LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE

LA TERAPIA DEL DOLORE NEL BAMBINO LA FORMAZIONE DEI FORMATORI MILANI 1 -2 ottobre 2014 con il patrocinio di:

EZIOPATOGENESI ed EZIOLOGIA del DOLORE …il dolore deve essere sempre diagnosticato

Classificazione CLINICA

DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico DOLORE ACUTO è transitorio, “campanello di allarme di danno tissutale d’organo e tende a diminuire nel tempo DOLORE CRONICO è persistente, non più “campanello di allarme” e tende ad aumentare nel tempo DECORSO TRANSITORIO PERSISTENTE, associato a periodi di riacutizzazione PERCEZIONE POSITIVA: avvertimenti di lesione o malattia NEGATIVA: debilitante e privo di scopo utile all’organismo

DIFFERENZIAZIONE: Dolore Acuto e Cronico DOLORE ACUTO DOLORE CRONICO attivazione nocicettori afferenti Abituazione delle risposte attivazione autonomica vegetative ed endocrine Possibile inibizione della È uno STRESSOR che coinvolge percezione ma non dei la sfera fisica, psicologica, meccanismi di intervento familiare e sociale del bambino diventa MALATTIA !!!

Fattori COMPORTAMENTALI… REAZIONI del bambino di fronte al dolore ACUTO - Pianto, disperazione, agitazione - Alterazione parametri fisiologici Dolore ACUTO DISTRESS REAZIONI del bambino di fronte al dolore CRONICO - sconforto, sfiducia, depressione - inattività, passività, inespressività, evita proprie attività Dolore CRONICO INVALIDITA’ REGRESSIONE

Fattori EMOZIONALI… Dolore ACUTO (procedura) Ansia, paura, rabbia, distress esacerbano il dolore La gestione inadeguata di passate esperienze induce livelli d’ansia difficilmente gestibili La perdita di controllo e la paura per ciò che avverrà esacerbano il dolore

Fattori EMOZIONALI… Dolore CRONICO Ansia, paura, irritazione, depressione spesso associate I bambini più grandi manifestano timore per le conseguenze Per molti bambini con dolore cronico, l’ansia evocata da procedure invasive rappresenta l’aspetto peggiore della malattia

Definizione di nocicezione Si definisce NOCICEZIONE la RICEZIONE, la TRASMISSIONE e l’ELABORAZIONE CENTRALE dello stimolo nocivo (corrispondente ad uno stimolo che può essere in atto o solo potenziale)

VIE DEL DOLORE ELABORAZIONE CENTRALE Sistema limbico Corteccia somatosensoriale Talamo 3°Neurone TRASMISSIONE Sistema mediale Sistema laterale Formazione reticolare Troncoencefalo 2°Neurone Corno dorsale Fasci ascendenti Ganglio RICEZIONE Midollo 1°Neurone Nervo Nocicettori

Classificazione EZIOPATOGENICA NOCICETTIVO O C I T N R U E A P O IC S P O O N GE

Classificazione EZIOPATOGENICA NOCICETTIVO: attivazione nocicettori di - cute - mucose - organi interni escluso il sistema nervoso NEUROPATICO: origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale. Frequentemente tende a cronicizzare e si accompagna ad iperalgesia, allodinia e/o ad altre modificazioni della sensibilita PSICOGENO: Il dolore di origine psichica deriva dall’anomala interpretazione dei messaggi percettivi normalmente avviati e condotti.

TIPI di DOLORE • DOLORE PROPRIOCETTIVO somatico viscerale COMPONENTE PSICOLOGICA • DOLORE NEUROPATICO • DOLORE PSICHICO • DOLORE MISTO

DOLORE MISTO NOCICETTIVO NEUROPATICO PSICOGENO

DOLORE NOCICETTIVO • Il dolore nocicettivo è provocato dall’attivazione dei nocicettori a fibre Aδ e C in risposta a uno stimolo nocivo O N I B M FIBRE A δ Prima sensazione di dolore A o r B u l PFIBRE C immediata ed intensa ne STIMOLO O V I T LESIVO T E Poi sensazione C O I R graduale e duratura P O R P O % T 0 IS la percezione dolorosa è 5 • Diversamente che nel dolore neuropatico, M % strettamente correlata 40 all’intensità dello stimolo e indica la presenza di un danno tessutale reale o potenziale Intensità dolore FAST PAIN SLOW PAIN tempo

DOLORE NOCICETTIVO a Gli organi viscerali comprendono cuore, polmoni, tratto gastroenterico, pancreas, fegato, colecisti, reni, vescica. b L’iperattività simpatica comprende aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria, pallore, sudorazione, midriasi, nausea, vomito, bocca secca, aumento della tensione muscolare.

DOLORE NEUROPATICO Il dolore neuropatico origina da anomalie della trasmissione degli impulsi secondarie a lesioni o disfunzioni del sistema nervoso periferico o centrale. O N I MB A B l ne o r u P Viene anche definito “dolore patologico”, in quanto non ha una funzione di allarme, ma rappresenta la malattia. Una lesione nervosa iniziale può portare a modificazioni nel SNC destinate a persistere indefinitamente per un processo di sensibilizzazione centrale (“centralizzazione” del dolore) dovuto a modificazioni fisiopatologiche svincolate dall’evento causale. P O UR O C I AT E N % O 0 T 1 S I sproporzionato rispetto allo Si spiega così perché il dolore neuropatico è spesso M % stimolo o si presenta anche in assenza di stimoli riconoscibili. 0 4

DOLORE NEUROPATICO Origine PERIFERICA Dolore dovuto ad una qualsiasi lesione presente a qualsiasi livello tra le terminazioni libere ed il ganglio della radice dorsale • Da sensibilizzazione dei nocicettori 3° neurone 2° neurone • Da neuroma • Da dismielinosi midollo Cute

DOLORE NEUROPATICO Origine PERIFERICA - CENTRALE E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale (dolore da deafferentazione). Si definisce periferico-centrale perché la lesione è periferica (nel 1° neurone) e l’intimo meccanismo patogenetico è centrale. 3° neurone 2° neurone midollo Cute

DOLORE NEUROPATICO Origine CENTRALE 3° neurone E’ quello dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC ovverosia ad un livello compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla corteccia 2° neurone midollo Cute

DOLORE NEUROPATICO SINTESI DIAGNOSTICA origine PERIFERICA • allodinia e/o disestesia Dovuto ad una qualsiasi lesione presente • ipoalgesia o anestesia dolorosa a qualsiasi livello tra le terminazioni libere • parossismi tipo scosse elettriche o dolore lancinante ed il ganglio della radice dorsale (precisamente localizzati) origine CENTRALE LOCALIZATA origine CENTRALE DIFFUSA Dovuto ad una lesione determinatasi tra il ganglio della • segni/sintomi simili a quelli dolore periferico radice dorsale ed il rispettivo terminale centrale • localizzazione - segmentale o (dolore - diffusa ( da deafferentazione) tutto/metà/parte corpo) Dovuto ad una lesione determinatasi a livello del SNC • disestesia generalizzata “BAMBINO INTOCCABILE” compreso tra il corno dorsale del midollo spinale fino alla • disestesia “a mosaico” (non “livello neurologico”) corteccia

DOLORE NEUROPATICO Mono / polineuropatie dolorose Neuropatia diabetica Neuropatia alcolica Nevralgia post-herpetica Sindrome del tunnel carpale Dolore da deafferentazione Dolore da arto fantasma Dolore post-mastectomia Dolore post-toracotomia Dolore centrale Lesione primaria o disfunzione del SNC Certi tipi di dolore da cancro Dolore associato a sclerosi multipla Dolore post-ictus

Alterazioni SENSIBILITA’ che accompagnano il DOLORE NEUROPATICO

DOLORE NEUROPATICO

Cosa è il dolore? debolezza effetti collaterali delle cure malattie non cancerose cancro ORIGINE SOMATICA perdita del ruolo in famiglia DOLORE insonnia stanchezza fallimento delle cure DEPRESSIONE TOTALE RABBIA ritardi diagnostici mancanza di visite di amici alterazioni dell'aspetto ANSIA paura del dolore paura della morte preoccupazioni per la famiglia perdita di controllo del proprio corpo paura dell’ospedale paura del ricovero

Dolore da Cancro Origine • Dolore provocato dalla malattia stessa: - invasione dei tessuti - compressione/infiltrazione di nervi/vasi - ostruzione di visceri - infezione - flogosi • Dolore provocato dalle procedure diagnostiche: - biopsie - puntati midollari - puntura lombare - interventi chirurgici • Dolore provocato da tossicità legata a terapie: - chemioterapia - radioterapia Caratteristiche del dolore Livelli di dolore fortemente collegati al trauma tessutale Sia acuto che cronico, sia nocicettivo che neuropatico Impone un trattamento “aggressivo”

Breaktrough cancer pain (BTc. P)

Classificazione e caratteristiche del DOLORE PSICOTROPO

Valutazione del dolore ANAMNESI precedenti esperienze descrizione dolore attuale E. O. Generale e locale MISURAZIONE DEL DOLORE

1. ANAMNESI 1. Anamesi globale 2. Precedenti esperienze 3. Descrizione dolore attuale 4. Situazione affettiva e familiare

1. ANAMNESI Descrizione dolore attuale (SISTEMA PQRST) PQRST PROVOCATION Da cosa è provocato il dolore Che cosa lo fa peggiorare /migliorare? QUALITY Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia? REGION Dove è il dolore? Dove si irradia? SEVERITY Quanto è forte? TIMING C’è sempre o va e viene? Da quanto tempo dura?

IL SISTEMA PQRST Qualità (Quality/Description)) Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia? Somatico superficiale (cutaneo) Acuto, pungente, urente Somatico profondo Indistinto o fisso Viscerale Associato a malessere, nausea, vomito, sintomi neurovegetativi Neuropatico Urente, a scossa, lancinante, compressivo, fisso, associato ad allodinia, iperalgesia Allodinia: sensazione dolorosa evocata da uno stimolo normalmente innocuo Iperalgesia: aumentata sensibilità al dolore

IL SISTEMA PQRST i. Rradiazione (Region/Radiation) (Sede e Distribuizione) Localizzato Dove è il dolore? Dove si irradia? Confinato alla sede di origine (cutaneo, artrite, tendinite, certi dolori viscerali) Riferito a una sede distante (angina, pancreatite, appendicite, colecistite) Proiettato (trasmesso) Segue il decorso di un nervo con distribuzione segmentale (herpes zoster) o periferica (nevralgia trigeminale) Dermatomerico Dolore neuropatico periferico Non dermatomerico Dolore neuropatico centrale, fibromialgia Non riconoscibile Sindrome dolorosa regionale complessa

IL SISTEMA PQRST Tempo (Durata e ritmo) C’è sempre o va e viene? Da quanto tempo dura? (Timing/Type of Onset) Breve flash Dolore rapido come la puntura di uno spillo Pulsante ritmico Dolore pulsante come da emicrania o da odontalgia Ritmico a fasi di durata più lunga Colica intestinale Costante (plateau) Dolore che sale rapidamente o gradualmente fino a un plateau, sul quale rimane a lungo, fino alla risoluzione Parossistico Dolore neuropatico Continuo fluttuante Dolore muscolo-scheletrico

1. ANAMNESI L’attenta raccolta di informazioni sul dolore provato, facilita la diagnosi e quindi dà maggiori possibilità di riuscita al trattamento E’ quindi importante consentire al paziente, per quanto possibile per età e condizioni cliniche, e/o i suoi genitori, di “narrare” l’esperienza dolosa vissuta.

Elementi che permettono la diagnosi del dolore Anamnesi raccolta dai familiari L’anamnesi raccolta dai familiari si concentra sulle caratteristiche di: Sonno calmo, agitato, molto perturbato, insonnia Consolabilità facile, difficile, molto difficile, impossibile Socievolezza socievole, musone, irritabile, ostile (rifiuta ogni contatto) Gioco spontaneo, gioca solo se incitato, difficile da distrarre, disinteresse totale Lamenti nessuno, mostra una localizzazione, chiede una cura, si lamenta e geme

2. ESAME OBIETTIVO a. Generale b. Sede del dolore c. Altre regioni d. Sistema nervoso e. Sistema muscolo scheletrico

2. ESAME OBIETTIVO a. Generale • Aspetto generale e parametri vitali • Evidenti anomalie (es. dimagramento, atrofia muscolare, deformità, distrofia cutanea) • Qualsiasi manifestazione oggettiva di dolore (es: espressione del viso, rigidità)

2. ESAME OBIETTIVO b. Sede del dolore • Ispezione della sede del dolore • Palpazione della sede per valutare la dolorabilità e la relazione della dolorabilità con reperti soggettivi e oggettivi • Percussione per provocare, riprodurre o valutare il dolore • Usare un pennello, un pizzico, una puntura, un graffio per valutare allodinia, iperestesia, iperalgesia • Definire gli effetti dei fattori fisici sul dolore

2. ESAME OBIETTIVO c. Altre regioni In base all’anamnesi o alla valutazione della sede del dolore

2. ESAME OBIETTIVO d. Sistema nervoso • Deficit sensoriali (udito, vista) anomalie della sensibilità (parestesie, disestesie, allodinia, iperpatia) anomalie/deficit motori (astenia, iper-reflessia, iporeflessia) • Perdita della coordinazione • Disfunzione neurovegetativa (arrossamento cutaneo, sudorazione anomala) • Anomalie/deficit di orientamento, memoria, umore, linguaggio

2. ESAME OBIETTIVO d. Sistema muscolo-scheletrico • Costituzione, postura, simmetria complessiva • Anomalie della curva vertebrale, dell’allineamento degli arti e altre deformità • Movimenti anomali e/o anomalie della marcia • Estensione del movimento • Valutare tono, volume, forma, forza, estensione del movimento dei muscoli • Osservare la presenza di anomalie (astenia, atrofia, ipertrofia, irritabilità, dolorabilità, punti trigger)

Possono essere utili, per arrivare alla diagnosi eziologica del dolore, alcune indagini ematochimiche e strumentali, orientate da anamnesi ed E. O.