La ventilation non invasive VNI Fabrice Lurati IDE

La ventilation non invasive (VNI) Fabrice Lurati IDE Réanimation – CH Dole

Notions théoriques • • Rappels des différents modes ventilatoires Définition Buts Indications / contre-indications

Rappels des différents modes ventilatoires VC: Ventilation Controlée Ventilation Assistée à VACI: Contrôle Intermittent VSAI: Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire PEP: Pression Expiratoire Positive

VNI: définition • Technique d’assistance respiratoire délivrée par l’intermédiaire d’un masque nasal ou facial • La ventilation non invasive regroupe les méthodes de ventilation mécanique n’ayant pas recours à l’utilisation de sondes d’intubation ou de trachéotomie mais à des interfaces telles que masque nasal, masque facial ou casque

Ventilation invasive: définition • Technique de prise en charge complète ou partielle de la ventilation délivrée par l’intermédiaire d’un tube endotrachéal

Quels sont les avantages et inconvénients que l'on peut attendre de la VNI, sur le plan physiopathologique ?

Avantages: üdiminution du travail respiratoire ürecrutement alvéolaire üamélioration de la compliance thoracopulmonaire üaméliore la Pa. O 2

Inconvénients: ü retentissement hémodynamique ü Possible insufflation gastrique acutisant la détresse respiratoire (nécessité d’une participation active du patient).

Inconvénients VI VNI ØTraumatismes Ø Infections (nosocomiales) ØSevrage ØSédation

CPAP

CPAP BOUSSIGNAC Laboratoires VYGON® Philippe ESSEL Infirmier Anesthésiste SAU – SMUR / CESU 39 C. H. DOLE 39100

DEFINITION – Mode de ventilation non invasif qui permet de maintenir la perméabilité des voies aériennes tout au long du cycle respiratoire, améliorant ainsi l’hématose et diminuant le travail respiratoire. – La technique à été décrite pour la première fois en 1912 et appliquée en 1930 pour le traitement de l’OAP cardiogénique. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 12

PRINCIPE (1) – Ce mode ventilatoire permet de maintenir une pression positive au niveau des voies aériennes distales en phase télé expiratoire. CPAP : Continuous Positive Airway Pressure – Il s’utilise chez des patients en ventilation spontanée et s’adapte sur un masque facial. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 13

PRINCIPE (2) - Le système commercialisé par le laboratoire VYGON® est dit “à effet jet”. – Il a été décrit en 1989 par Boussignac. – La valve est ouverte et fonctionne selon le principe de l’effet Venturi. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 14

PRINCIPE (3) - Une pression positive permanante et constante est imprimée aux voies aériennes par injection de gaz à haute vitesse à travers les canaux de la valve. - La valve transforme la vitesse des gaz en pression. – Il existe une pression positive (CPAP) coté patient et une dépression coté extérieur. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 15

INDICATIONS – Toutes les situations d’hypoxie nécessitant une augmentation des pressions intra aléolaires : • • 04 -05 -2006 OAP cardiogénique. Préventions des atélectasies post opératoires. BPCO. Alternative à l’intubation trachéale. CPAP BOUSSIGNAC 16

CONTRE INDICATIONS – Patient non coopérant (attention aux encéphalopathies hypercapniques!!). – Pneumothorax non drainé. – HTIC. – Hypovolémie (attention à la baisse du retour veineux). 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 17

AVANTAGES – Grande facilité d’utilisation, surtout en pré hospitalier. – Espace mort réduit. – Communication possible avec le patient (lutte contre le stress). – Diminution du travail respiratoire. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 18

INCONVENIENTS – Thérapeutique anxiogène +++ nécessitant une surveillance étroite du patient. – Possible insufflation gastrique acutisant la détresse respiratoire (nécessité d’une participation active du patient). – Possible dégradation du status respiratoire si apport trop important d’oxygène chez les patients porteurs de BPCO. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 19

MISE EN ŒUVRE (1) • Nous ne décrirons ici que le système ouvert mis au point par Boussignac. • D’autres systèmes existent et utilisent un ventilateur artificiel (Servo® 900 ou Bennet® 7200). 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 20

MISE EN ŒUVRE (2) • La mise en route de cette thérapeutique requière une mise en condition du patient : – – 04 -05 -2006 VVP fiable et de bon calibre (18 G mini). Surveillance scopique : PNI, Scope, Sp. O². Position demi assise. Drogues d’urgence et matériel d’intubation prêts et vérifiés. CPAP BOUSSIGNAC 21

MISE EN ŒUVRE (3) • Préparation du matériel nécessaire : – Kit VYGON® Référence 5562 -603. – Manomètre à pression. – Tubulure Luer Lock® pour l’arrivée du gaz choisie (air ou O²). – Débimètre adéquat Air et/ou Oxygène. – Masque facial + harnais. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 22

MISE EN ŒUVRE (4) 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 23

MISE EN ŒUVRE (5) • Le choix de l’interface est un des déterminants les plus importants de la thérapeutique. • En effet, un ajustement parfait du masque facial permet d’être le plus efficace possible tout en générant le moins d’effets secondaires possible. • Le masque doit englober le nez et la bouche mais doit isoler les conjonctives oculaires des forts débits de gaz. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 24

MISE EN ŒUVRE (6) • Après vérification de la prescription médicale, on installera la valve au niveau du masque. • L’ensemble valvemasque sera raccordée à la source de gaz en fonction de la prescription. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 25

MISE EN ŒUVRE (7) • Le masque sera alors positionné sur le visage du patient après avoir préalablement ouvert le débit de gaz. • L’étanchéité sera réalisée grâce au harnais en étant le moins traumatique possible. • Cette phase de la mise en œuvre est très délicate car la pression engendrée par le débit de gaz peut générer une sensation désagréable à type d’étouffement chez le patient. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 26

MISE EN ŒUVRE (8) • La pression à atteindre sera objectivée sur le manomètre raccordé à la valve et le débit de gaz sera ajusté pour atteindre cette pression. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 27

SURVEILLANCE • Le patient sera surveillé tout au long de la séance et au besoin rassuré. • On s’intéressera plus particulièrement à : – – – 04 -05 -2006 Spo 2. F. C. PA (attention à la baisse du retour veineux !). Auscultation thorax. Humidification des muqueuses. Conjonctives oculaires. CPAP BOUSSIGNAC 28

SEVRAGE • Très simple, il sera effectué sur prescription médicale et devant une amélioration clinique nette du patient. • Il suffit de diminuer le litrage du débitmètre et de retirer le masque du visage du patient. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 29

CONCLUSION • De principe et d’utilisation très simple, ce mode de Ventilation Non Invasive reste une thérapeutique de choix pour la prise en charge des OAP cardiogéniques en pré hospitalier. • La prise en charge psychologique du patient reste une des clés de la réussite de cette thérapeutique. 04 -05 -2006 CPAP BOUSSIGNAC 30

Indications de la VNI • IRA ØPneumopathies sévères ØOAP cardiogénique ØTraumatismes thoraciques • IRC ØDécompensation des BPCO • Intubation à éviter ØPatients aplasiés ØPatients « NTBR »

Contre-indications de la VNI • Absolues ØTroubles de la conscience ØInstabilité hémodynamique • Relatives ØManque de compliance ØEncombrement sévère

Aspects techniques et pratiques • • Choix de la machine Choix de l’interface Mise en route du respirateur Préparation du patient Positionnement du masque Adaptation des paramètres ventilatoires Réglage des alarmes

Choix de l’interface patient/machine • Etanchéité! les fuites = adéquation patient / machine optimisation du travail de la machine (ex: fiabilité de la spirométrie) confort du patient ( ex: conjonctivite, confort de l’interface, ventilation)

Les masques • 1° Le masque nasal • 2° Le masque bucco nasal • 3° le « full face mask » deux types

Masque nasal

Le masque nasal Avantages: Ø communiquer Ø manger Ø expectorer Ø vomir Inconvénients: (Pré requis: collaboration du patient) -fuites buccales risque d’asynchronisme patient / machine spirométrie et alarmes peu fiables

Masque facial

Le masque facial Avantages: Inconvénients: Ø voies aériennes supérieures plus étanches Ø équipe soignante rassurée (spirométrie et alarmes fiables) Ø danger potentiel de fausse déglutition en cas de vomissements Ø inadapté chez certains patients (ex: déformation du visage, dentiers…)

Full face mask Masque céphalique avec fuites intentionnelles calibrées

Full face mask Avantages: Inconvénients: Ø voies aériennes supérieures plus étanches Ø équipe soignante rassurée (spirométrie et alarmes fiables) Ø Moins contraignant pour le patient Ø risque problèmes oculaires accentués

Casque de ventilation

Casque de ventilation • Avantages: Ø Confort (le patient peut voir, parler, boire…) Ø Pas de risque de nécrose cutanée sur le visage, la VNI peut durer plus longtemps Inconvénients: Ø Espace mort plus important ? Ø PEP importante pour distendre le casque et variation de pression => effet sur les tympans difficile à compenser Ø Gène au niveau des aisselles par les

Difficultés nouvelles par rapport au tube endotrachéal • fuites (sonde gastrique) • risque de fausse déglutition et inhalation • risque de dilatation gastrique (PIP > 20 cm H 2 O) • risque de réinhalation du CO 2

Choix du respirateur • • Siemens Servo 300® 900® (VSAI+Pep) Horus® (mode VNI) Evita 4® (mode VNI) …

Choix du respirateur Elisée 350, Harmony. II®, Vision®, Camena®

Une bonne cohérence entre le Respirateur+l’interface et le patient permet: Une séance plus confortable Une meilleure adhésion

Mise en route du respirateur Raccords: – – – filtre, tubulure, capteur de pression, O 2 « test » Pré-réglage des paramètres de départ: Prescription Médicale – PEP – AI – FIO 2, pente inspiratoire, (fréquence et durée) : fonction de la pathologie préférer un respirateur qui compense les fuites et – patient Durée de la séance permet ainsi plus de confort pour le

Préparation du patient • position confortable demi assis et surtout pas couché • explication succinte et présentation du traitement – avantages et difficultés – sangle de sécurité Si possibilité désencombrer le patient avant – de présence le ventiler : de l’équipe difficulté de ventiler patient encombré!

Positionnement du masque • Mise en route progressive avec AI faible (8 cm H 20) trigger sensible. PEP faible • Maintien manuel

Positionnement du masque • sanglage lorsque la patient est adapté • vérifier la quantité de fuites

Adaptation des paramètres ventilatoires • en fonction de: – – de la spirométrie de la pathologie de la clinique des paramètres du patient

Remarques: • Paliers de pressions… • Gradient de pression… • PEP < 7 cm d’H 2 O (si possible)

Réglage des seuils d’alarmes • Niveaux de pressions • durée d’apnée • volume ventilé minimum • fréquence respiratoire haute et basse • . . .

Surveillance IDE a) clinique : ü confort/inconfort du patient, üvigilance/asthénie, position du patient, de l’interface üfréquence respiratoire, üprofil ventilatoire (balance thoracoabdominale, mise en jeu des muscles accessoires), üencombrement, üdistension abdominale, ülésions cutanées dues au masque, üConjonctivite Application gel OPH (lacryvisc® sur PM=>protocole)

Surveillance IDE b) paraclinique : üSp. O 2 (indispensable) en fonction de la PM, üECG (scope), üTA ü gaz du sang séquentiels pour évaluer la capnie et le p. H sur PM. Évaluer la bonne tolérance aux différents paramètres et transmettre aux médecins afin de les adapter

Ce sont : Quels critères d'échec doivent faire recourir à l'intubation ? (1) üL'encombrement bronchique qui n'est pas amélioré par une kinésithérapie simple. Seule l'intubation permettra l'aspiration trachéale et la clairance de la muqueuse. üLa détresse hémodynamique ou l'ischémie coronaire, car on sait que le collapsus altère la fonction diaphragmatique (ischémie) et déprime la commande ventilatoire centrale. üL'altération ou l'absence d'amélioration de la clinique et des gaz du sang sous VNI. Ceci souligne la nécessité d'une surveillance rigoureuse et régulière. üL'agitation, l'anxiété persistante rendent difficile la tolérance de la VNI bien qu'elles puissent résulter de l'hypoxie ou de la fatigue respiratoire. Dans ce cas, le patient se calmera sous VNI, si celle-ci corrige l'insuffisance respiratoire. Il est donc licite de tenter la VNI en sachant intuber le patient tôt si la première hypothèse ne se vérifie pas rapidement.

Quels critères d'échec doivent faire recourir à l'intubation ? (2) üLes troubles de la conscience avec le risque d'occlusion des voies aériennes supérieures et de fausse route. L'obnubilation peut être un signe d'hypercapnie et d'hypoxie sévère, précédant l'arrêt respiratoire. üLes déficits moteurs des membres, quelle que soit leur étiologie (fractures par exemple). Il faut, en effet, que le patient puisse retirer son masque s'il vomissait. ü L'obésité morbide est considérée comme une autre contreindication : elle tient à la mécanique très altérée de ces patients.

Conclusion Ø Le bon choix du respirateur, de l’interface, les réglages précis des paramètres et leurs adaptations, la présence rassurante des para médicaux permettront une bonne participation du patient à cette alternative qu’est la VNI et peuvent permettre d’éviter un intubation. ØCette méthode est plus exigeante que l'intubation en terme de soins infirmiers et ne doit s'envisager que lorsque toutes les conditions de sécurité sont remplies.