LA VERTIGINE SINTOMO E NON MALATTIA I disturbi
LA VERTIGINE: SINTOMO E NON MALATTIA I disturbi vestibolo-posturali in Medicina Generale Bardolino, 7 ottobre 2017 www. graziolifrancesco. it
“ Poca osservazione e molto ragionamento conducono all’errore. Molta osservazione e poco ragionamento conducono alla verità “ Alexis Carrel premio Nobel per la Medicina 1912 “ la malattia è antica e nulla di essa cambia. Siamo noi che cambiamo quando impariamo a riconoscere ciò che prima ci era ignoto ”……………………………. Jean Martin Charcot 1885 www. graziolifrancesco. it
Y G O L O B I T S E V www. graziolifrancesco. it
PRE TEST
AVETE GIÀ SEGUITO UN CORSO SULLE VERTIGINI COME QUESTO? • SI • NO
NELLA VOSTRA ESPERIENZA, QUALE DEI SEGUENTI QUADRI VERTIGINOSI OSSERVATE CON MAGGIORE FREQUENZA? 1. Deficit Vestibolare Acuto (neurite vestibolare) 2. Vertigine Posizionale Parossistica Benigna 3. Mal. di Menière
NELLA VOSTRA ESPERIENZA, QUANTO È FREQUENTE L’INSTABILITÀ SOGGETTIVA DELL’ANZIANO? 1. Sporadica 2. Abbastanza frequente 3. Molto frequente
QUALE/I DELLE SEGUENTI INDAGINI DIAGNOSTICHE VI CAPITA DI PRESCRIVERE PIÙ SPESSO AD UN PAZIENTE CON DISTURBO VERTIGINOSO? 1. 2. 3. 4. 5. Esame otovestibolare Rx rachide cervicale TC o RMN encefalo e tronco encefalico Ecocolordoppler dei tronchi sopra-aortici TC o RMN rachide cervicale
QUALE/I DEI SEGUENTI FARMACI PRESCRIVETE PIÙ SPESSO AD UN PAZIENTE NELLA FASE ACUTA DI UN DISTURBO VERTIGINOSO? 1. Un cortisonico 2. Un anti-emetico (metoclopramide, levosulpiride, tietilperazina) 3. Un calcio-antagonista vasoattivo (flunarizina, cinnarizina, ecc. ) 4. Una benzodiazepina 5. Un miorilassante 6. Betaistina 7. Altro 8. Nessuno
QUALE/IDELLESEGUENTIINDAGINIDIAGNOSTICHEVIVI QUALE/IPRESCRIVERE DEI SEGUENTI FARMACI PRESCRIVETE PIÙ CAPITADI DI PRESCRIVEREPIÙ PIÙSPESSOAD ADUN UNPAZIENTE SPESSO AD UNVERTIGINOSO? PAZIENTE CON UN DISTURBO CONDISTURBO VERTIGINOSO? VERTIGINOSO PERSISTENTE? 1. 1. Esameotovestibolare Un cortisonico 2. 2. 1. Rx rachidecervicale 2. Un anti-emetico (metoclopramide, 3. 3. TC oo. RMN eetronco TC RMNencefalo troncoencefalico levosulpiride, tietilperazina) 4. 4. 3. Ecocolordoppler dei sopra-aortici Un calcio-antagonista vasoattivo (flunarizina, Ecocolordoppler deitronchi sopra-aortici cinnarizina, ecc. )cervicale 5. 5. TC o RMN rachide cervicale 4. Una benzodiazepina 5. Un miorilassante 6. Betaistina 7. Altro 8. Nessuno
NEL CASO DI UN PAZIENTE ANZIANO CHE LAMENTA “VERTIGINI PERSISTENTI”, A QUALE CONSULENTE SPECIALISTA CHIEDI USUALMENTE UN PARERE IN PRIMA ISTANZA? 1. 2. 3. 4. Otorinolaringoiatra Neurologo Internista Chirurgo vascolare
DURANTE UNA PRIMA VISITA AD UN PAZIENTE CON SINDROME VERTIGINOSA DI RECENTE INSORGENZA, VI CAPITA DI ESEGUIRE LA MANOVRA DI DIX-HALLPYKE? 1. Mai 2. Talvolta 3. Regolarmente
DURANTE UNA PRIMA VISITA AD UN PAZIENTE CON SINDROME VERTIGINOSA DI RECENTE INSORGENZA, VI CAPITA DI ESEGUIRE IL TEST DI ROMBERG? 1. Mai 2. Talvolta 3. Regolarmente
A QUALE TRA I SEGUENTI ELEMENTI ANAMNESTICI DAI MAGGIORE IMPORTANZA NEL COLLOQUIO CON UN PAZIENTE CON DISTURBO DELL’EQUILIBRIO? 1. Modalità dell’insorgenza 2. La durata dell’episodio 3. Se coesistono nausea o vomito 4. Se c’è caduta a terra 5. Se coesiste disturbo dell’udito 6. La ricorrenza degli episodi 7. Se ci sono disturbi della deambulazione 8. Se c’è cefalea 9. Se c’è stata perdita di conoscenza 10. La terapia farmacologica in corso
QUALE ALTRO ELEMENTO ANAMNESTICO RICERCATE OLTRE A QUELLO INDICATO PRIMA? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Modalità dell’insorgenza La durata dell’episodio Se coesistono nausea o vomito Se c’è caduta a terra Se coesiste disturbo dell’udito La ricorrenza degli episodi Se ci sono disturbi della deambulazione Se c’è cefalea La terapia farmacologica in corso
IN UN SOGGETTO CHE LAMENTA VERTIGINI, QUALE TRA I SEGUENTI ELEMENTI ANAMNESTICI È A VOSTRO PARERE MENO IMPORTANTE? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. La durata dell’episodio Se c’è nausea o vomito Se c’è caduta a terra Se c’è disturbo dell’udito La ricorrenza degli episodi Se ci sono disturbi della deambulazione Se c’è cefalea Le terapie in corso
POSTURA EQUILIBRIO www. graziolifrancesco. it
baricentro alto (terza lombare) piano di appoggio ristretto proiezione centro gravità
basta un piccolo spostamento perché il centro di gravità esca dall’area di equilibrio meccanismi di compenso riflessi ed autonomi che permettono alla proiezione del centro di gravità di rimanere all’interno dell’area di equilibrio. Normalmente il corpo in ortostatismo ha uno squilibrio naturale verso l’avanti che viene compensato da un maggior tono della muscolatura posteriore. Viene in questo modo favorito il movimento verso l’avanti con un modesto dispendio di energia I fisiologi, da sempre, sono stati affascinati da queste caratteristiche, tanto che, i primi studi di posturologia risalgono al 1864. In quell’anno Vierordt, fisiologo che esercitava a Berlino, aveva osservato il lento muoversi in tutte le direzioni del cappello in testa ai soldati sull’attenti. Pose quindi sul loro cappello una piuma, che sfregando su un disco rivestito di nero fumo descriveva i movimenti e l’ampiezza dell’ortostasi del soldato. Tali movimenti sono l’esito di microaggiustamenti motori continui (0, 03 Hz) per mantenere la proiezione del centro di gravità entro il poligono d’appoggio e vengono definiti come ritmo posturale. www. graziolifrancesco. it
“Qual è il senso che regola la possibilità che un uomo possa, andando contro vento, mantenersi in piedi o inclinato per opporsi al vento che soffia? Evidentemente possiede una capacità di riadattare o correggere ogni suo allontanamento dalla linea verticale” (Charles Bell, 1837) www. graziolifrancesco. it
POSTURA EQUILIBRIO www. graziolifrancesco. it
Le definizioni che i vari Autori hanno proposto possono essere così riassunte: a) POSTURA - insieme dei rapporti fra i vari segmenti corporei al fine di mantenere il soggetto in posizione statica ed attuare le funzioni antigravitarie con il minor dispendio energetico (atteggiamento statico) b) EQUILIBRIO - un rapporto dinamico fra il soggetto e l’ambiente circostante nel quale vengono svolti diversi programmi motori, ovvero vengono assunte posture diverse per ottenere il movimento del soggetto nell’ambiente (atteggiamento dinamico). La parola deriva dal latino aequus «uguale» e libra «bilancia» . Se dovessimo graficamente rappresentare il rapporto fra le due situazioni si potrebbe definirlo come nella figura. L’equilibrio occupa uno spazio dinamico che contorna abbondantemente la postura.
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POSTURA Sistema enterocettore (raccoglie informazioni dall’interno del nostro corpo: visceri muscoli, tendini, fasce, ligamenti, etc. ) Sistema esterocettore (raccoglie informazioni dall’ambiente esterno) VISTA PROPRIOCEZIONE ATM / RECETTORI PLANTARI SISTEMA VESTIBOLARE www. graziolifrancesco. it
AFFINCHE’ SI POSSA AVERE UN EQUILIBRIO ED UNA POSTURA APPROPRIATI, OCCORRE CHE SIANO DISPONIBILI INFORMAZIONI CONTINUE SULLA POSIZIONE E IL MOVIMENTO DI TUTTE LE PARTI DEL CORPO, COMPRESI CAPO E OCCHI www. graziolifrancesco. it
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Ma se un sistema o un sottosistema si altera cosa succede? www. graziolifrancesco. it
Con il termine di Vertigine si definisce una illusoria e sgradevole sensazione di movimento, che il paziente riferisce al mondo esterno (oggettiva) o al proprio corpo (soggettiva), dovuta ad un conflitto tra le informazioni provenienti dai recettori periferici o ad una errata interpretazione centrale di essi. (qualsiasi libro di Medicina) www. graziolifrancesco. it
DISEQUILIBRIO dizziness degli Autori Anglosassoni. è la perdita dell’adeguato e automatico controllo posturale conseguente sensazione cosciente di instabilità. Tale instabilità può essere avvertita in situazioni statiche o di movimento. OSCILLOPSIA è una fastidiosa illusione di movimento dell’ambiente circostante dovuta ad una inefficacia del sistema vestibolare nel mantenere la visione stabile durante i movimenti del capo. www. graziolifrancesco. it
La Hearing and Equilibrium Committee dell’ American Academy of Otorinolaryngology Head and Neck Surgery da una definizione molto sintetica di vertigine: qualsiasi percezione di movimento in assenza di un movimento reale. www. graziolifrancesco. it
Il sistema vestibolare è un sistema polisensoriale che integra, a livello di tronco e cervelletto (nuclei vestibolari, sostanza nucleo reticolare e vestibolo cervelletto), l’informazione visiva, labirintica (canalare ed otolitica), somatoestesica podalica (plantare e dorsale) e propriocettiva spinale (soprattutto cervico lombare). Controlla, tramite il riflesso vestibolo oculomotore (VOR), la posizione e lo spostamento degli occhi in funzione della posizione del capo e della mira visiva e, tramite i riflessi vestibolo spinali (VS), il tono della muscolatura estensoria antigravitaria paravertebrale e degli arti inferiori. www. graziolifrancesco. it
PROVOCAZIONE Ha ancora senso parlare di VERTIGINI PERIFERICHE e VERTIGINI CENTRALI ? www. graziolifrancesco. it
PROVOCAZIONE Ha ancora senso parlare di VERTIGINI PERIFERICHE e VERTIGINI CENTRALI ? E se ha senso dove si situa il confine fra periferico e centrale ? www. graziolifrancesco. it
VERTIGINI PERIFERICHE 80 – 90% CENTRALI 10 -20% - neurite vestibolare - vertigine parossistica posizionale - malattia di Menière - labirintopatie degenerative e flogistiche - labirintopatie autoimmuni - fistola perilinfatica - sindrome di Minor - traumatismi della rocca - patologia dell’angolo ponto cerebellare - vestibulopatia emicranica - insufficienza vertebro basilare - psichiatriche - presbiastasia - malattie prettamente neurologiche (degenerative, atassie, encefalopatie, vasculopatie, tossiche, dismetaboliche, paraneopalstiche, farmaci, ipertensione endocranica, patologia della dinamica liquorale, epilessia) - malattie di carattere internistico www. graziolifrancesco. it
VERTIGINI PERIFERICHE 80 – 90% CENTRALI 10 -20% - neurite vestibolare - vertigine parossistica posizionale - malattia di Menière - labirintopatie degenerative e flogistiche - labirintopatie autoimmuni - fistola perilinfatica - sindrome di Minor - traumatismi della rocca - patologia dell’angolo ponto cerebellare - vestibulopatia emicranica - insufficienza vertebro basilare - psichiatriche - presbiastasia - malattie prettamente neurologiche (degenerative, atassie, encefalopatie, vasculopatie, tossiche, dismetaboliche, paraneopalstiche, farmaci, ipertensione endocranica, patologia della dinamica liquorale, epilessia) - malattie di carattere internistico MANCA QUALCHE PATOLOGIA ? www. graziolifrancesco. it
VERTIGINI PERIFERICHE 80 -90% CENTRALI 10 -20% - neurite vestibolare - vertigine parossistica posizionale - malattia di Menière - labirintopatie degenerative e flogistiche - labirintopatie autoimmuni - fistola perilinfatica - sindrome di Minor - traumatismi della rocca - patologia dell’angolo ponto cerebellare - vestibulopatia emicranica - insufficienza vertebro basilare - psichiatriche - presbiastasia - malattie prettamente neurologiche (degenerative, atassie, encefalopatie, vasculopatie, tossiche, dismetaboliche, paraneopalstiche, farmaci, ipertensione endocranica, patologia della dinamica liquorale, epilessia) - malattie di carattere internistico Disordini Cranio Cervico Mandibolari Patologie discendenti ed ascendenti Patologie oculari 12 -80% della popolazione occidentale fra i 20 e 40 anni con prevalenza del sesso femminile 8: 1 di questi pazienti il SSN non si interessa www. graziolifrancesco. it
“…ma a me non è consentito vivere, soffrendo così spesso di vertigini, che in una posizione di quarto, quinto rango…” (Van Gogh dall’ospedale psichiatrico di Saint-Rémy, 10 settembre 1889) www. graziolifrancesco. it
L’ 80% dei pazienti con DCCM presenta vertigine e dizziness VERTIGINE afferenze propriocettive stomatognatiche da: articolazione temporo mandibolare (recettori capsulati, non capsulati e terminazioni libere) complesso dento-parodontale (recettori capsulati e non capsulati) sistema neuro-muscolare (fusi neuromuscolari e organi muscolo tendinei del Golgi) nuclei sensitivi del facciale (fascicolo solitario) del trigemino (nucleo della radice discendente) dell’ipoglosso nucleo vestibolare laterale di Deiters afferenze maculari da sacculo e utricolo e ampolle afferenze cutanee, propriocettive muscolari ed articolari d’origine lombare e cervicale vie motorie vestibolo spinali postura del corpo www. graziolifrancesco. it
PROVOCAZIONE Non sarebbe più adeguato riunire il tutto nei DISTURBI DELL’EQUILIBRIO Disturbi dell’equilibrio: esame ai corsi di specialità delle varie discipline interessate Perché non iniziare a dare una risposta globale a pazienti che molte volte finiscono in terapia sedativa perché non viene trovato un comune denominatore ai loro disturbi? Chi è il POSTUROLOGO ? www. graziolifrancesco. it
FISIOPATOLOGIA DELLA VERTIGINE www. graziolifrancesco. it
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L’osso temporale costituisce il supporto degli organi vestibolari. Cosa succede se si ha una rotazione dei temporali? www. graziolifrancesco. it
un ipertono del massetere, dello sternocleidomastoideo, del ventre posteriore del digastrico possono contribuire ad una controrotazione delle ossa stesse e quindi degli organi vestibolari. www. graziolifrancesco. it
quando la testa è ferma il sistema vestibolare è in equilibrio A testa ferma i due emisistemi (destro e sinistro) hanno una attività tonica sovrapponibile www. graziolifrancesco. it
Il sistema vestibolare è in disequilibrio … la testa ruotando • Se la testa ruota (accelera) verso sinistra: i due emisistemi si sbilanciano: – a sinistra (eccitazione) – a destra (inibizione) • Per il SNC Sbilanciamento = rotazione Direzione = verso il lato che aumenta la sua attività www. graziolifrancesco. it
se il labirinto destro viene danneggiato il sistema labirintico sinistro diventa preponderante. Il SNC acquisisce l’informazione che stiamo ruotando a sinistra e automaticamente sposta gli occhi verso destra Si crea il NISTAGMO A SCOSSE che presenta due fasi: FASE LENTA gli occhi si muovono lentamente verso destra ( labirinto danneggiato ) FASE RAPIDA gli occhi vengono riportati rapidamente verso il centro e comunque verso il labirinto preponderante. Questa è la fase che l’osservatore vede più chiaramente Il termine nistagmo, dal greco "νυσταγμός" (nystagmós), derivato da "νυστάζειν" (nystázein) ossia sonnolenza (inteso come il ciondolio del capo quando si è sonnolenti) IL NISTAGMO A SCOSSE È UN MOVIMENTO INVOLONTARIO DEGLI OCCHI CON UNO SPOSTAMENTO DAPPRIMA LENTO IN UNA DIREZIONE E QUINDI RAPIDO NELLA DIREZIONE OPPOSTA. LA DIREZIONE E’ DEFINITA DALLA FASE RAPIDA www. graziolifrancesco. it
X www. graziolifrancesco. it
TIPI DI NISTAGMO ESISTONO TRE TIPI DI NISTAGMO: - PRIMO GRADO scosse presenti mentre lo sguardo è orientato nella direzione della scossa rapida - SECONDO GRADO scosse presenti in posizione primaria di sguardo - TERZO GRADO scosse presenti mentre lo sguardo è orientato nella direzione opposta a quella della scossa rapida www. graziolifrancesco. it
TIPI DI NISTAGMO www. graziolifrancesco. it
IN PRESENZA DI UN DANNO VESTIBOLARE IL SNC COSA CERCA DI FARE? (accenno) danno vestibolare informazione sul capo e sui suoi movimenti vertigine mantenimento dello sguardo nello spazio nistagmo spontaneo mantenimento della postura. Interessamento vie vestibolo spinali deviazioni segmentario toniche www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION ad oggi Valutando l’oculomotricità in svariate situazioni valuta la funzionalità del sistema vestibolare e può dare indicazioni su alcune patologie centrali www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION Valutando l’oculomotricità in svariate situazioni valuta la funzionalità del sistema vestibolare e può dare indicazioni su alcune patologie centrali E’ ABBASTANZA ? www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION Valutando l’oculomotricità in svariate situazioni valuta la funzionalità del sistema vestibolare e può dare indicazioni su alcune patologie centrali E’ ABBASTANZA ? SI PROPONE UNA VALUTAZIONE “ALLARGATA” UN PASSO IN AVANTI VERSO LA DOMANDA DI SALUTE DEL PAZIENTE www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con VERTIGINE CRONICA - step ORL - step odontoiatrico - step chinesiologico www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO DI FRONTE A NOI SI VALUTA: 1) il sistema saccadico I movimenti saccadici sono movimenti oculari rapidi che permettono la “foveazione” degli oggetti mantenendoli fissati sulla fovea. Sono movimenti rapidi volontari oppure involontari. La loro genesi prevede un segnale PULSE che comanda la velocità del saccadico per vincere la viscosità dell’orbita ed un segnale STEP che mantiene la posizione raggiunta dall’occhio. Neuroni attivati: sostanza reticolare pontina e mesencefalica. Il cervelletto funge da calibratore per l’ampiezza e l’accuratezza del movimento www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL SISTEMA SACCADICO Il paziente può presentare: 1) Overshot e undershot normali se corretti immediatamente 2) Rallentamento esecuzione > interessamento del tronco 3) Dismetria (esecuzione alterata dei movimenti volontari che risulta sproporzionata ai fini che si propongono) > interessamento cerebellare 4) Aumento di latenza durante più esecuzioni > miastenia www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO DI FRONTE A NOI SI VALUTA: 2) pursuit Il sistema smooth pursuit mantiene la visione continua e distinta degli oggetti centrata sulla fovea durante il movimento. Il paziente viene invitato a seguire con lo sguardo una mira posta a 50 cm dagli occhi. La mira viene mossa nel campo visivo con angolazione non eccessiva e movimento sinusoidale. Piano orizzontale e verticale. Il guadagno deve risultare uguale a 1 (movimento occhi = movimento mira) www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL SMOOTH PURSUIT Una riduzione del guadagno bilaterale causa la comparsa di saccadi correttivi > malattie degenerative cerebellari e tronco-cerebellari. Una riduzione di guadagno monolaterale > lesione periferica (ny spontaneo latente) www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO DI FRONTE A NOI SI VALUTA: 3) riflesso vestibolo oculomotore (VOR) Stabilizza l’immagine sulla retina in modo tale da permettere una visione chiara in tutte le circostanze. Si valuta il VOR ad alta frequenza per eliminare il contributo visivo che lavora a bassa frequenza. Si utilizza il test di Halmagyi che ricerca i saccadici compensatori nel caso di ipofunzionalità di un labirinto. www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL RIFLESSO VESTIBOLO OCULOMOTORE (VOR) TEST DI HALMAGYI lato patologico HEAD IMPULSE TEST (HIT) Il paziente fissa il naso dell’operatore che ruota la testa del paziente di 15° lateralmente il più veloce possibile. I pazienti con deficit vestibolare muovono gli occhi in maniera congiunta col capo spostando la fissazione dalla mira ed eseguendo un movimento saccadico di correzione. E’ segno di ipofunzionalità del labirinto del lato verso il quale il capo viene girato www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO DI FRONTE A NOI. SI POSIZIONANO GLI OCCHIALI DI FRENZEL E SI VALUTA: 4) sguardo in assenza di fissazione Mantenere lo sguardo per 20 sec nelle seguenti posizioni: in posizione primaria, a dx, a sin (non più di 30°) verticale (alto basso). Si può avere: - ny da sguardo eccentrico nelle diverse direzioni. Cause: farmaci sedativi, alcool etilico, patologie cerebellari, oftalmoplegia internucleare - ny di rimbalzo che si presenta dopo il ritorno rapido in posizione primaria ed è un ny di II° omolaterale al lato da dove proviene l’occhio. E’ sempre bilaterale, ripetibile e non affaticabile. Cause: patologie cerebellari, e del tronco (sclerosi multipla, vasculopatie). Un ny spontaneo orizzontale in posizione primaria con paziente seduto è talora rilevabile in paziente affetti da VPP del CSL. Tale ny può essere incrementato inclinando la testa indietro di 30° ed annullato inclinando la testa in avanti di 30°; inverte la direzione se la testa viene inclinata di altri 60° in avanti (bow and lean test) www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL shaking 2 Hz Ny post shaking PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO DI FRONTE A NOI. SI POSIZIONANO GLI OCCHIALI DI FRENZEL E SI VALUTA: LATO MALATO 5) Head Shaking Test (HST) LATO SANO Segnala l’ipofunzione di un emisistema vestibolare. Paziente ad occhi chiusi e si fa ruotare la testa su di un piano orizzontale ad una frequenza di 2 Hz per 20 volte (circa 15 sec). Apre gli occhi e si valuta l’eventuale comparsa di un nistagmo orizzontale diretto verso il lato sano. Se compare un nistagmo verticale > lesione cerebellare In presenza di nistagmo spontaneo (vertigine acuta) se la lesione è periferica si ha diminuzione della velocità del nistagmo nei primi 5 secondi di osservazione www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL PAZIENTE SEDUTO SUL LETTINO DI FRONTE A NOI. SI POSIZIONANO GLI OCCHIALI DI FRENZEL E SI VALUTA: 6) VOR a bassa frequenza Si pendola la testa a destra e sinistra con un movimento sinusoidale lento osservando il nistagmo che viene provocato. Comparando i due lati è possibile ottenere informazioni sull’eventuale asimmetria del nistagmo e quindi avere informazioni di lato www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL IL PAZIENTE VIENE FATTO SALIRE SUL LETTINO SI POSIZIONANO GLI OCCHIALI DI FRENZEL E SI VALUTA: 7) ricerca del Nistagmo di posizione Dipende dal mantenimento statico della testa e del corpo in determinate posizioni e non deve essere conseguenza degli effetti dinamici necessari per il raggiungimento di una certa posizione. Manovre da eseguirsi lentamente per evitare influenze cinetiche. Ogni posizione deve essere mantenuta per 20 sec prima di cambiare e nel caso compaia ny va mantenuta l’osservazione per 90 sec. Può comparire ny spontaneo in una o più posizioni. Viene definito centrale un Ny. Pos che compare senza latenza, persistente, ripetibile, non faticabile, pluriposizionale e non accompagnato a evidente sensazione di vertigine. Significativo per lesione della fossa cranica posteriore il Ny. Pos che compare in posizione di Rose. Il Ny. Pos periferico è quello del deficit vestibolare monolaterale che riceve un rinforzo quando il paziente è sul fianco omolaterale al deficit (rinforzo apogeotropo perché il ny batte verso il lato sano) *ne parliamo più avanti www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL IL PAZIENTE VIENE FATTO SALIRE SUL LETTINO SI POSIZIONANO GLI OCCHIALI DI FRENZEL E SI VALUTA: 8) ricerca del nistagmo di posizionamento Ricerca della cupolo-canalolitiasi: -Manovra di Dix Hallpike > CSP e CSA -Manovra di Semont > CSP -Decubito laterale > CSL www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL IL PAZIENTE VIENE FATTO SEDERE SUL LETTINO SI POSIZIONANO GLI OCCHIALI DI FRENZEL E SI VALUTA: 9) test di iperventilazione E’ un test poco specifico e con poca sensibilità ma può orientarci verso un lato leso. Si invita il paziente ad iperventilare per 60 secondi con brevi e profonde inspirazioni. L’iperventilazione innalza il p. H arterioso (alcalosi extracellulare) con attivazione dello scambio di ioni K+ e Na+ ed aumento dei livelli intracellulari di Ca++. Viene così migliorata la conduzione delle fibre nervose danneggiate per cui compare un nistagmo battente verso il lato ipofunzionante che diventa transitoriamente più attivo. E’ espressione di asimmetria vestibolare ma può essere segno di patologia dell’VIII n. c (neurinoma) come pure di lesioni centrali demielinizzanti. Viene considerato positivo quando si ottengono almeno 5 scosse di nistagmo per 5 secondi. www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL IL PAZIENTE VIENE FATTO SEDERE SUL LETTINO SI POSIZIONANO GLI OCCHIALI DI FRENZEL E SI VALUTA: 10) test di Valsalva Il test serve per valutare la presenza di deiscenza del canale semicircolare superiore (sindrome di Minor). La manovra di Valsalva a glottide chiusa può produrre un nistagmo rotatorio con fase lenta diretta verso il basso. Può essere utilizzato anche il test di compressione del trago. www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL 11) Prova dito-naso (seduto) Si invita il paziente ad estendere lateralmente le braccia con gli indici tesi e poi a toccarsi alternativamente con la mano destra e sinistra la punta del naso. Si esegue prima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi. Pazienti con disfunzioni cerebellari presentano dismetria mono o bilaterale oppure un rallentamento evidente del movimento interrotto da oscillazioni sequenziali (frènage telecinetico) www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL 12) Test di Romberg (in piedi) POSIZIONE Stazione eretta Piedi accostati Braccia lungo i fianchi MODALITA’ DI ESECUZIONE Occhi aperti poi chiusi OCCHI APERTI Guardare avanti e mantenere l’equilibrio OCCHI CHIUSI Raggiungere la condizione di miglior stabilità poi chiudere gli occhi e mantenere l’equilibrio DURATA PROVA 20 sec DEVIA VERSO IL LABIRINTO IPOFUNZIONANTE www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ORL 13) Test di Fukuda (in piedi) MODALITA’ DI ESECUZIONE - Braccia sollevate in avanti di 90° - Occhi chiusi - Passo cadenzato con sollevamento del piede di almeno 5 cm dal suolo DURATA DELLA PROVA -Fase di addestramento: marcia sul posto ad occhi aperti (circa 10 passi) - fase di valutazione: marcia sul posto ad occhi chiusi (50 passi) NUMERO RIPETIZIONI Se sopravvengono cadute prima dei 50 passi, la prova viene ripetuta fino a tre volte RILEVAZIONE PARAMETRI - Angolo di rotazione: normale fino a 30° - spostamento lineare: normale uno spostamento anteriore fino a 90 cm DEVIA VERSO IL LABIRINTO IPOFUNZIONANTE ATTENZIONE CONTROLLARE ALTEZZA GAMBE !!! www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ODONTOIATRICO VALUTARE 1) simmetria delle arcate 2) classe scheletrica 3) rapporto fra incisivi superiori ed inferiori 4) forma del palato 5) articolazione temporo mandibolare 6) muscolatura 7) protrusione mandibolare www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ODONTOIATRICO VALUTARE • simmetria delle arcate www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ODONTOIATRICO VALUTARE • classe scheletrica prima classe seconda classe terza classe www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ODONTOIATRICO VALUTARE • rapporto fra incisivi superiori ed inferiori Morso incrociato Morso profondo www. graziolifrancesco. it Morso aperto
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ODONTOIATRICO VALUTARE • forma del palato www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ODONTOIATRICO VALUTARE • articolazione temporo mandibolare www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ODONTOIATRICO VALUTARE - muscolatura www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP ODONTOIATRICO VALUTARE • protrusione mandibolare Legamento di Pinto: faccia interna della mandibola > fessura petrotimpanica > processo anteriore martello www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP CHINESIOLOGICO VALUTARE 1) articolazione temporo mandibolare 2) colonna cervicale 3) test di svincolo occlusale www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP CHINESIOLOGICO VALUTARE 1) articolazione temporo mandibolare www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP CHINESIOLOGICO VALUTARE 2) colonna cervicale www. graziolifrancesco. it
BEDSIDE EXAMINATION paziente con vertigine cronica STEP CHINESIOLOGICO VALUTARE 3) test di svincolo occlusale (per deprogrammare la propriocezione e modificare la memoria occlusale) www. graziolifrancesco. it
LA VERTIGINE CERVICALE FRA MITO E REALTA’ www. graziolifrancesco. it
insufficienza vertebro basilare ben dimostrata per il resto la bibliografia è molto scarna per cui la Vertigine Cervicale (VC) non ha ancora un suo inquadramento nosologico. Quello che sappiamo: 1) In pazienti affetti da deficit labirintico periferico andando a stimolare mediante vibratore la regione cervicale posteriore si ottiene un nistagmo di tipo periferico. Questa è la dimostrazione che in alcune condizioni patologiche il sistema propriocettivo cervicale può influenzare il sistema oculomotore e quindi può indurre una sintomatologia vertiginosa. 2) E’ inoltre oramai per lo più accettato che, variazioni delle informazioni propriocettive cervicali, secondarie a traumi o ad alterazioni posturali, possano causare un conflitto sensoriale con quelle provenienti dall’apparato vestibolare e visivo conseguente disfunzione dell’equilibrio statico e dinamico. 3) Gli organi vestibolari rilevando solo i movimenti del capo nello spazio non sono in grado di distinguere anche il movimento del tronco. Quindi l’organo vestibolare può permettere un controllo della postura del capo ma non del corpo. Per il controllo posturale è quindi necessaria l’interazione fra il vestibolo e le afferenze propriocettive cervicali. www. graziolifrancesco. it
L’integrazione fra i sistemi avviene attraverso alcuni riflessi vestibolari che arrivano dal tronco cerebrale: il riflesso vestibolocollico, per il controllo dei muscoli del collo finalizzati a mantenere stabile la posizione della testa rispetto al campo gravitazionale, il riflesso vestibolo-spinale (VSR), per il controllo della postura, il riflesso vestibolo-oculomotore (VOR) per la stabilizzazione del campo visivo, il riflesso vestibolo-autonomico, per la regolazione della pressione arteriosa nei cambiamenti posturali. Sia il sistema labirintico che propriocettivo possono compensarsi a vicenda in caso di un deficit funzionale di uno dei due, integrandosi anche con gli stimoli visivi. I tre componenti (labirintico, propriocettivo e visivo) si modificano fisiologicamente al modificarsi dell’età del paziente cercando continuamente di integrarsi. Col passare degli anni il sistema visivo prende il sopravvento su quello propriocettivo mentre questo ha un ruolo fondamentale nello sviluppo delle prime decadi di vita. Dobbiamo anche annotare che il sistema propriocettivo ha una molteplicità di collegamenti di tipo inibitorio centrale che, in caso di danno, lo rendono meno decisivo sulla postura rispetto a quello che succede quando si presenta un danno labirintico che può ripristinarsi anche senza atti terapeutici riabilitativi. www. graziolifrancesco. it
Le patologie sono essenzialmente di due tipi: 1) traumatiche 2) a partenza da uno dei componenti che formano il rachide cervicale (ossa, articolazioni, muscoli, tendini, arterie vertebrali). Insufficienza vertebro basilare e spondilosi cervicale. La VC è da alcuni considerata come la causa più comune di sindrome vertiginosa. Di fatto, i pazienti cui vengono diagnosticate vertigini cervicali risultano avere anche altre affezioni: vascolari, neurologiche, vestibolari, propriocettive (muscolo-scheletriche), ecc. Molti pazienti non manifestano una vertigine vera ma un disequilibrio (dizziness). Vertigine e disequilibrio sono tra le cause più comuni di consulto medico. Il disequilibrio colpisce il 50% della popolazione sopra i 65 anni ed è la causa di consulto più frequente sopra i 75 anni. Da qualche tempo nei paesi anglosassoni è nato il termine di “dizziness cervicogenico” espresso come una sensazione aspecifica di alterazione dell’equilibrio e dell’orientamento spaziale originata dall’attività anomala delle afferenze cervicali. www. graziolifrancesco. it
PATOLOGIE TRAUMATICHE Il colpo di frusta cervicale (whiplash o traumatic spinal cord injury) è una lesione traumatica causata dalla flesso-estensione del rachide cervicale quando il corpo viene spinto in avanti ed il collo si iperestende bruscamente. E’ quindi un meccanismo distorsivo che, per conseguente contrazione riflessa della muscolatura paravertebrale e del flessore del capo, determina un quadro clinico caratterizzato da cervicalgia, rigidità e limitazione della motilità cervicale, disturbi neuro-vegetativi, vertigini. Si ha un accorciamento del collo con compressione del rachide ed una collusione delle articolazioni intervertebrali. In questo caso il sistema propriocettivo cervicale causa un disturbo degli altri due sistemi (visivo e vestibolare). L’incidenza delle sindromi cervico-brachiali è notevolmente aumentata negli ultimi anni soprattutto a carico delle fasce di età più giovani. La causa è da ricercarsi negli stili di vita: da una parte abbiamo avuto un incremento dell'uso di autoveicoli e dell'attività sportiva mentre d’altra parte buona parte della popolazione conduce una vita sedentaria che, con la conseguente flaccidità muscolare, può favorire le distorsioni traumatiche. www. graziolifrancesco. it
I sintomi cervicali e neurovegetativi associati compaiono mesi o anni dopo l’evento traumatico, quando non si pensa più all'accaduto, e proprio allora, sopravvengono le vere conseguenze del trauma. La diagnostica del colpo di frusta comprende sempre una radiografia del rachide cervicale nella quale non si devono rilevare segni radiologici di danno delle vertebre cervicali, né segni clinici di lesione radicolare. Si valuterà la presenza di una rettilineizzazione del tratto di rachide in esame o, addirittura, l'inversione della fisiologica lordosi nei casi più importanti. Utile anche l’esecuzione di una radiografia mirata transorale del dente dell’epistrofeo che può presentarsi spostato dal suo asse naturale. Per valutare l’eventuale presenza di lesioni dei tessuti molli sarà opportuno procedere a RMN del rachide cervicale che permette di accertare l’eventuale rottura del disco intervertebrale, del legamento trasverso oppure dei legamenti longitudinali anteriore o posteriore. La TC è utile per visualizzare il canale vertebrale e le sue eventuali modificazioni di diametro. La TC è inoltre indispensabile per riconoscere gli ematomi e le condizioni del midollo e del sacco durale, le asimmetrie delle faccette articolari e la sublussazione rotatoria dei corpi vertebrali. www. graziolifrancesco. it
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incidenza di vertigine parossistica posizionale dopo traumatismo cervicale E’ stato calcolato che il 34% dei pazienti che subiscono un colpo di frusta, soprattutto del tratto alto, manifestano VPP. Si è attribuito tale evento alla vicinanza dell’orecchio interno alla porzione alta del rachide cervicale e quindi alla possibile trasmissione del traumatismo all’utricolo conseguente dislocazione degli otoliti durante il trauma cervicale. Questo concetto è derivato dall’osservazione di VPP dopo chirurgia dentale o otologica e dopo traumi del labirinto apportati da vibrazioni esterne. Molti pazienti però manifestano VPP dopo molto tempo, soprattutto in quei casi con cronicizzazione della patologia cervicale. Nostra esperienza ha dimostrato che in questi pazienti vi è una riduzione del flusso ematico nelle arterie vertebrali conseguente ipossigenazione del vestibolo www. graziolifrancesco. it
Disturbi dell’equilibrio le basi razionali della terapia farmacologica
Obiettivi e messaggi-chiave: evidenziare gli aspetti farmacologici delle varie classi di farmaci potenzialmente utili nelle sindromi vertiginose con particolare riferimento ai problemi di tollerabilità e di sicurezza
VERTIGINI Se provi a chiedere un consiglio terapeutico su Internet… escitalopram midodrina SSRI a 1 agonista a be lpr nz az od ol iaz am ep in a a n i z pera l i a t n e i i z t tia ica o n e a n i a riz ist f zin a r e pip a on n g cin ta n 2+ a sulpir benza ide Ca mmid e ina t s i a t e b ico min antista
Sono attualmente disponibili 7 classi di farmaci (i “ 7 A”): antiemetici; anti-infiammatori, anti-Menière e antiemicranici; antidepressivi, anticonvulsivanti e aminopridine. Mancano studi su numerose patologie vestibolari e oculomotorie.
Sindromi Vertiginose: Terapia farmacologica Due gruppi fondamentali di farmaci: A- Sostanze che agiscono direttamente sull'apparato vestibolare: modulano attività dei neuromediatori; in genere determinano inibizione recettore (vestiboloplegici) B- Farmaci attivi sull'agente etiologico o che migliorano le condizioni circolatorie o neurotrofiche locali: (gruppi farmacologici eterogenei)
Neurolettici Triciclici: sviluppo delle Fenotiazine
Neurolettici Benzammidi Capostipite: METOCLOPRAMIDE, che deriva dall'introduzione di un atomo di cloro sull'anello benzenico dell'ortometossiprocainammide, anestetico locale e potente antiemetico. La Metoclopramide è provvista di una modesta attività anestetica locale, mentre possiede una buona attività antiemetica e antipsicotica (antidopaminergica). Sono stati pertanto preparati numerosi derivati benzammidici per fare emergere l'attività antipsicotica. Tra questi spicca la SULPIRIDE, nella quale la presenza di un raggruppamento sulfonammidico conferisce il profilo farmacologico desiderato, ma a scapito della lipofilia.
Effetti collaterali dei neurolettici possono essere relativamente frequenti: • sedazione, sonnolenza, confusione, insonnia; • secchezza delle fauci, eccessiva salivazione, nausea; • sintomi extrapiramidali; • stipsi, ritenzione urinaria; • aritmie, ipotensione ortostatica
Betaistina Antagonista recettori H 3 dell’istamina. Debole agonista parziale dei recettori H 1 e H 2 dell’istamina I suoi effetti clinici sono attribuiti all’incremento del flusso ematico a livello dell’apparato vestibolare e della coclea Alcuni studi di elettrofisiologia hanno evidenziato che l’attività clinica della betaistina è molto probabilmente riconducibile all’effetto inibitorio esercitato sia a livello del nucleo vestibolare che nella parte terminale periferica degli organi implicati Questa azione inibitoria modula gli input sensoriali afferenti ed il rilascio di vari neurotrasmettitori, ristabilendo così l’equilibrio bilaterale dell’attività dei neuroni afferenti
Betaistina in 112 pazienti Bassa dose Alta dose Strupp M and Brandt T, Ther Adv Neurol Disord, 2009
Betaistina Frequenza stimata di attacchi vertiginosi dovuti alla malattia di Ménière Frequenza media nei mesi 7 - 9 Placebo 2, 722 (1, 304 a 6, 309) Bassa dose di betaistina 3, 204 (1, 345 a 7, 929) Alta dose di betaistina 3, 258 (1, 685 a 7, 266) Incidenza giornaliera di attacchi Gruppo Adrion C et al. , BMJ, 2016
Il trattamento profilattico a lungo termine con betaistina dicloridrato (alla posologia giornaliera di 24 mg x 2 o 48 mg x 3) non modifica l’andamento temporale degli episodi vertiginosi correlati alla malattia di Ménière in confronto al placebo. Il placebo e la betaistina hanno evidenziato la stessa riduzione nella frequenza degli attacchi durante i nove mesi di trattamento previsti dallo studio. Ad oggi non abbiamo strumenti validi e affidabili in grado di misurare la sintomatologia soggettiva della vertigine (in particolare gli attacchi vertiginosi dovuti alla malattia di Ménière). BMJ, 2016
Benzodiazepine meccanismo d’azione
Benzodiazepine DIAZEPAM: è la benzodiazepina con più ampio spettro di azione 2 vie metaboliche convergono nella formazione di oxazepam (che viene poi coniugato) t 1/2 lungo. Attenzione all’accumulo!! Azione rapida: liposolubile, trattamento di scelta nelle emergenze (attacchi convulsivi). Ottimo miorilassante. BENZODIAZEPINE a breve durata d’azione (short acting): Metabolismo per coniugazione diretta con ac glucuronico: t 1/2<24 h (non danno accumulo né metaboliti attivi) 1. OXAZEPAM: t 1/2 5 -15 h ed azione lenta: per ansia nell’anziano 2. LORAZEPAM: ha maggior affinità ed attività intrinseca: 1°scelta per anziano ed epatopatici; il più diffuso in Italia.
I FARMACI A DISPOSIZIONE… • • • • Memantine = off label Neramexane = sperimentale, fase III Difenidolo = antiemetico non in commercio in Italia Scopolamina = non più in commercio Prometazina = off label x vertigini Difenidramina = off label x vertigini Meclizina e ciclizina = non in commercio in Italia Betaistina = indicazione: sindrome di Ménière Metoclopramide = off label x vertigini Sulpiride = off label x vertigini Benzodiazepine = off label x vertigini Tietilperazina = off label x vertigini Prometazina = off label x vertigini Mesoglicano = off label x vertigini
PRIMUM NON NOCERE
INTEGRATORE ALIMENTARE a base di Citicolina, Vinitrox, Zenzero, Melissa, Vit. B 6
Citicolina CDP-colina Citidina Difosfato Colina psicostimolante/nootropico, è un intermediario della biosintesi della fosfatidilcolina (stabilizzatore della membrana plasmatica)
Citicolina Proprietà farmacodinamiche • Azione sull’alterazione del metabolismo neuronale (effetto antiedema, stimolazione della biosintesi di fosfolipidi, RNA e proteine cerebrali, effetto antagonista sull’aumento degli acidi grassi liberi) • Azione sulla neurotrasmissione (effetto facilitante sul sistema piramidale ed inibente sul sistema extrapiramidale, correzione dello squilibrio di neurotrasmettitori catecolaminergici, attività dopaminergica con azione protettiva sui centri nervosi dopaminergici) • Azione sulle turbe emodinamiche (effetto vasoattivo su base metabolica; miglioramento dell’emodinamica microcircolatoria; azione antiaggregante ed antidislipemica) JJ Secades, JL Lorenzo. Citicoline: Pharmacological and Clinical Review, 2006 Methods Find Exp Clin Pharmacol 2006, 28 (Suppl. B)
Citicolina Proprietà farmacocinetiche • Elevata biodisponibilità tissutale • Captata a livello cerebrale e in misura maggiore in presenza di lesioni cerebrali JJ Secades, JL Lorenzo. Citicoline: Pharmacological and Clinical Review, 2006 Update Methods Find Exp Clin Pharmacol 2006, 28 (Suppl. B)
Citicolina Indicazioni • Trattamento di supporto delle sindromi parkinsoniane • Affezioni cerebrovascolari su base traumatica, degenerativa e aterosclerotiche: disturbi neurologici, psichici, intellettivi • Cefalea, vertigini, parestesie, tremori, acufeni, glaucoma? • è particolarmente utile nei casi di vertigini di origine centrale Controindicazioni • Ipersensibilità al principio attivo o ad uno degli eccipienti JJ Secades, JL Lorenzo. Citicoline: Pharmacological and Clinical Review, 2006 Update Methods Find Exp Clin Pharmacol 2006, 28 (Suppl. B)
Gareri P, Castagna A, Cotroneo AM, Putignano S, De Sarro G, Bruni AC La citicolina appare quindi come una molecola promettente nel miglioramento del danno cognitivo, soprattutto di origine vascolare. Infatti, ad oggi, si dimostra come una molecola capace di promuovere una neuroprotezione “sicura” e di potenziare i sistemi protettivi endogeni. Sono comunque necessari studi clinici su grandi numeri di pazienti per poter confermare questi benefici. Clinical Interventions in Aging 2015: 10 1421– 1429
Vinitrox - Il fitocomplesso «mela-uva» effetto sinergico di componenti polifenoliche (antiossidanti naturali presenti nel regno vegetale)
Vinitrox ha una potente azione antiossidante Il NITROSSIDO (detto anche ossido nitrico o monossido di azoto o semplicemente NO) miorilassante, inibitore dell'aggregazione piastrinica, e con azione sul sistema cardiovascolare dilatando le arterie. Il suo effetto è di breve durata in quanto si lega molto rapidamente all'anione superossido, conseguente formazione di perossinitriti (tra i più potenti radicali liberi dell’ossigeno). nitrotirosina (prodotto di degradazione dovuto allo stress ossidativo. È il marker specifico per i perossinitriti, radicali liberi) nitrotirosina nel plasma Vinitrox, inducendo una significativa riduzione di NITROSINA, ottimizza il rilascio di NITROSSIDO neutralizzando i radicali liberi conseguenti dal suo metabolismo. Vinitrox
Melissa officinalis L. e ricerca • Azione ansiolitica modulazione del tono dell’umore attraverso il sistema GABAergico In vitro estratti acquosi di Melissa officinalis inibiscono la gaba-transaminasi (GABA-T) con aumento del GABA [Awad R, Muhammad A, Durst T, Trudeau VL, Arnason JT. Bioassay-guided fractionation of lemon balm (Melissa officinalis L. ) using an in vitro measure of GABA transaminase activity. Phytother Res. 2009; 23: 1075– 1081]. un estratto di Melissa officinalis L. ( 50 -200 mg / kg OD per 3 settimane) provoca nel giro dentato dell'ippocampo (DG) di cavia un aumento dei livelli di GABA, proliferazione cellulare e differenziazione dei neuroblasti dose-dipendente e riduzione dei livelli di corticosterone nel siero [Yoo DY et al. Effects of Melissa officinalis L. (lemon balm) extract on neurogenesis associated with serum corticosterone and GABA in the mouse dentate gyrus. Neurochem Res. 2011 Feb; 36(2): 250 -7] Courtesy of Dott. Enrica Campanini
Zingiber officinale Roscoe (zenzero) Attività principali: • carminativa, aromatica e antispasmodica • antinausea e antiemetica (5 HT 3) • anti-infiammatoria e antiossidante (COX 2) • antiulcera, antilipemica… Impiego terapeutico: • disturbi dispeptici (Commissione E del Bf. Ar. M ) • nausea e vomito causati da cinetosi o conseguenti a interventi chirurgici minori (ESCOP ) • prevenzione della nausea e del vomito della gravidanza (OMS) • dolori reumatici (OMS) • ……. . Courtesy of Dott. Enrica Campanini
Vitamina B 6 • Azione neuroprotettiva e vasoprotettiva • Azioni antiemetica (trattamento della nausea in gravidanza)
Conclusioni Nel trattamento cronico delle sindromi vertiginose appare razionale una associazione che contenga: 1) Citicolina per la sua azione sul metabolismo neuronale, sulla neurotrasmissione e sulle turbe emodinamiche 2) Molecole (come ad es. gli estratti di Zingiber e Melissa officinalis) con azione antinausea-vomito, antiossidante ed effetti sullo stato ansioso-depressivo 3) Molecole (come ad es. Vinitrox) con effetto vasodilatatorio correlato alla produzione di NO
LE VERTIGINI IN AMBULATORIO • CASI CLINICI IN MEDICINA GENERALE
Caso clinico 1
IL CASO • Maschio di 75 anni, iperteso, ipercolesterolemico, sovrappeso. In trattamento con antiipertensivi con normalizzazione dei valori pressori anche se con una certa instabilità dei livelli pressori. Lamenta cervicalgie. • Riferisce da alcuni mesi instabilità subcontinua che si accentua alla marcia, soprattutto se porta pesi. • Non si è mai verificata vertigine oggettiva. Non ha mai riferito cadute.
1. Quale ipotesi diagnostica ritenete più plausibile? 2. Cosa consigliereste in prima istanza? 3. Sulla base dell'ipotesi fatta, cosa prescrivereste in prima istanza?
Caso clinico 2
IL CASO • Uomo di 42 anni, in ottima salute. • Riferisce un trauma cervicale da colpo di frusta una settimana prima. Due giorni dopo si è manifestata una instabilità alla marcia e tre giorni or sono, alzandosi, ha manifestato una violenta crisi di vertigine oggettiva che è durata meno di un minuto. Da allora evita di eseguire movimenti del capo mentre persiste l’instabilità. • All’EO il medico rileva PAO 135/85
1. Quale ipotesi diagnostica ritenete più plausibile? 2. Cosa consigliereste in prima istanza? 3. Sulla base dell'ipotesi fatta, cosa prescrivereste in prima istanza?
Caso clinico 3
IL CASO Paziente di sesso femminile di 65 anni, senza patologie croniche, lamenta da qualche mese una ricorrente sindrome vertiginosa acuta della durata di alcune ore. Riferisce da alcuni anni ipoacusia bilaterale più accentuata a destra con acufeni di intensità variabile. Affetta in età giovanile da episodi di emicrania risoltisi da molti anni.
1. Quale ipotesi diagnostica ritenete più plausibile? 2. Cosa consigliereste in prima istanza? 3. Sulla base dell'ipotesi fatta, cosa prescrivereste in prima istanza?
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