La transmission paramdicale Le dossier mdical Dr Kaouthar

La transmission paramédicale Le dossier médical Dr Kaouthar Beltaief Urgences Monastir Le 27. 4. 15

• L’infirmière de matin qui présente les patients a oublié de signaler l’allergie de Mr X à l’iode. L’infirmière d’après midi revenant de congés, ne connaissait donc pas les patients. • Au cours de l’après midi elle est allée refaire le pansement de la chambre implantable avec de la Bétadine (dérivé iodé).

• Fin de l’après-midi: apparition de quelques tâches érythémateuses sur le corps du patient à Médecin de garde traite le patient Ø Pas de complications graves pour le patient ØCette situation a été mal vécue par l’infirmière.

Les risques … … Le droit à la sécurité • Risques ▫ Accidents ▫ Erreurs �Saisie, Transmission, Manipulation �Conception ▫ Malveillances • Droit du Patient à la sécurité ▫ ▫ Code de déontologie Art 4, 72, 73 Code pénal Art 226 -13, 226 -14 Loi CNIL du 6 janvier 1978 Code de la Sécurité Sociale Art 2 loi 13 août 2004

Causes. . • Charge de travail trop importante cette matinée et stress • Interruption des transmissions par diverses interventions : ambulancier, médecin, téléphone, bavardages… • Mauvaise utilisation de supports lors des transmissions • Manque d’intérêt des participants pendant les transmissions

La transmission

Transmission écrite q. Historique • la profession infirmière s’est longtemps basée uniquement sur l’oral et les écrits ont permis d’améliorer la qualité des soins. • Les transmissions ciblées datent de 1980 aux Etats. Unis • Depuis 1985 que cette méthode est utilisée en France

q. Définition « Les transmissions écrites et/ou orales permettent à chaque membre de l’équipe soignante de connaître les éléments nécessaires pour dispenser des soins infirmiers adaptés à l’évolution de l’état de santé de la personne soignée. Elles sont indispensables à la continuité des soins »

Transmission ciblée • Une méthode pour organiser les transmissions écrites. • Elles se présentent sous forme de colonnes : les dates, les cibles, les transmissions, et la signature de l’intervenant. • Les cibles sont des mots clefs qui attirent l’attention sur un problème donné (état psychologique, un changement de santé, un symptôme, un événement au cours d’un soin. . )

• Noter des informations sous forme de DAR (Donnée, Action, Résultat) : -La Donnée : les observations du patient, la description de son état physique ou psychologique -L’Action : les actions que l’infirmière va mettre en place par rapport à la donnée pour améliorer l’état du patient. -Le Résultat : il peut être écrit à distance de l’action, il peut être atteint ou pas, et nécessite un réajustement (c’est la disparition clinique de la donnée).

Exemple de transmission ciblée:

q. But des transmissions écrites • C’est un écrit collectif (médecins, infirmières, aidessoignantes et les personnels extérieurs • Communiquer des informations sur le patient et s’y référer en cas d’oubli (permanentes) • Assurer la continuité des soins: toutes les actions faites au patient y sont retranscrites • Voir l’évolution du patient durant son hospitalisation, et évoquer son devenir.

• Les transmissions écrites sont durables: caractère légal : on peut s’y référer lors de problème juridique.

q. Législation • L’écriture dans le dossier de soins fait partie du rôle propre de l’infirmière. « Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. . Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers »

• « L’infirmier ou l’infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tout les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient »

Les macrocibles • Elles permettent de faire une analyse de la situation de la personne soignée de façon structurée et synthétique à des moments précis de sa prise en charge : arrivée dans le service, retour de bloc opératoire, changement de service, départ au domicile…

• 5 items - Maladie : entrée programmée ou en urgences, symptômes, exploration, diagnostic médical. - Thérapeutique : antérieur, thérapeutique, et prévisible. - Vécu : le ressenti du patient, ses expressions verbales. - Environnement : sa famille, ses relations, son médecin traitant, sa vie sociale. - Développement : ses habitudes de vie, son âge, sa profession, ses antécédents médicaux, ses besoins perturbés.

Exemple de macrocible

Le support de transmission Le dossier de soins ▫ Définition: Il comporte une partie des renseignements sur le patient ainsi que les prescriptions médicales. Le dossier est regroupé dans un classeur.

▫ Son but: « Le dossier patient est indispensable à la communication des informations entre les professionnels et constitue un outil de réflexion et de synthèse, de planification, d’organisation et de traçabilité des soins.

▫ Son contenu: • On retrouve dans le dossier du patient une fiche d’identification, avec le recueil de données (son autonomie, ses antécédents, sa famille, ses besoins perturbés), les feuilles de transmissions ciblées, les prescriptions médicales, et les fiches de pansement.

▫ Ses utilisateurs • Toute personne qui intervient lors de l’hospitalisation du patient : diététicienne, kinésithérapeute, médecins, infirmières, aidessoignantes, sage-femme, psychologue, étudiants infirmiers …

Les transmissions orales q. Définition C’est la passation d’informations entre des soignants, à un moment donné. On les appelle aussi « relèves » . Elles permettent une articulation des soins entre les équipes dans le but d’assurer la continuité des soins.

q. Déroulement • La relève a lieu entre l’équipe partante et l’équipe arrivante. • Sont transmises toutes les informations concernant : l’état physique du patient, l’état psychologique, les derniers événements qui se sont passés au cours de l’hospitalisation. • Elles peuvent évoquer l’environnement familial, l’intervention des médecins…

q. Périodicité • Elles de déroulent souvent à trois moments clef de la journée : le matin entre l’équipe de nuit et celle de matin, en début d’après-midi entre l’équipe de matin et celle d’après midi et le soir entre l’équipe d’après midi et celle de nuit.

• La relève la plus importante est celle de la mijournée, en effet elle fait suite à la visite des médecins et donc aux changements de traitement, ou de situations des patients. • Le temps imparti à ce moment est de 30 minutes maximum.

q. Participants • L’équipe partante et l’équipe arrivante • La cadre de santé peut participer aux relèves comme des intervenants extérieurs : kinésithérapeute, diététicienne, assistante sociale, médecins ou étudiants infirmiers.

q. Lieu üDans la salle de soins üUn petit bureau où se trouve la planification murale.

q. Contenu et déroulement des relèves • Les relèves commencent par l’installation de l’équipe arrivante et l’équipe partante dans la salle de soins autour d’une table • Deux situations sont possibles:

1. Le patient est peu connu par l’équipe ou l’infirmière reprend après des congés. On parle du recueil de données à l’entrée, et l’équipe présentera le patient, en précisant son degré d’autonomie et ses besoins perturbés. Ensuite seront citées les cibles prévalentes à l’entrée du patient.

2. Le patient est connu du service et de l’infirmière. L’équipe transmet essentiellement les cibles qui sont discutées afin de poser les objectifs de soins. L’équipe présente ensuite des résultats obtenus, et de l’évolution du patient.

q. But de la transmission orale • Elle permet aux infirmières d’enrichir leurs connaissances • Permet à l’équipe de mettre en commun des interrogations, de se questionner sur le traitement d’un patient, un protocole de service, sur l’organisation. . • Permet de voir l’évolution des patients • Un sac de décompression qui permet à chacun de s’exprimer librement

La communication • Communiquer c’est mettre en place des ponts entre les individus, c’est établir une relation avec autrui • Si le code de communication n’est pas commun, l’information transmise n’est pas comprise. C’est l’ensemble des règles pour l’utilisation de la langue et du langage. Il doit être commun à l’émetteur et le récepteur

q. Pour une bonne communication • Il faut utiliser le temps et l’espace pour bien communiquer • Il faut être à l’écoute de l’autre • Il ne faut pas transmettre d’information avec un jugement ou un a priori • Claire et cohérente • Il faut communiquer directement à la personne concernée • Il faut ensuite que l’émetteur du message s’engage: « je »

La qualité des soins « Délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assure le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la médecine, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogènes et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de résultats et de contact humain à l’intérieur du système de soin » (OMS)

• Six critères de qualité de soins: -La sécurité: prendre en compte et analyser les incidents et les accidents - L’adéquation: Il faut que le soin soit adapté aux besoins du malade -L’efficacité: Il faut que les résultats obtenus répondent aux objectifs prévus

- La permanence - La personnalisation: il faut donc appeler le patient par son nom - La responsabilité: le soignant doit être responsable de ses actions

Le dossier médical

Définition • Ensemble des documents concernant un patient conservés par un médecin ou le service hospitalier qui le traite : ▫ Données subjectives ▫ Données objectives ▫ Données interprétatives

Plan type • Données recueillies par l’interrogatoire • Antécédents personnels et familiaux • Histoire de la maladie • Examen clinique à l’entrée, au cours de l’hospitalisation • Résultats des examens complémentaires • Diagnostic et conduite à tenir • Prescription médicamenteuse

Utilisateurs du dossier médical • Outil de communication • Divers professionnels de santé • À l’intérieur de l’hôpital (services cliniques et médico-techniques) • Entre établissements • Entre le secteur ambulatoire et l’hôpital

Utilité du dossier médical • Assurer la continuité des soins +++ • Évaluation de l’activité hospitalière ▫ Quantitative (médico-économique) ▫ Qualitative (accréditation, évaluation des pratiques…) • Information épidémiologique et de santé publique • Preuve médico-légale

Informatisation • Le dossier prend des formes diverses • Papier manuscrit ou imprimé, films radiologiques… • Informatisation partielle ou totale, DVD… • Avantages de l’informatisation : ▫ Apport des données : accélération, centralisation, intégrité, délocalisation ▫ Accès aux données : accélération, multiplication (disponibilité) et délocalisation ▫ Exploitation : automatisation ou au moins accélération ▫ Stockage : diminution du coût, de l’altération avec le temps

Contenu du dossier médical d’un patient hospitalisé • Informations à l’admission • Lettre du médecin • Observation : ▫ Motifs d’hospitalisation ▫ Antécédents et facteurs de risque ▫ Conclusions de l’évaluation clinique initiale • Prise en charge : ▫ Soins et prescriptions à l’entrée ▫ Soins et prescriptions lors de la consultation externe ou aux urgences

• Informations au cours du séjour • Observations cliniques • Prise en charge • Soins, prescriptions • Examens complémentaires • Dossiers spécifiques • Dossier d’anesthésie • Compte-rendu opératoire ou d’accouchement

• Consentement écrit du patient si requis • Actes transfusionnels et fiche d’incident transfusionnel Dossier de soins infirmiers • Informations en fin de séjour • Compte rendu d’hospitalisation et lettre de sortie (adressée au médecin traitant) • Prescription de sortie et les doubles d’ordonnance de sortie • Modalités de sortie (domicile, transfert…) • La fiche de liaison infirmière

§ Obligations générales • Pour toute pièce du dossier: ▫ Date ▫ Identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d’identification ou étiquette) ▫ Identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations ▫ Prescriptions médicales �Date et heure �Identité lisible du médecin et signature

Lois sur la communication du dossier médical

Qui peut accéder au dossier médical • Le patient ou le tuteur du patient • Et avec l’accord du patient: ▫ Les professionnels de santé afin d’assurer la continuité des soins ▫ Les ayants-droits sur demande motivée �causes de la mort, défense de la mémoire du défunt ou de leurs droits ▫ Les titulaires de l’autorité parentale

Accès du patient à son dossier médical • Délai ▫ Délai minimal imposé au patient : 48 h de réflexion ▫ Délai maximal imposé à l’établissement : 8 jours après la demande • Démarche ▫ Demande du patient au professionnel / à l’établissement ▫ Lequel a l’obligation de vérifier l’identité du patient ▫ Copies et envoi à la charge du patient

Communication systématique d’informations au patient • « A la fin du séjour, une copie des informations utiles à la continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou si le patient en fait la demande, au praticien qu’il aura désigné dans un délai de 8 jours. » • « Au cours du séjour, le patient qui a reçu un produit sanguin labile doit être informé par écrit. »