La verge comme le cur sont des organes

« La verge, comme le cœur, sont des organes qui remuent par eux-mêmes. » (Aristote) U 1

« Le ramollissement du sexe durcit le cœur » M. Chapelan Amoralités familères Grasset 2

MENU DE CE SOIR… 1. U-C Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse… 2. L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? 3. Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire ? 4. Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ? Possibilités thérapeutiques 3

MENU DE CE SOIR… C 1. Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse 3. L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? 3. Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire 4. Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ? Possibilités thérapeutiques 4

C LADIES AND GENTLEMEN MAY WE INTRODUCE THE STAR OF TONIGHT'S PERFORMANCE !!! 5

Philippe Pulse, 54 ans C • Hypertension traitée depuis 6 ans : AT 2, anticalciques • Intolérance au glucose, projet d'introduire la metformine • Et ASCOT => peut-être une statine… • Poids stable depuis 2 mois • Arrêté de fumer l'année dernière • Depuis six mois, problèmes érectiles 6

Les réflexions de M. Pulse C-U • Mon généraliste s'occupe déjà tellement de moi, mais à qui je parle de mes problèmes sexuels ? • Pourtant j'ai toujours envie… • Et ma femme aussi… • Ca doit être l'âge…Ou la déprime… • Les copains me parlent de pilules, mais c'est dangereux il paraît… • C'est ma faute ou bien ? 7

U Les réflexions de son médecin… • Je suis empathique mais… • "Sous la ceinture" c'est l'urologue • Ou peut-être bien le sexologue • De toutes manières, la plupart des traitements oraux de la DE ne servent qu’à améliorer la performance 8

Mais, est-ce vraiment une DE ? U • Comment préciser l'anamnèse ? • Examens de base ? • Et ensuite ? 9

U Définition de la dysfonction érectile (DE) Incapacité persistante ou répétée durant plus de 6 mois … … à obtenir et/ou à maintenir une érection suffisante pour un rapport sexuel satisfaisant International Educational Initiative on Erectile Function, 2001 10

La prévalence mondiale va doubler, passant de 152 millions (en 1995) à 322 millions d’hommes (en 2025) U Asie 113 millions Amérique du Nord 9, 1 millions Europe 11, 9 millions Afrique 19, 3 millions Océanie 0, 9 million Amérique du Sud et Amérique centrale 15, 6 millions Adapté d’après Mc. Kinlay JB. Int J Impot Res. 2000; 12(suppl 4): S 6 -S 11. 11

Prise en charge du patient U • Quelles sont les attentes des patients? 60 % de citations 50 40 30 20 10 0 Rapport direct Information relative et ouvert aux possibilités thérapeutiques Prendre son temps Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001; 50(9): 773 -778 12

Prise en charge du patient U • Pourquoi le patient n’aborde pas ce sujet 60 40 30 20 lié ub O Se de ntim h e on nt te d’ D én if on fic ci ult at és io n an 0 qu te e d m e C ps on in na su iss ffi an sa c nt es es 10 M % de citations 50 Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001; 50(9): 773 -778 13

U • Votre médecin aborde-t-il la question avec vous? • Abordez-vous la question de la DE avec vos patients? souvent, 10% ne sait pas, 2% oui, 14% rarement, 37% non, 83% MORI, ISSIR 1998 parfois, 53% Aschka C: J Fam Pract; Sep 2001; 50(9): 773 -778 14

U En somme… • Les patients ont une réticence à parler de leur sexualité • Les médecins ont une réticence à faire parler leur patient 15

En fin de compte, la DE est un problème de santé comme un autre… U – Ouverture au dialogue – Prise en charge pro-active – Ni juger, ni culpabiliser – Anticiper avec un patient à risque 16

MENU DE CE SOIR… 1. U-C Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse 2. L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? 3. Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire 4. Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ? Possibilités thérapeutiques 17

C Quel lien ? La cellule endothéliale… 18

Définition de la fonction endothéliale C • "Ordres" de nature très diverse vers les vaisseaux – physiques ("shear stress") – chimiques (ischémie, médicaments) – neurologiques (neurovégétatif) • Exemple : activité physique • Nécessité d'une "interface" L’endothélium 19

Fonction endothéliale systémique C Endothélium Stimulus Cell. musculaire lisse ERECTION !!! 20

SIGNIFICATION… • L'érection est une des expressions de la fonction endothéliale • Toute atteinte de la fonction endothéliale peut avoir une répercussion sur la fonction érectile 21

C Dysfonction endothéliale Endothélium Abs stimulis Toxiques Sédentarité Tabac Nutrition X X X Dysf. érectile 22

C Signification de la dysf. endoth. • La dysfonction endothéliale (+ résistance à l'insuline) est le lien entre – les facteurs de risque mode de vie et – les maladies vasculaires • rend l'artère vulnérable à l'effet de – l'hyperinsulinémie – stress oxydatif – inflammation 23

C Le lien avec la DE ? • Toute atteinte à la fonction endothéliale systémique peut entraîner une atteinte de la fonction endothéliale pénienne 24

La Dysfonction Erectile C • C'est l’équivalent d’un Test d’Effort pathologique • Une DE chez un patient avec facteurs de risque doit faire évoquer la possibilité d'une atteinte vasculaire systémique : – coronarienne – carotides – MI 25

C Validation ? 26

Facteurs prédictifs de mal. cor. asympt. C (Circulation. 2004; 110: 22 -26. ) 27

C 28

C JAMA 2005; 294: 2996 -3002 29

C “The recognition of ED as a warning sign of silent vascular disease has led to the concept that a man with ED and no cardiac symptoms is a cardiac (or vascular) patient until proven otherwise. ” Princeton II: Jackson G et al. 2006. J Sex Med 3: 28 -36 30

MENU DE CE SOIR… 1. C-U Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse 2. L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? 3. Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire ? 4. Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ? Possibilités thérapeutiques 31

U Qui me prend en charge ? Andrologue ? Cardiologue ? Psychiatre ? Endocrinologue ? Sexologue ? Urologue ? 32

U Ce ne peut être que le médecin de famille C’est le meilleur interlocuteur du patient : – il connaît sa situation personnelle – il connaît sa situation familiale – il connaît ses maladies et ses traitements 33

U Quelles investigations? La stratégie d’approche 1. Les 3 éléments initiaux indispensables de la consultation pour dysfonction érectile: • Ecoute • Dialogue • Prise en charge du couple La prise en charge doit être ciblée et pro-active 34

U Bilan et traitement 2. Bilan physique, organique et psychologique Ne pas méconnaître une dysfonction mixte 3. Agir sur les facteurs de risque 35

U-C Examens • Examen de base – – Organes génitaux Caractères sexuels secondaires Paramètres généraux Prostate • Laboratoire (selon l’anamnèse et l’âge) testostérone totale sérique – Si abaissée, à refaire avec la testostérone libre, la prolactine et la LH et le PSA après 50 ans 36

Bilan physique C Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE • Recherche des facteurs de risque: – – mode de vie diabète hypertension dyslipidémie 37

Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE C • Si Ø facteur de risque et aucune atteinte métabolique : recher le facteur local et/ou psy 38

Patient sans diagnostic CV et sans cause évidente de la DE C • Si facteur de risque : recher maladie cardiovasculaire significative – Test d’effort (imagerie très rarement utile) – Ultra-Son carotidien (IMT, plaque burden) – Fonction endothéliale dynamique – Index cheville – poignet – Calcium coronaire : très bonne valeur prédictive 39

C Si atteinte vasculaire… • Le traitement restera fondamentalement le même… 40

Correction des facteurs de risque et mode de vie C • Alimentation dite "méditerranéenne" • Activité physique • Stop tabac • Identification et adaptation de possibles médicaments potentialisateurs d’une DE (anti -hypertenseurs) 41

Effect of Lifestyle Changes on Erectile Dysfunction in Obese Men JAMA 2004 C Physical activity increased more in the intervention group (from 48 to 195 min/wk) than in the control group (from 51 to 84 min/wk; P. 001). 42

Correction des facteurs de risque métaboliques C • Vient toujours après le mode de vie • Dépend bien entendu aussi des résultats des investigations • Est une question de prévention primaire ou secondaire d'évènements cardiovasculaires • Effet sur la DE peu documenté… 43

C Evaluer • Antiplaquettaires • Anti-hypertenseurs • Hypolipémiants • Antidiabétiques oraux 44

MENU DE CE SOIR… 1. C-U Présentation d’un cas type Je me présente, je m’appelle Philippe Pulse 2. L'érection : le test d'effort physiologique du pénis Comment faire la relation entre une dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires? 3. Le chef d'orchestre : le médecin traitant Jusqu'où faut-il aller dans les investigations, et quel choix faut-il faire 4. Moi je veux bien mais… c’est quoi la solution ? Possibilités thérapeutiques 45

Options thérapeutiques: importance du dialogue U Inhibiteurs de la 5 - PDE 5 Suppositoires transuréthraux (Muse) Pompe à vide Substitution androgénique (Testostérone) Injections intracaverneuses Prothèse pénienne Recommendations of the 1 st International Consultation on Erectile Dysfunction. In: Jardin A et al, eds. Erectile Dysfunction. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2000: 711 -726. 46

U 47

C’est quand même le patient qui choisit son traitement… U % Pourquoi les patients préfèrent-ils les traitements par voie orale ? Oral Intra-urétral Braun et al. Int J Imp Res. 2000; 12: 305. Injection Vacuum Chirurgie Prothèse 48

Its never so “broken” that you can’t fix it U 49

U 50

Carte d’identité des inhibiteurs de la PDE 5 Substance Sildénafil Vardénafil Viagra® Levitra® 25, 50, 100 mg 5, 10, 20 mg Tadalafil Cialis® 10, 20 mg Début de l’effet (min) 25 – 60 15 – 36 16 – 30 Durée d’action (h) 4– 8 Jusqu’à 36 Interaction avec repas riche et OH Oui Non Stimulation sexuelle active nécessaire Oui Oui « Planification » de l’activité sexuelle Oui Non Effets secondaires Céphalées, vasodilatation, vision bleue (PDE 6), rhinites Céphalées, vasodilatation, rhinites, pyrosis Rhinites, myalgies (PDE 11) U Compendium Suisse des médicaments 51

Mécanisme d’action des inhibiteurs de la PDE-5 Cellules endothéliales U Nerfs Cellule musculaire lisse caverneuse Relaxation Erection Les inhibiteurs de la PDE-5 bloquent la dégradation de la c. GMP Adapté de Lue TF. N Engl J Med 2000; 342: 1802 -12 52

U-C L’activité sexuelle est-elle épuisante ? 53

C Coeur et „sexercise“ ? • L’effort fourni lors d’un rapport sexuel équivaut généralement à monter deux étages à pieds, mais peut néanmoins varier fortement. • Seuls 0. 9% des infarctus aigus du myocarde sont liés à l’activité sexuelle. – NB : en avez-vous vu beaucoup ? • Meilleure compliance des insuffisants cardiaques en présence d’un traitement de la dysfonction érectile. 1. Bohlen J: Arch Intern Med 1984; 144: 1745 -1745. 2. Muller: JAMA 1996; 275: 1405 -1409. 3. Bocchi: Circulation 2002 54

Gestion des patients cardiaques atteints de DE C • Recommandations concernant les inhibiteurs de la PDE-5 – Instruction du patient – Contre-indiqués en cas de: CMH et sténose aortique sévère (car effort physique intense contre-indiqué…) – En cas de doutes (y compris de la part du patient): prise de l’I-PDE-5 sous contrôle médical, contrôle de la tension artérielle et épreuve d'effort environ une heure après la prise. 55

Contre-indications des inhibiteurs de la PDE 5 C 1. Les patients auxquels l’activité sexuelle est déconseillée en raison d’une maladie cardio-vasculaire grave (par exemple angor instable, insuffisance cardiaque sévère, de classe III/IV de la classification de la NYHA) 2. Utilisation concomitante de dérivés nitrés ou de donneurs de monoxyde d’azote 3. Administration concomitante de puissants inhibiteurs de l’isoenzyme CYP 3 A 4 (ritonavir, indinavir, kétoconazole, itraconazole, jus de pamplemousse !) 56

Take-Home Message C-U • ED = ED – Erectile dysfunction – Endothelial dysfunction – Early detection • Le "sexercise" est inoffensif au plan cardiaque. • Les inhibiteurs de la PDE-5 ne sont pas dangereux pour le coeur 57

U ED = ED 58