La Tuberculose cours IFSI 230920 Dr Anne Contis

La Tuberculose cours IFSI 23/09/20 Dr Anne Contis- PHC Service de Médecine Interne et Maladies infectieuses Hôpital Saint André

Agent causal • Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch • Bacilles acido-alcoolo-résistant (BAAR) • Aérobies stricts, croissance lente, multiplication intra et extracellulaire

Epidémiologie mondiale En 2016: 10, 4 millions de nouveaux cas/an, 1, 7 millions de décès par an, 3ème cause de mortalité par maladie infectieuse dans le monde, ¼ de la pop. mondiale porteuse de tuberculose latente Grandes différences entre pays en voie de développement et pays industrialisés Fréquence de l’association au VIH Emergence de souches multi-résistantes (INH et rifampicine) voire ultra-résistantes (idem plus FQ et aminosides) 50% des cas mondiaux en Chine, Inde et Russie

Epidémiologie en France 7, 5 cas pour 100000 hab/an en France Plus forte incidence : région parisienne et Guyane Populations à risque : Personnes originaires d’une zone d’endémie Situation de précarité Certaines collectivités (prisons, foyers) Dénutrition Immunodépression (VIH, traitements…)

Physiopathologie • Transmission • Voie aérienne / gouttelettes de sécrétions respiratoires • Sources de transmission à entourage : TB respiratoires • Patient avec TB pulmonaire : contagion si examen direct des crachats ou tubages gastriques positif

Transmission respiratoire Alvéoles Système immunitaire (macrophages) Granulome Tuberculose maladie Réactivation Tuberculose latente Primo-infection Combat entre le système immunitaire et le BK

Physiopathologie • Primo-infection : Contact avec personne malade (1/3 Primo-infection) Pénétration par voie respiratoire du BK Jusqu’aux alvéoles Pris en charge par les macrophages Formation du granulome (multiplication très lente voire destruction du BK) • Calcification du granulome • Migration de quelques macrophages dans un ganglion qui se calcifie aussi • • •

Granulome Calcifications

Physiopathologie • Après la primo-infection : persistance de BK dans le granulome (quiescents) : Tuberculose latente • Tuberculose maladie : dès la primo-infection si immunodépression ou plus tard : tuberculose de réactivation. • BK se multiplie hors du granulome • Dissémination bronchique : TB pulmonaire • Par le sang (hématogène) : miliaire, TB extra-pulmonaire

Tuberculose maladie

Clinique • Primo-infection tuberculeuse • Incubation de 1 à 3 mois • Souvent asymptomatique • Fièvre modérée, altération de l’état général • Évolution spontanément favorable dans 90% des cas

Clinique • Infection tuberculeuse latente : toujours asymptomatique • Tuberculose maladie : • Pulmonaire • Miliaire • Extra-pulmonaire

• Tuberculose pulmonaire • Début brutal : hémoptysie, pleurésie • Ou apparition progressive : altération de l’état général, toux, fièvre prolongée, sueurs nocturnes • Risque de contagion : pour l’entourage pour les soignants

• Miliaire tuberculeuse • • Septicémie à M. tuberculosis Embols septiques disséminés Fièvre, altération franche de l’état général, dyspnée Pas de contagion respiratoire

Principales localisations de miliaire tuberculeuse

• Formes extra-pulmonaires (25% des cas en France) • Ganglionnaire • Adénopathie unilatérale, volumineuse, dure, pouvant fistuliser (pus blanchâtre) • Osseuse : spondylodiscite (mal de Pott) • Méningite • Pleurésie, péricardite • TB surrénalienne • TB uro-génitale • TB hépatique • TB ORL …

Diagnostic 1. Contexte évocateur • • Contage Immunodépression cellulaire Migrant de zone d’endémie ou voyage récent Signes cliniques compatibles 2. Examens paracliniques d’orientation • Imagerie selon les signes • Biologie • Histologie

Radiographies pulmonaires Miliaire Primo-infection Tuberculoses maladies TB pulmonaire

Scanner thoracique Miliaire

Scanner ou IRM cérébrale Scanner ou IRM du rachis

• Biologie • Sd inflammatoire • Atteinte hépatique • Leucocyturie aseptique • Sérologie VIH

• Histologie • Biopsie d’un organe atteint : bronche, os, foie, ganglion… • Granulome épithélioïde et gigantocellulaire avec nécrose caséeuse

3. Confirmation du diagnostic Isolement du BK au laboratoire de bactériologie Prélèvements : • • • Crachats ou tubages gastriques (3 jours de suite) LBA LCR (méningite lymphocytaire hypoglycorachique) Urines Hémoculture Liquide pleural, liquide péricardique Biopsie ganglionnaire, hépatique, osseuse… TOUJOURS SIGNALER AU LABORATOIRE LA SUSPICION DE TUBERCULOSE

Au laboratoire : • Examen direct (coloration de Ziehl ou auramine) mise en évidence des BAAR • Crachat ou tubage positif au direct = risque de contagion Techniques moléculaires : PCR Culture : longue, 3 à 4 semaines • • Identification de l’espèce Antibiogramme

4. Diagnostic indirect • IDR intradermoréaction à la tuberculine • Positif si vaccination par le BCG • Négatif si miliaire, immunodépression, certaines infections virales, dénutrition…

4. Diagnostic indirect • Tests Interféron (quanti. FERON, TB-spot) • Pas de réaction croisée avec BCG • Mettent en évidence une activation des lymphocytes T en présence de M. tuberculosis • Pas de différence entre infection latente et tuberculose maladie

Principes du traitement Généralités Traitement en général en comprimés, en 1 prise par jour, le matin à jeun Association de plusieurs molécules Traitement plusieurs mois Nécessité d’un observance parfaite car risque de résistances Gestions des effets secondaires et des interactions médicamenteuses

• Tuberculose latente • Enfants et adolescents < 15 ans • Immunodéprimés • IDR > 15 mm dans entourage d’un patient bacillifère • 2 antituberculeux • Le plus souvent Rifampicine et isoniazide : Rifinah® pendant 3 mois • Ou Isoniazide seul 9 mois

• Tuberculose maladie • 4 antituberculeux pendant 2 mois puis 2 antituberculeux pendant au moins 4 mois • Rifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide (=Rifater®) + Ethambutol pendant 2 mois • Puis Rifampicine + Isoniazide (Rifinah®) • À jeun 1 heure avant ou 2 heures après le repas pour optimiser l’absorption • Durée totale : 6 mois sauf pour les atteintes neurologiques (9 à 12 mois)

• Surveillance du traitement • Biologie (foie, rein, NFS, acide urique) • Ophtalmo (Ethambutol) • Interactions médicamenteuses : rifampicine +++ anticoagulants, contraception … • Négativation des prélèvements • Respiratoires • Levée de l’isolement

• Isolement respiratoire • Devant toute suspicion de tuberculose bacillifère • Levée si négativité des prélèvements respiratoires • Déplacements du patient limités au strict minimum • Chambre en pression négative ou aérations fréquentes • Visites limitées • Port d’un masque chirurgical par le patient si déplacement ou visite • Port d’un masque au minimum FFP 2 par les soignants et visiteurs

• Maladie à déclaration obligatoire • Prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale • Enquête autour d’un cas • Recher des cas secondaires dans l’entourage • Rôle du CLAT (Centre de Lutte Anti. Tuberculeuse)

• Vaccination • BCG (souche de Mycobacterium bovis) • Obligation vaccinale suspendue en 2007 • Recommandée pour les enfants • Nés dans un pays de forte endémie • Dont l’un des parents vient d’un pays de forte endémie • Devant séjourner + de 1 mois dans un pays de forte endémie • Antécédents familiaux de TB • Résidant en région parisienne ou Guyane • Jugés à risque par le médecin traitant • Contre-indiquée si déficit de l’immunité cellulaire • Complication : suppuration : BCGite

Conclusion • Maladie fréquente, potentiellement grave et contagieuse • Traitement bien codifié, prolongé, risque de résistance si inadapté ou mal pris • Prévention de la transmission en milieu de soins, enquête autour d’un cas, déclaration obligatoire • Inégalités Nord-Sud dans la prévalence, les moyens diagnostiques et l’accès aux médicaments • Emergence de souches multi ou ultra-résistantes