La structuration des groupes professionnels comme dterminant de

La structuration des groupes professionnels comme déterminant de la gouvernance des hôpitaux La nouvelle gouvernance est-elle la réponse appropriée à la crise hospitalière ? Robert HOLCMAN Directeur d’hôpital, auditeur à la direction de l’inspection et de l’audit de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris. Docteur en sciences de gestion, HDR, professeur d’université qualifié CNU associé à l’Institut d’études politiques de Bordeaux. 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 1

L’organisation de la gouvernance hospitalière n Deux angles : l’hôpital ou le système hospitalier n Deux instruments de régulation du système hospitalier : la planification (gouvernance externe) ou la gouvernance interne n Planification/système hospitalier vs. hôpital/gouvernance n La gouvernance interne, paradigme des réformes hospitalières (one best way) 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 2

Les étapes de la gouvernance n Dotation globale (1980’s), professionnalisation des directeurs et double ligne hiérarchique n Plan « Hôpital 2007 » , pôles d’activité et conseil exécutif n HPST, conseil de surveillance et directoire 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 3

Des caractéristiques qui demeurent n Deux organisations n Deux lignes hiérarchiques n Double légimité - légitimité du soin, du savoir - légitimité bureaucratique, de l’intérêt général n Logique de l’institution vs. logique de la profession n Adhésion à l’hôpital # engagement dans le travail n Implication dans le travail # engagement dans l’organisation n Une « bureaucratie » professionnelle 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 4

Argumentaire de l’intervention n Une lutte de pouvoir à l’hôpital entre deux organisations concurrentes n Une configuration variable des groupes professionnels qui obère l’effet de la réforme de la gouvernance des hôpitaux 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 5

I. Une lutte de pouvoir à l’hôpital n Organisation-structure n Organisation-processus : l’action organisée n Un état jugé satisfaisant n « One best way » 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 6

Qu’est-ce qu’un fonctionnement non satisfaisant ? n Dysfonctionnement : « Fonctionnement anormal n n par insuffisance ou par excès » Désorganisation : « Altération grave de la structure » Désordre : « Inobservation de certaines règles » Un fonctionnement sous-optimal involontaire et à corriger Explication par la déficience dans les relations entre acteurs ou l’organisation-structure 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 7

Deux organisations concurrentes n Le retournement du début des années 1980 n De l’organisation support à l’organisation dirigeante n Organisation soignante contre organisation dirigeante n HPST et le retour du pouvoir médical 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 8

Un fonctionnement sous-optimal satisfaisant n Fonctionnement de l’organisation-processus n Dysfonction selon certains critères n Satisfaisant selon d’autres critères 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 9

La « dysorganisation » n Un fonctionnement sous-optimal recherché par ses n n acteurs et qui les satisfait Tous les membres de l’organisation structure ne tirent pas avantage de son fonctionnement « optimal » Existence de critère divergents de fonctionnement optimal A l’hôpital, moyen de recouvrer une autonomie professionnelle dont on est privé Organisation du soin facteur d’incertitude pour l’organisation dirigeante : rejet de la légitimité bureaucratique 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 10

La dysorganisation à l’hôpital Rejet de la légitimité bureaucratique Du prix de journée à la dotation globale Rareté, coût d’opportunité et performance Un environnement incertain Accroissement de la zone d’incertitude des administrateurs hospitaliers, réducteurs d’incertitude n De l’organisation support à l’organisation dirigeante n Réaction de l’organisation soignante : accroître sa zone d’incertitude vis-à-vis de l’organisation dirigeante n n n 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 11

La validation empirique de la dysorganisation (méthodologie) Analyse des tâches et logique du ROM Hôpital Saint-Antoine, 2002, 51 personnes Analyse des tâches (ANPE, ROME) Des tâches présentées comme marquées par l’urgence Temps du soin et temps de l’institution Activités de recherche vs. activités cliniques Une organisation archaïque et épuisante Seule originalité du soin : le contact avec le patient Des tâches éminemment standardisées, programmables et insuffisamment programmées n Une organisation qui génère les remèdes aux maux qu’elle provoque n Les demandes de moyens en personnels n Question : des tâches programmables mais non programmées, pourquoi ? n n n n n 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 12

La dysorganisation dans les services de soins, observations n Organisation du travail dans les services de soins : enjeu de la lutte de pouvoir entre organisation soignante et organisation dirigeante n Application des règles bureaucratiques dans un environnement programmable n Image d’une « non programmabilité » du soin, facteur d’incertitude et de pouvoir n Organisation non désorganisée mais organisée pour produire du pouvoir 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 13

II. Une configuration variable des groupes professionnels n La structuration professionnelle apparente : - soignants vs. non soignants - professionnels, non professionnels, semi-professionnels - soignants : médecins vs. non médecins - soignants non médecins : paramédicaux vs. médicotechniques - non soignants : administratifs vs. personnels techniques n Appartenance professionnelle nominale # réelle n Appartenance professionnelle définie # ressentie 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 14

Validation empirique de la variabilité des configurations professionnelles n Thèse, 53 personnes, Publics, privés, lucratifs, non lucratifs n Mises en situation / thèmes clivés (recrutement, organisation du travail, investissements…) 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 15

Une structuration professionnelle à géométrie variable n Trois classes de personnels : médicale, paramédicale, administrative n Une distribution aléatoire des effectifs dans ces trois classes suivant les enjeux 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 16

III. La nouvelle gouvernance vouée à l’échec ? n Réguler l’hôpital ou réguler le système hospitalier ? n Une régulation par la gouvernance n Tous les acteurs ne partagent la même conception du succès ou de l’échec n Quel avenir pour la régulation par la planification ? n Un système hospitalier qui évolue à bas bruit ? n Absence d’une structure de résolution des conflits 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 17

Références n Robert Holcman, Droit hospitalier. Manuel de gouvernance hospitalière, Paris, Berger-Levrault, 2010. n www. robertholcman. net n « Quelle spécificité de l’organisation du travail dans les services de soins ? Tâches standardisées et tâches spécifiques par type d’agent » , Gestions hospitalières, n° 421, décembre 2002, p. 785 -794. n « L’avènement de la gestion par pôle, dernier avatar de la lutte de pouvoir à l’hôpital ? » , Gestions hospitalières, n° 456, mai 2006, p. 329 -337. n « La dysorganisation, un fonctionnement sous-optimal recherché par ses acteurs » , Revue française de gestion, Vol. 34, n° 184, mai 2008, p. 35 -50. 13 janvier 2011 Robert Holcman - Séminaires ISPED 18