des maladies inflammatoires (PR) • Caractéristique du pied creux 01/10/2011 Société française de Phlébologie 26

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ü Evaluer la souplesse du pied (traitement++) 01/10/2011 Société française de Phlébologie 28

Adduction de l’avant pied Difficulté voire impossibilité de s’accroupir sans décoller les talons du sols (traduisant une brièveté du système suro – achilléo – calcanéo – plantaire) A la marche, diminution de la phase taligrade et augmentation de la phase digitigrade En podoscopie ü ü - 01/10/2011 Diminution voire disparition de la bandelette latérale d’appui Diminution voire disparition de l’appui pulpaire des orteils Société française de Phlébologie 29

Pieds en haricots (ARP varus, Adduction AVP) Griffes d’orteils (rétraction des fléchisseurs) 01/10/2011 Société française de Phlébologie 30

• 4 degrés de déformation selon: – Importance de la bandelette latérale d’appui – Appui pulpaire D’après EMC 01/10/2011 Société française de Phlébologie 31

Podoscopie normale 01/10/2011 Société française de Phlébologie 32

Podoscopie du pied creux essentiel 01/10/2011 Société française de Phlébologie 33

Podoscopie pathologique : pied creux traumatique 01/10/2011 Société française de Phlébologie 34

• Radiologiquement ü Angle de Djian < 120° ü Angle de Méary Tomeno > 0° dans le pied creux antérieur, permet la localisation du sommet de la déformation (articulation talo – naviculaire ou cunéo – métatarsienne) ü Angle d’attaque de M 1 > 20° ü Pente du calcanéum > 25° 01/10/2011 Société française de Phlébologie 35

Troubles de la statique du pied et détection en pratique clinique • Pied plat - Définition: Effondrement de la voûte plantaire caractérisé par : bascule du talus en bas avec éversion médio-tarsienne, abduction de l’avant pied valgus calcanéen en dedans, saillie de l’astragale (2ème malléole) voire saillie de l’os naviculaire (3ème malléole) (conflit ++ avec la chaussure) • hyper appui global du pied • • 01/10/2011 Société française de Phlébologie 36

Etiologies – Pied plat primitif – Pied plat secondaire • Traumatique (fracture calcanéum, os naviculaire…) • Dégénératif (arthrose) et inflammatoire (PR, rupture du tendon du jambier postérieur) • Neurologique (arthropathie neurogène ou diabétique) 01/10/2011 Société française de Phlébologie 37

Cliniquement, 2 tableaux principaux • Evolution d'un pied plat, connu depuis l'enfance, motifs de consultation variables : – Pathologie associée de l'avant-pied (hallux valgus, griffe des orteils, ) – Douleur interne du médio - pied (synostose du tarse) – Décompensation douloureuse (post traumatique) – Décompensation douloureuse (arthrosique). – Déformation bilatérale, même si symptomatique d'un côté. • Apparition d’un pied plat unilatéral avec douleur interne du médio pied – Ce tableau correspond le plus souvent à une tendinopathie du jambier postérieur. 01/10/2011 Société française de Phlébologie 38

- Cliniquement, ü 3 déformations principales Ø affaissement de l'arche interne, Ø valgus de l'arrière - pied, Ø abduction de l'avant-pied. ü Réductibilité de ces déformations (pied souple, pied fixé conditionne le geste chirurgical)? 01/10/2011 Société française de Phlébologie 39

- Cliniquement, ü ü ü 01/10/2011 Déformation des chaussures et usure du bord médial de la semelle Hallux valgus, griffes d’orteils Genu valgum souvent associé Société française de Phlébologie 40

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A la marche, diminution de la phase digitigrade et augmentation de la phase taligrade En podoscopie ü ü - 01/10/2011 Exagération de l’empreinte plantaire globale Société française de Phlébologie 43

Pied plat traumatique 01/10/2011 Société française de Phlébologie 44

Podoscopie du pied plat 01/10/2011 Société française de Phlébologie 45

Faux pied creux - empreinte de pied creux - valgus calcanéen avec hyper pronation de l'avant pied - disparition de la bande externe du pied (avec cales la bande se reforme) 01/10/2011 Société française de Phlébologie 46

Pied plat douloureux, contracturé Pied plat et entorse Synostoses Cas particulier 01/10/2011 Société française de Phlébologie 47

• Signe de l’anneau = continuité entre corticales du dôme talien et le sustentaculum tali 01/10/2011 Société française de Phlébologie 48

• Radiologiquement ü Angle de Djian > 125° ü Angle de Méary Tomeno < 0° permet la localisation du sommet de la déformation (articulation talo – naviculaire ou cunéo – métatarsienne) ü Angle d’attaque de M 1 <10° ü Pente du calcanéum < 15° 01/10/2011 Société française de Phlébologie 49

Radiologiquement Schade Djian Bohler 01/10/2011 Société française de Phlébologie 50

Principes thérapeutiques • But • Moyens – Orthèses plantaires – Chaussage – Orthoplasties – Kinésithérapie – Chirurgie ØPied creux ØPied plat • Indications 01/10/2011 Société française de Phlébologie 51

• But: – Améliorer le chaussage – Diminuer les conflits – Supprimer les douleurs – Prévenir et corriger les déformations de l’AVP – Prévenir l’enraidissement En restaurant les arches 01/10/2011 Société française de Phlébologie 52

• Moyens – Orthèses plantaires – Chaussures orthopédiques – Orthoplasties (complications) 01/10/2011 Société française de Phlébologie 53

Chaussage Chaussure orthopédique sur mesures soumise : . à prescription médicale. à demande d’entente préalable. à un essayage 01/10/2011 Société française de Phlébologie 54

Chaussage Tige montante (bottine haute) Contrefort bilatéral de maintien tibio tarsienne Attache velcros facile de la chaussure si désaxation cheville et ARP 01/10/2011 Société française de Phlébologie 55

Adaptation pied et chaussure Talonnette avec évidement en regard de la zone algique Orthèses plantaires (BRC, ½ coupoles, coin supinateur, pronateur) ü Corriger une déformation réductible sur pied souple ü Compenser une déformation irréductible sur pied fixé 01/10/2011 56

Ortho plasties (complications sur l’AVP) - Griffes - Hallux valgus 01/10/2011 Société française de Phlébologie 57

– Kinésithérapie • Entretien des amplitudes articulaires • Entretien des stratégies de marche et d’équilibre Mobilisation MDP (abduction) Mobilisation ARP (pronation) Mobilisation ARP (supination) Mobilisation MDP (adduction) Mobilisation globale (inversion) 01/10/2011 Société française de Phlébologie 58

– Chirurgie du pied creux • Gestes sur les parties molles – Libérations plantaires – Transpositions et allongements tendineux vÀ doser avec parcimonie !!! v. Associés à des gestes osseux 01/10/2011 Société française de Phlébologie 59

– Chirurgie du pied creux • Gestes osseux Ø Conservateurs des articulations – Ostéotomies de valgisation par soustraction externe du calcanéum de Dwyer (toujours associée à un autre geste) – Ostéotomies basimétatarsiennes de fermeture dorsale – Ostéotomies du premier cunéiforme d’ouverture plantaire (greffe osseuse) Ø Non conservateurs des articulations – Tarsectomies cunéiformes sacrifiant le médio pied (articulations entre os naviculaire ou cuboïde et os cunéiformes) – Arthrodèses du couple de torsion 01/10/2011 Société française de Phlébologie 60

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– Chirurgie du pied plat • Gestes sur les parties molles – Transfert tendineux du jambier antérieur de réanimation du jambier postérieur • Gestes osseux Ø Conservateurs des articulations - Ostéotomies de translation médiale de la grosse tubérosité du calcanéum - Ostéotomies d’allongement de la partie latérale du calcanéum Ø Non conservateurs des articulations - Arthrodèse d’allongement de la calcanéo – cuboïdienne - Triple arthrodèse du couple de torsion 01/10/2011 Société française de Phlébologie 63

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Triple arthrodèse du couple de torsion 01/10/2011 Société française de Phlébologie 66

Chirurgie des complications de l’AVP • Ostéotomies du premier rayon • Correction des griffes (Weil, RAA) 01/10/2011 Société française de Phlébologie 67

• Indications – Pied souple : chirurgie conservatrice +/- gestes tendineux – Pied fixé, arthrosique, grandes déformations: chirurgie non conservatrice (arthrodèses, tarsectomies) – Prothèses? Pas dans ces régions anatomiques aux contraintes fonctionnelles majeures (courbe de survie? ) – Chirurgie de l’avant pied à la demande 01/10/2011 Société française de Phlébologie 68

• Contre - Indications – Terrain général, état de la marche pré – opératoire? – ACOMI – Insuffisance veineuse ? – Neuropathie diabétique? – Infection loco - régionale évolutive – Maladie neurologique évolutive (à discuter: perte de correction, récidives) – Etc. … 01/10/2011 Société française de Phlébologie 69

Bibliographie http: //www. image-echographie. net/ http: //www. phlebologia. com/ http: //www. maitrise-orthop. com/ http: //www. clubortho. fr/ Les synostoses du tarses : Benayoun M. , Petrover D. Pathologie du pied et de la cheville: T. Lemrijse, B. Valtin - Editions Masson • Pied creux: G. Curvale, A. Rochwerger – EMC • • • 01/10/2011 Société française de Phlébologie 70