LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO LIMPORTANZA DELLOTTIMIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO

LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO L’IMPORTANZA DELL’OTTIMIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO E DI UN CORRETTO FOLLOW UP Dr. V. Terranova Università degli studi di Catania Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto Catania

SCOMPENSO CARDIACO EPIDEMIOLOGIA PRIMA CAUSA DI RICOVERO IN PAZIENTI ≥ 65 ANNI PREVALENZA ≥ 10% IN PERSONE ≥ 70 ANNI 0. 4 -2% DELLA POPOLAZIONE ADULTA IN EUROPA E’ AFFETTA DA SCOMPENSO SINTOMATICO 1. 5% SCOMPENSO ASINTOMATICO MORTALITA’ 50% A 5 ANNI

SCOMPENSO CARDIACO EZIOLOGIA v PATOLOGIA MIOCARDICA v PATOLOGIA ENDOCARDICA • • • CARDIOPATIA ISCHEMICA • • CARDIOMIOPATIA • Ø FAMILIARE • • • IPERTROFICA v CARDIOPATIE CONGENITE v ARTITMIE Ø ACQUISITA • • MIOCARDITE (infettiva, immunomediata, tossica) IPERTENSIONE ARTERIOSA DILATATIVA CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO RESTRITTIVA VENTRICOLO SINISTRO NON COMPATTATO CAUSA ENDOCRINO/NUTRIZIONALE GRAVIDANZA INFILTRATIVA (amiloidosi, tumore maligno) v PATOLOGIA VALVOLARE v PATOLOGIA PERICARDICA • • PERICARDITE COSTRITTIVA VERSAMENTO PERICARDICO • • ASSOCIATA A IPEREOSINOFILIA (s. ipereosinofila) NON ASSOCIATA A IPEREOSINOFILIA (fibrosi endomiocardica) FIBROELASTOSI ENDOCARDICA TACHIARITMIA (atriale, ventricolare) BRADIARITMIA (m. del nodo del seno) v DISORDINI DELLA CONDUZIONE v STATI DI ALTA PORTATA • • • ANEMIA SEPSI TIREOTOSSICOSI M. DI PAGET FISTOLA ARTERO-VENOSA v SOVRACCARICO EMODINAMICO • • INSUFFICIENZA RENALE IATROGENO

SCOMPENSO CARDIACO SINTOMI E SEGNI

SCOMPENSO CARDIACO Circulation. 2013; 128: e 240 -e 327

SCOMPENSO CARDIACO FISIOPATOLOGIA LESIONE INIZIALE ALTERAZIONI MIOCITI E MATRICE EXTRACELLULARE RIMODELLAMENTO PATOLOGICO VENTRICOLO SINISTRO DILATAZIONE VENTRICOLARE E RIDOTTA CONTRATTILITA’

SCOMPENSO CARDIACO STORIA NATURALE RIDUZIONE CONTRATTILITA’ DILATAZIONE VENTRICOLARE PROGRESSIVO PEGGIORAMENTO FUNZIONE SISTOLICA ATTIVAZIONE NEUROORMONALE ULTERIORE PERDITA MIOCITI

SCOMPENSO CARDIACO TEORIA NEURO-ORMONALE

TERAPIA OBIETTIVI 1 2 3 AUMENTO SOPRAVVIVENZA RIDUZIONE OSPEDALIZZAZIONI MIGLIORAMENTO SINTOMI E SEGNI

TERAPIA NOVITA’ Ø MRAs Ø IVABRADINA

ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion

DIURETICI QUALE DOSE? PESO > 1. 5 -2 Kg PER > 2 GIORNI: AGGIUSTARE DOSE DI DIURETICO

DIURETICI MANAGEMENT IPOTENSIONE SINTOMATICA • RIDURRE DOSE • RICONSIDERARE ALTRI FARMACI IPOKALIEMIA/IPOMAGNESIEMIA • AUMENTARE DOSE ACE-I/ARB • AGGIUNGERE MRAs, INTEGRATORI DI POTASSIO/MAGNESIO RISPOSTA INADEGUATA • ADERENZA ALLA TERAPIA • SWITCH FUROSEMIDE A TORASEMIDE • MRAs • COMBINARE DIURETICO D’ANSA CON TIAZIDICO/METOLAZONE • DIURETICI D’ANSA E. V. • ULTRAFILTRAZIONE PEGGIORAMENTO FUNZIONALITA’ RENALE • DISIDRATAZIONE • AGENTI NEFROTOSSICI (FANS) • SOSPENDERE IL TIAZIDICO (SE USATO INSIEME A D. D’ANSA) • RIDURRE DOSE ACE-INIBITORE/SARTANO • DIALISI

ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion ACE inhibitor (or ARB if not tolerated)

ACE-I/ARB MECCANISMO D’AZIONE

ACE-I KEY EVIDENCE Primary Outcome event (%) 20 15 PLACEBO ENALAPRIL PLACEBO 10 RAMIPRIL CAPTOPRIL 5 RRR 27% RRR 16% CONSENSUS SOLVD RRR 26% 0 SAVE AIRE

ARB KEY EVIDENCE Primary Outcome event (%) 20 15 PLACEBO + ACE-I CANDESARTAN 10 5 VALSARTAN RRR 24% RRR 17% Val-He. FT CHARM-Added 0

ACE-I KEY EVIDENCE 3164 pz FE ≤ 30% NYHA II-IV High dose 32. 5 -35 mg/die Low dose 2. 5 -5 mg/die Circulation. 1999; 100: 2312 -2318.

ARB KEY EVIDENCE 3834 pz FE ≤ 40% Intolleranti ACE-I High dose 150 mg/die Low dose 50 mg/die 10. 1016/j. ejheart. 2008. 07. 004

ACE-I/ARB INDICAZIONI

ACE-I/ARB QUALE DOSE? Ø INIZIARE CON UNA BASSA DOSE Ø RADDOPPIARE LA DOSE ALMENO DOPO DUE SETTIMANE Ø RAGGIUNGERE LA DOSE TARGET (o la massima tollerata) RICORDARE: E’ SEMPRE MEGLIO USARE UN ACE-I/ARB CHE NON USARLO

ACE-I MANAGEMENT IPOTENSIONE SINTOMATICA • RICONSIDERARE NECESSITA’ DI NITRATI, CAANTAGONISTI O ALTRI VASODILATATORI • CONSIDERARE RIDUZIONE DIURETICO TOSSE • ESCLUDERE CONGESTIONE POLMONARE • CHIARAMENTE ASSOCIATA AD ACE-INIBITORE E INVALIDANTE: SOSTITUIRE CON SARTANO FUNZIONALITA’ RENALE • SOSPENSIONE DI ALTRI FARMACI NEFROTOSSICI • DIMEZZARE DOSE ACE-INIBITORE (RIPETERE ESAMI DOPO 1 -2 SETTIMANE) • CREATININA >100% O > 3. 5 mg/d. L, GFR < 20 ml/min/1. 73 m 2 O K > 5. 5 mmol/L: SOSPENDERE ACE-I

ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion ACE inhibitor (or ARB if not tolerated) ADD a beta-blocker

β-BLOCCANTI MECCANISMO D’AZIONE

β-BLOCCANTI MECCANISMO D’AZIONE LA SELETIVITA’ E’ DOSE-DIPENDENTE

β-BLOCCANTI QUALE SCEGLIERE

β-BLOCCANTI KEY EVIDENCE Primary Outcome event (%) 20 PLACEBO 15 PLACEBO CARVEDILOLO PLACEBO 10 NEBIVOLOLO METOPROLOLO BISOPROLOLO 5 RRR 34% RRR 15% CIBIS II COPERNICUS MERIT-HF SENIOR 0

β-BLOCCANTI QUALE DOSE? 2331 pz FE ≤ 30% NYHA II-IV J Am Coll Cardiol 2012; 60: 208– 15

β-BLOCCANTI INDICAZIONI

β-BLOCCANTI QUALE DOSE? Ø INIZIARE CON BASSA DOSE Ø NON RADDOPPIARE LA DOSE PRIMA DI DUE SETTIMANE Ø RAGGIUNGERE LA DOSE TARGET (o la massima tollerata) RICORDARE: E’ SEMPRE MEGLIO USARE UN β-BLOCCANTE CHE NON USARLO E’ SEMPRE MEGLIO UTILIZZARLO ALLA DOSE ADEGUATA!

β-BLOCCANTI MANAGEMENT CONTROINDICAZIONI • ASMA (BPCO NON E’ UNA CONTROINDICAZIONE!!!!) • BLOCCO A-V DI II-III GRADO PEGGIORAMENTO SINTOMI • CONGESTIONE : AUMENTARE DIURETICO (SE NON C’E’ MIGLIORAMENTO DIMEZZARE DOSE β-BLOCCANTE) • MARCATA FATICA: DIMEZZARE β-BLOCCANTE (RIVEDERE IL PZ DOPO 1 -2 SETTIMANE) • DETERIORAMENTO MARCATO: DIMEZZARE O SOSPENDERE βBLOCCANTE IPOTENSIONE SINTOMATICA • RIVALUTARE NECESSITA’ DI ALTRI FARMACI • RIDURRE DIURETICO BRADICARDIA • FC < 50 bpm E PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI: DIMEZZARE DOSE • RIVALUTARE LA NECESSITA’ DI ALTRI FARMACI BRADICARDIZZANTI (digossina, amiodarone, verapamil, diltiazem) • ESCLUDERE BAV

ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion Yes ADD a MR antagonist Still NYHA class II-IV? ACE inhibitor (or ARB if not tolerated) ADD a beta-blocker No No further specific treatment

MRAs MECCANISMO D’AZIONE

MRAs KEY EVIDENCE Primary Outcome event (%) 20 15 PLACEBO SPIRONOLACTONE 10 EPLERENONE 5 RRR 30% RRR 37% RRR 15% RALES EMPHASIS-HF EPHESUS 0

MRAs INDICAZIONI Ø INIZIARE CON BASSA DOSE Ø RADDOPPIARE LA DOSE DOPO 4 -8 SETTIMANE

MRAs MANAGEMENT CAUTELA • K > 5. 5 mmol/L • INSUFFICIENZA RENALE SIGNIFICATIVA (creatininemia > 2. 5 mg/d. L o GFR < 30 m. L/min/1. 73 m 2) FUNZIONALITA’ RENALE • K>5. 5 mmol/l O CREATININA > 2. 5 mg/d. L O GFR < 30 m. L/min/1. 73 m 2: DIMEZZARE LA DOSE E MONITORARE ESAMI • K>6 mmol/l O CREATININA > 3. 5 mg/d. L O GFR < 20 m. L/min/1. 73 m 2: SOSPENDERE IMMEDIATAMENTE TERAPIA

TERAPIA SCOMPENSO CARDIACO The predicted effects on survival of sequentially adding medications and an ICD for a heart failure patient 100% Survival 75% + ICD + Aldo Blocker + Beta Blocker 50% + ACE I Baseline 25% 0% 0 1 2 3 Years 4 5 The Seattle Heart Failure Model. Circulation 2006 Courtesy of M. Mulè

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion Yes Still NYHA class II-IV? ADD a MR antagonist Still NYHA class II-IV? ADD a beta-blocker No No Yes LVEF≤ 35% ? No Yes Sinus Rhythm & Fc >70 bpm? Yes Ivabradine ACE inhibitor (or ARB if not tolerated) No further specific treatment

IVABRADINA MECCANISMO D’AZIONE DIMINUZIONE DELLA FREQUENZA CARDIACA NEI PAZIENTI IN RITMO SINUSALE

IVABRADINA KEY EVIDENCE 6588 pz NYHA II-IV FE ≤ 35 % RS, FC ≥ 70 bpm Lancet 2010; 376: 875 -885.

IVABRADINA MECCANISMO D’AZIONE Lancet 2010; 376: 875 -885.

IVABRADINA INDICAZIONI DOSE INIZIALE 5 mg B. I. D Ø DOPO DUE SETTIMANE : • 7. 5 mg B. I. D SE FC A RIPOSO > 60 bpm • 2. 5 mg B. I. D SE FC A RIPOSO < 50 bpm O IN CASO DI SINTOMI CORRELATI A BRADICARDIA (vertigini, affaticamento, ipotensione) • 5 mg B. I. D SE FC COMPRESA TRA 50 E 60 bpm

IVABRADINA MANAGEMENT CONTROINICAZIONI • • • IPOTENSIONE (< 90/50 mm. Hg) GRAVE INSUFFICIENZA EPATICA S. DEL NODO SEL SENO/BLOCCO SENO-ATRIALE, BAV II-III SCOMPENSO ACUTO O INSTABILE GRAVIDANZA O ALLATTAMENTO INTERAZIONI • INIBITORI DEL CYP 450 (ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina, eritromicina, ritonavir) • FARMACI CHE CAUSANO PROLUNGAMENTO DEL QT • DILTIAZEM O VERAPAMIL EFFETTI AVVERSI • FOSFENI (DOSE-DIPENDENTI) • VISIONE SFOCATA • IMPROVVISO AGGRAVAMENTO DELLA FUNZIONE VISIVA: SOSPENDERE IL TRATTAMENTO • BRADICARDIA ESCLUDERE BAV

SCOMPENSO E FA MANAGEMENT Ø ARITMIA PIU’ COMUNE NELLO SCOMPENSO CARDIACO Ø COMPLICANZE TROMBO-EMBOLICHE Ø PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI

SCOMPENSO E FA CONTROLLO DELLA FREQUENZA

SCOMPENSO E FA TERAPIA: CONTROLLO DEL RITMO Ø CAUSA REVERSIBILE Ø EVENTO PRECIPITANTE Ø MAL TOLLERATA Ø INSTABILE

SCOMPENSO E FA PROFILASSI TROMBO-EMBOLICA ≥ 2 INDICAZIONE DECISA ≥ 1 INDICAZIONE PREFERIBILE ≥ 3 ATTENZIONE A TERAPIA ANTICOAGULANTE

GLICOSIDI DIGITALICI MECCANISMO D’AZIONE v BASSO INDICE TERAPEUTICO v INTOSSICAZIONE DIGITALICA • • • SCIALORREA, NAUSEA, VOMITO, DIARREA ASTENIA, CEFALEA, SONNOLENZA OBNUBILAMENTO DEL SENSORIO AGITAZIONE PSICO-MOTORIA, ALLUCINAZIONI VISIVE DELIRIO, CONVULSIONI ARITMIE

GLICOSIDI DIGITALICI KEY EVIDENCE 6800 pz FE ≤ 45% NYHA II-IV (N Engl J Med 1997; 336: 525 -33)

SCOMPENSO CARDIACO GESTIONE MULTIDISCIPLINARE MEDICO DI MEDICINA GENERALE CURE AVANZATE CARDIOLOGO DEL TERRITORIO NEFROLOGO GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLO SCOMPENSO CARDIACO PNEUMOLOGO GERIATRA SPECIALISTA DELLO SCOMPENSO

SCOMPENSO CARDIACO STADI

SCOMPENSO CARDIACO TEST DIAGNOSTICI

SCOMPENSO CARDIACO TEST DIAGNOSTICI

SCOMPENSO CARDIACO STRATIFICAZIONE A Gavazzi et al - Clinica e test funzionali • ETA’, SESSO, STORIA CLINICA • EZIOLOGIA • SEVERITA’ CARDIOPATIA • STORIA DI INSTABILIZZAZIONI • CLASSE NYHA E CAPACITA’ FUNZIONALE • (6 MWT, TEST DA SFORZO CARDIOPOLMONARE) • COMORBIDITA’ • DISABILITA’ E FRAGILITA’ NELL’ANZIANO

SCOMPENSO CARDIACO FOLLOW-UP v CONTROLLI SEMESTRALI v CONTROLLI DI ROUTINE (ECG, ESAMI DI LABORATORIO) v CONTROLLI RAVVICINATI • • UP-TITRATION TERAPIA RECENTE OSPEDALIZZAZIONE SEGNI/SINTOMI DI DETERIORAMENTO SCOMPENSO AVANZATO

PROGNOSI v. MAGGIORI FATTORI PRECIPITANTI • NON ADERENZA ALLA TERAPIA • MANCATO RISPETTO DELLE ISTRUZIONI RIGUARDANTI LA DIETA E L’INTROITO DI LIQUIDI E SODIO • DISTURBI DEL RITMO • FARMACI (FANS) • ALTRE PATOLOGIE Courtesy of M. Mulè

PROGNOSI • I 30 GIORNI DOPO LA DIMISSIONE SONO IL PERIODO DI MAGGIOR RISCHIO 1) Go A. , et al. Circulation 2013 ; 2) Ministero della salute. Ricoveri Ospedalieri(SDO) 2) 3) Heidenreich P. JACC 2010. Courtesy of M. Mule’

CONCLUSIONI Ø REGOLARE FOLLOW-UP DOPO LA DIMISSIONE (1° VISITA ENTRO 7 GIORNI) Ø FACILE ACCESSO ALLE CURE Ø STRATIFICAZIONE DI RISCHIO Ø EDUCAZIONE DEL PAZIENTE UNA METANALISI RECENTE DI 29 TRIALS HA MOSTRATO CHE UN TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARE RIDUCE LA MORTALITA’ DEL 25%, LE OSPEDALIZZAZIONI PER SCOMPENSO DEL 26% E LE OSPEDALIZZAZIONI PER TUTTE LE CAUSE DEL 19%

CONCLUSIONI • LA RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ PER STEMI HA NOTEVOLMENTE AUMENTATO LA POPOLAZIONE DI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO • L’OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO DI QUESTI PAZIENTI E’ IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA ED IL PROLUNGAMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA • PER RAGGIUNGERE TALE OBIETTIVO E’ NECESSARIO CHE IL PAZIENTE VENGA GESTITO IN MODO CONGIUNTO DA MEDICO DI FAMIGLIA, CARDIOLOGO DEL TERRITORIO E CARDIOLOGIA OSPEDALIERA

CONCLUSIONI Grazie