La Sincope Attualit DiagnosticoTerapeutiche e Prospettive Organizzative SINCOPE

La Sincope Attualità Diagnostico-Terapeutiche e Prospettive Organizzative

SINCOPE: definizione (ESC 2009) * Breve perdita di coscienza (T-LOC: transient loss of consciousness) dovuta a transitoria ipoperfusione cerebrale globale caratterizzata da: v. Transitorietà v. Rapida insorgenza v. Breve durata v. Recupero completo e spontaneo

La Sincope E’ UN SINTOMO NON E’ UNA DIAGNOSI

PRE-SINCOPE : definizione (SOSTANTIVO) SENSAZIONE DI IMMINENTE CON SVENIMENTO DIFFICOLTA’ A MANTENERE LA STAZIONE ERETTA, MA SENZA DELLA PERDITA COSCIENZA COMPLETA

PRE-SINCOPALE (AGGETTIVO : definizione ) SINTOMI E SEGNI CHE SI VERIFICANO PRIMA DELLA PERDITA DI COSCIENZA, SINONIMO DI ‘PREAVVISO’ E ‘PRODROMICA’

TERMINI OBSOLETI LIP 0 TIMIA PRE-LIPOTIMIA

La Sincope nel contesto delle T-LOC Presentazione clinica No Perdita di Coscienza? Si Transitoria? Rapida insorgenza? Recupero spontaneo? Breve durata? Alterazione della Coscienza Cadute No Morte Improvvisa abortita Coma Si Altre condizioni Perdita Transitoria della Coscienza (T-LOC) Non Traumatica Sincope Epilettica/ convulsiva Traumatica Psicogena Cause Rare* ESC Guidelines 2009

SINCOPE: caratteristiche * Inizio relativamente rapido * Fase prodromica di durata variabile, non obbligatoria (vertigini, scotomi, nausea, vomito, dolore addominale, sudorazione, debolezza, turbe visive ) * Perdita di coscienza completa non superiore ai 20’’, raramente fino ad alcuni m’ * Recupero spontaneo, completo, pronto, no sequele ( talora astenia residua, nausea , vomito , pallore ) * Relativamente frequente amnesia retrograda nei soggetti anziani

Condizioni che possono essere confuse con la sincope v Disturbi con parziale o completa perdita di coscienza ma senza ipoperfusione cerebrale globale v Epilessia v Disordini metabolici (ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia, intossicazioni) v TIA vertebrobasilari v Disturbi senza perdita di coscienza v Cataplessia (perdita del tono muscolare da emozioni) v Drops Attacks (cadute improvvise)* v Cadute v Funzionali (pseudosincope psicogena) v Eccessiva sonnolenza diurna v TIA di origine carotidea ESC Guidelines 2009

Sincope: fisiopatologia I fattori specifici in grado di determinare la sincope sono molteplici e variabili da paziente, ma il meccanismo fisiopatologico sottostante è comune ed è caratterizzato da e l a r b e r e c e n o i s u f r Ipope a i r o t i s n a r t globale

Classificazione fisiopatologica della Sincope SINCOPE RIFLESSA A AT I NZA E I FIC O F U INS ITORN ZA O R N S E O I FIC A VEN UF NOS S N I VE NICA E O EZION CR DEPL UME L ESC Guidelines DI VO 2009 SINCOPE M GI CA TTAT RD IAC A A CEREBRALE GLOBALE CA R D IO P RE S PER ISTEN Z IFE RIC E HE IPOPERFUSIONE IE M IT AR ZA IEN FIC A M UF ICO TE INS SIS NOM A I TO AR AU RIM P FF SIST ICIENZ A EM AUT ONO A SEC OND MICO ARI A BASSA PA CARDIACA CA INI RDIO BIT OR IA RIFLESSI INAPPROPRIATI ALT STR ERAZIO UTT NI SIST URAL EMA I AUT ONO MIC O INS U SINCOPE IPOTENSIONE ORTOSTATICA MISTA CARDIACA POLMONARE INS U AUT FFICIE ONO NZA DA M FAR ICA MA CI SIST EM AUT ONO A NOR MIC O MA LE SO VA A V SSI RE P DE

Classificazione della Sincope v. Tre gruppi principali: v. Sincope da Riflessi Neuromediati: vasovagale, situazionale, sindrome del seno carotideo v. Sincope da Ipotensione Ortostatica v. Sincope Cardiovascolare: aritmie, cardiopatie strutturali ESC Guidelines 2009

Sincope da riflessi neuromediati 1/3 v Gruppo eterogeneo v I riflessi che controllano la circolazione diventano occasionalmente inappropriati in risposta ad uno stimolo e determinano vasodilatazione e/o bradicardia conseguente riduzione marcata della PA con ipoperfusione cerebrale globale v Viene classificata in base alle vie efferenti che sono principalmente coinvolte (S. Simpatico o Parasimpatico) ESC Guidelines 2009

Sincope da riflessi neuromediati 2/3 v Il termine vasodepressore è usato quando si determina pincipalmente una caduta della pressione e cardioinibitorio quando si determina prevalentemente una bradicardia v Frequentemente si presenta in forme miste (cardioinibitoria + vasodepressiva) v La sincope riflessa può essere anche classificata in base alle afferenze (stimolo) ESC Guidelines 2009

Sincope da riflessi neuromediati 3/3 v Vasovagale (svenimento comune) v Mediata da stress emotivi (paura, dolore, odore, vista del sangue…) v Mediata da stress ortostatico* v Situazionale: v Tosse, starnuti, nevralgia, oculovagale, valsalva v Stimolazione gastroenterica (inghiottire, defecare, dolore viscerale) v Minzionale o post-minzionale v Post esercizio. Tuffo. Immersione v Post prandiale. Endoscopia v Altri: (es. sollevamento pesi, suonare strumenti a fiato ecc. . ) v Sincope del Seno Carotideo v Forme atipiche v senza causa apparente e/o con presentazione atipica** ESC Guidelines 2009

Classificazione: v. Tre gruppi principali: v. Sincope Riflessa (Neuromediata): vasovagale, situazionale, sindrome del seno carotideo v. Sincope da Ipotensione Ortostatica v. Sincope Cardiovascolare: aritmie, cardiopatie strutturali ESC Guidelines 2009

Sincope da Ipotensione Ortostatica 1/2 v Deficit primitivo del Sistema Nervoso Autonomo Forme pure (essenziale), atrofia sistemica multipla, S. di Parkinson con deficit autonomico, Demenza con corpi di Lewy* v Deficit secondario del SNA Diabete, Amiloidosi, Anemia, Lesioni del midollo spinale, Uricemia v Deficit indotto da farmaci / sostanze tossiche Alcool, diuretici, fenotiazine, antidepressivi, vasodilatatori v Deplezione di volume Emorragia, diarrea, vomito ecc. ESC Guidelines 2009

Sincope da Ipotensione Ortostatica 2/2 v Forma Classica: Diminuzione della PA sistolica di > 20 mm. Hg e di > 10 mm. Hg della PA diastolica entro 3 min in stazione eretta v Forma Iniziale: Caduta immediata della PA sistolica > di 40 mm. Hg dopo posizionamento in stazione eretta che ritorna rapidamente normale in un tempo < 30 sec v Forma tardiva o progressiva: Lenta riduzione della PA dopo posizionamento in stazione eretta, assenza di bradicardia (tipica dell’anziano) v POTS (Sindrome da Tachicardia Ortostatica Posturale): Aumento di FC > 30 bpm o FC > 120/min e instabilità pressoria (generalmente giovani donne affette da intolleranza ortostatica e pre-sincopi) ESC Guidelines 2009

Classificazione: v Tre gruppi principali: v. Sincope Riflessa (Neuromediata): vasovagale, situazionale, sindrome del seno carotideo v. Sincope da Ipotensione Ortostatica v. Sincope Cardiovascolare: aritmie, cardiopatie strutturali ESC 2009

Sincope Cardiaca (cardiovascolare) 1/2 v. Aritmia come causa primaria v Bradicardia *Disfunzione del Nodo del Seno (compresa S. bradi/tachi) *Disturbi della conduzione A-V *Malfunzionamento di PM v Tachicardia *Sopraventricolare *Ventricolare (idiopatica, secondaria a malattia organica cardiaca o valvolare) v Bradicardia e Tachiaritmie indotte da farmaci ESC Guidelines 2009

Sincope Cardiaca (cardiovascolare) 2/2 v. Patologie strutturali v Cardiache * Valvulopatie * Ischemia miocardica * Cardiomiopatia ipertrofica * Masse cardiache (mixoma atriale, neoplasie, …) * Pericarditi * Tamponamento cardiaco * Patologie congenite delle coronarie * Disfunzioni di valvole protesiche Altre * Embolia polmonare, Ipertensione polmonare, Dissecazione aortica ESC Guidelines 2009

Epidemiologia della Sincope

SINCOPE E RICOVERI OSPEDALIERI (studio OESIL, 2 mesi, 15 Ospedali) • Accessi al Pronto Soccorso 85102 • Ricoveri 33165 (38, 9% del totale degli accessi al Pronto Soccorso) • Pazienti con sincope 781 (0, 9% del totale degli accessi al Pronto Soccorso) • Pazienti con sincope ricoverati 450 (1, 3% del totale dei ricoveri ospedalieri e 57, 6% dei pazie con sincope giunti al Pronto Soccorso)

Epidemiologia: Incidenza di primi episodi di Sincope * 1% nella prima infanzia (<5 aa) Prevalentemente S. vasovagale * Frequente tra i 10 e 30 aa (47% delle femmine e 31% dei maschi a circa 15 aa) prevalentemente S. Riflesso mediata * Calo nell’età media (40 -60) * Nuova crescita dopo i 65 aa 60 -69 aa 5, 7% 70 -79 aa 11. 1%

Epidemiologia: Prevalenza per tipologia di sincope v Sincope da riflessi neuromediati 56 -73% v Sincope da Ipotensione Ortostatica 1 -10% (prevalente in Pz anziani > di 75 aa, assai rara < i 40 aa) v Sincope Cardiovascolare 6 -37% v T-LOC non Sincope 1 -6% v Sincope da causa sconosciuta 17 -33% (Se Syncope Unit 5 -20%)

Prognosi della Sincope

Prognosi: * Due elementi sostanziali nella valutazione della prognosi dei pazienti con sincope: v Il rischio intrinseco dovuto alla causa eziologica della Sincope v Il rischio di lesioni in caso di nuovi eventi sincopali ESC Guidelines 2009

Prognosi: Rischio di eventi avversi v Le cause principali ad alto rischio sono: v Malattie strutturali cardiache v Alterazioni elettriche primarie v Inoltre: v La S. da Ipotensione Ortostatica nell’anziano determina rischio raddoppiato per le comorbilità di questi pazienti v Nei giovani, una volta escluse le alterazioni elettriche e strutturali cardiache, la prognosi è eccellente ESC Guidelines 2009

Prognosi: Rischio di ricadute e di lesioni fisiche v Ricadute v v 1/3 della popolazione studiata ha un nuovo episodio entro 3 anni Il numero degli episodi è il maggiore predittore del rischio delle ricadute v Lesioni fisiche v v Il rischio di lesioni gravi ed incidenti stradali è riportato nel 6% dei casi Sincopi ricorrenti aumentano il rischio di fratture al 12% dei casi Lesioni minori sono segnalate nel 29% dei casi che si presentano in PS Lesioni maggiori sono più frequenti nei soggetti anziani ESC Guidelines 2009

Impatto sulla qualità della vita v Episodi sincopali ricorrenti riducono decisamente la qualità della vita in oltre il 30% dei soggetti inducendo: v S. depressiva v Riduzione della mobilità v Capacità di prendersi cura di se stessi v A maggior rischio sono: v le persone anziane, v il sesso femminile, v i soggetti con episodi pre-sincopali frequenti, v i soggetti con numerose co-morbidità ESC Guidelines 2009

La sincope neuromediata: quali test diagnostici

Sincope neuro-mediata QUALI TEST DIAGNOSTICI USARE

Massaggio del seno carotideo * Complicanze: TIA cerebri 0. 28 -0. 45% * Esecuzione del massaggio (metodo dei sintomi): -supino massaggio a dx 10’’ a sx 10’’ -ortostatismo massaggio a dx 10’’ a sx 10’’ -atropina: 1 mg ev (0. 02 mg/kg) se risposta asistolica * Riproducibilità: 93%

Massaggio del seno carotideo Interpretazione

Conclusioni La sincope neuromediata: chi valutare e con quali test diagnostici - se la diagnosi dopo valutazione iniziale è di sincope neuromediata vaso-vagale o situazionale praticamente nessuno e con nessun test Eccezioni: pazienti in cui ha valore clinico dimostrare una genesi riflessa della sincope per addestrare il paziente al riconoscimento dei prodromi per dimostrare l’efficacia delle manovre di contropressione - se la diagnosi dopo valutazione iniziale fa presumere una malattia seno-carotidea è indicata l’esecuzione del massaggio del seno carotideo - se la diagnosi dopo valutazione iniziale rimane incerta è indicata l’esecuzione di tilt test e MSC in pazienti senza cardiopatia e con recidive frequenti (alternativa: ILR prima di test) - se la diagnosi dopo valutazione iniziale rimane incerta e il paziente ha cardiopatia è indicata l’esecuzione di tilt test e MSC SOLO dopo che gli esami cardiologici mirati hanno dato esito negativo

Trattamento della sincope neuromediata (riflessa)

La sincope cardiogena Chi valutare? Quali test diagnostici utilizzare?

Esami per la sospetta sincope cardiaca 1. ECOcardiogramma 2. Monitorizzazione ECGrafica non invasiva 3. Studio elettrofisiologico endocavitario 4. Altri esami

ECOCARDIO nei pz con sincopi Ø Indicato se si sospetta sincope cardiaca dopo la valutazione iniziale Ø Stratificazione del rischio: se riscontro di cardiopatia strutturale moderata o severa, pz con maggior rischio Ø Diagnosi della causa di sincope: q q stenosi aortica severa mixoma atriale dissezione aortica embolia polmonare

Monitorizzazione ECGrafica non invasiva Tipo di monitorizzazione non invasiva: Ø Telemetria (diagnosi nel 16% dei casi): indicata per pz con alto rischio di aritmie maligne Ø ECG sec. Holter (diagnosi 4%, esclusione aritmie 15%): in pz con sintomi molto frequenti (almeno settimanali) Ø Registratore di eventi esterno (loop-recorder) (diagnosi fino al 25% dei casi): mensili in pz con sintomi almeno

“Event” Recorder (non adatto alle sincopi) Registrazioni prospettiche registrano dal momento della attivazione in poi elettrodi posizionabili durante sintomi (durata sintomo) invio (linea telefonica) dati a centro servizi (telemedicina)

“Loop” Recorder registrazioni retrospettive memoria che continuamente registra e progressivamente cancella gli eventi registrati non cancellano la registrazione precedente all’evento/attivazione e proseguono la registrazione Attivazione del pz + generalmente registrazione automatica

Studio elettrofisiologico E’ raccomandato in: Ø Pz con cardiopatia ischemica, se si sospetta sincope aritmica dopo la valutazione iniziale (Classe I B) E’ ragionevole effettuarlo in: Ø Pz con blocco di branca (bifascicolare), dopo test non invasivi negativi (Classe IIa B)

Altri esami cardiologici 1. Test ergometrico: Ø Ø Indicazione: perdite di coscienza durante o immediatamente dopo sforzo Diagnosi: si riproduce sincope (alterazioni ECG o ipotensione severa) oppure compare blocco AV II grado tipo Mobitz anche asintomatico 2. Esami di imaging: 1. 2. 3. TC torace / scintigrafia polmonare Coronarografia RMN cuore 3. Monitorizzazione ECGrafica invasiva: loop recorder impiantabile