La salute una questione di genere PER UNA

La salute: una questione di genere “PER UNA CORRETTA SALUTE DI GENERE” Perugia 17 febbraio 2015 CGIL SPI Pensionati Umbria Teresa Manuela Urbani Ginecologa USL Umbria 2

Indice ¡Definizione e scopi della medicina di genere ¡Sesso e genere ¡Cenni di Storia della Medicina di Genere ¡Le malattie genere-correlate: alcuni esempi ¡Farmaci e genere ¡La prassi medica e la medicina di genere ¡La violenza di genere quale grande problema di salute di genere ¡ Azioni necessarie per la promozione della medicina di genere

La salute ¡ «La salute è una condizione di armonico equilibrio, fisico e psichico, dell’individuo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale» 1966 A. Seppilli

medicina di genere: cos’è Branca della medicina che studia le differenze biologiche e psicosociali tra i sessi e la loro influenza sullo stato di salute o malattia

La medicina di genere indaga tutti gli aspetti della salute umana focalizzando la propria attenzione sulle disparità di genere

Finalità della medicina di genere studio e comprensione dei motivi per cui certe malattie hanno un impatto diverso sui due sessi

Obiettivi della medicina di genere ¡Ridurre le disuguaglianze ¡Garantire equità di accesso alle cure ¡Creare percorsi genere-specifici ¡Garantire appropriatezza delle cure ¡Favorire la sostenibilità del SSN ¡Contribuire ad una efficace programmazione delle politiche sanitarie

Sesso e Genere ¡Sesso: differenze biologiche sono universali e immutabili in quanto geneticamente determinate ¡Genere: caratteristiche psichiche, sociali e culturali, che possono condizionare le differenze biologiche (identità di genere)

Ri-partire dalla diversità “Il concetto che l’ uomo e la donna sono diversi anche nelle patologie che hanno in comune potrebbe sembrare ovvio, ma finora non è stato così. Basti pensare che la maggior parte degli studi clinici riguardano gli uomini e che quasi tutte le cure sono state testate e sviluppate nel maschio, dando per scontato che gli effetti fossero gli stessi nell’uomo e nella donna. “ (Tommaso Simoncini, Ginecologo Università Pisa).

Un po’ di storia ¡ 1988 OMS invita Nazioni e organizzazioni internazionali a valutare meglio i fattori di rischio che influenzano la salute delle donne e sviluppare strategie di prevenzione per diminuire l’impatto delle malattie che in modo sproporzionato colpiscono le donne anziane come la malattia coronarica, l’osteoporosi e la demenza. ¡ 1991 la direttrice dell’Istituto Nazionale di salute Pubblica americano parla di un comportamento discriminante dei cardiologi nei confronti delle donne, in rapporto alla diagnosi e terapia delle cardiopatie. Da questo punto la critica della medicina dal punto di vista del genere si è spostata dalla cardiologia ad altre branche come la psichiatria, la gastroenterologia, l’oncologia. ¡ 1999 nasce in Italia il gruppo di lavoro Medicina Donna Salute ¡ 2002 la Columbia University organizza un corso specifico di medicina di genere. La sede europea dell’OMS organizza un ufficio per lo studio delle differenze di genere in tutte le tematiche riguardano la salute.

Un po’ di storia ¡ 2003 in Italia inizia l’elaborazione di linee guida per la sperimentazione clinica e farmacologica che consideri la variabile uomo-donna, anche per quanto riguarda l’utilizzo di farmaci, testati diversamente su uomini e donne ¡ 2007 Ministero della salute approva il progetto “La Salute delle Donne” ¡ 2008 Università Roma Tor Vergata istituisce un master in medicina di genere ¡ 2014 la regione Toscana nella propria programmazione sanitaria prevede “Lo sviluppo di un approccio di genere alla salute dei cittadini” come “una delle azioni prioritarie della programmazione regionale”

Un po’ di storia…in Umbria ¡ 1982 rete regionale consultori ¡ 1987 Centro per le pari opportunità tra uomo e donna ¡ 1989 Istituzione «Telefono donna» ¡ 1998 avvio programma regionale screening tumori femminili ¡ 2006 Istituzione «Consigliere di parità» ¡ 2008 inizio campagna vaccinale HPV alle bambine undicenni ¡ 2009 adesione programma CCM prevenzione IVG donne immigrate ¡ 2010 istituzione comitato scientifico e tavolo regionale per le politiche di genere, con partecipazioni attive a numerosi tavoli seminariali → ¡ 2012 redazione documento "Norme per le politiche di genere e per una nuova civiltà delle relazioni tra donne e uomini” → ¡ 2013 Ddl "Norme per le politiche di genere e per una nuova civiltà delle relazioni tra donne e uomini“ preadozione ¡ 2015: la Regione dell’Umbria ha avviato un percorso di costruzione partecipata per la redazione del PRP che prevede gruppi di lavoro sulle donne e sulle questioni di genere ¡ 2015: nuovo PSR prevede lo sviluppo della medicina di genere

Dati ISTAT 8, 3 % delle donne ha un cattivo stato di salute contro il 5, 3% degli uomini.

La storia delle malattie è genere dipendente ¡la storia e l’evoluzione di alcune patologie cambiano nella donna rispetto alle diverse fasi della vita ¡durante l’età fertile della donna è presente il cosiddetto ombrello protettivo degli ormoni estrogeni circolanti ¡Il SNC ha diverse modalità di funzionamento con produzione di mediatori chimici sesso-correlate (nelle donne minore secrezione di serotonina)

Nelle donne prevalgono rispetto al sesso maschile: ¡tumori specificamente della sfera femminile ¡problemi cardiovascolari ¡cataratta ¡ipertensione arteriosa ¡patologie tiroidee ¡artrosi e artrite ¡osteoporosi ¡calcolosi

Nelle donne prevalgono rispetto al sesso maschile: ¡disordini dell’affettività ¡disordini della condotta alimentare ¡Fobie e attacchi di panico ¡cefalea ed emicrania ¡ depressione ¡Alzheimer

Alcune malattie si presentano diversamente nei due sessi ¡Malattie Cardiovascolari ¡Malattie polmonari ¡Malattie del SNC ¡Malattie del sistema muscoloscheletrico ¡Malattie autoimmuni

Alcuni esempi ¡ Malattie dell’apparato respiratorio Settore di indagine interessante per l’evidenza di una “femminilizzazione” di patologie che prima detenevano un “primato maschile” Chapman KR, et al. Gender bias in the diagnosis of COPD Chest 2001; 119: 1691– 5 Miravitlles M, et al. Attitudes toward the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in primary care Arch Bronconeumol 2006; 42: 3– 8

Alcuni esempi: Malattie polmonari ¡ BPCO: finora prevalente negli uomini, sta aumentando sensibilmente nelle donne ¡ Nei paesi sviluppati, la BPCO nelle donne è principalmente il risultato di esposizione al fumo di tabacco ¡ nei paesi in via di sviluppo per l'inalazione dei prodotti di combustione della biomassa. ¡ Underdiagnosis della BPCO più comune nelle donne in quanto questa malattia è classicamente associata al sesso maschile (necessario formare i Medici ad un approccio di genere)

Alcuni esempi / malattie respiratorie 2 ¡Nella valutazione della mortalità per BPCO, il fumo di sigaretta continua a rappresentare la più importante differenza di genere a sfavore del sesso maschile, ma le variazioni di abitudine tabagica nei due sessi suggerisce che le differenze di genere nella mortalità diminuiranno nelle prossime decadi ¡BPCO nelle donne mostra alcune caratteristiche differenziali, la dispnea è tendenzialmente più grave nelle donne che negli uomini; in alcuni casi vi è stato lo stesso riscontro anche per tosse e produzione di escreato ¡A parità di stadio di gravità della BPCO, le donne riferiscono una qualità di vita peggiore rispetto a quella degli uomini

Alcuni esempi / malattie respiratorie 3 ¡La diagnosi di BPCO viene effettuata in una più bassa percentuale di casi (dal 20 al 30% dei medici non ha posto diagnosi di BPCO pur disponendo di tutte le indagini diagnostiche) ¡la comorbilità (stato depressivo) è 3 volte superiore nella donna rispetto all’uomo ¡Una migliore caratterizzazione fenotipica della BPCO nelle donne consentirebbe una migliore diagnosi, una maggiore appropriatezza dei percorsi diagnosticoterapeutici conseguente miglior impatto sul sistema sanitario

ciprofloxacina nella terapia della BPCO: ci sono differenze? ¡La farmacocinetica (=effetti dell’organismo sul farmaco) orale della ciprofloxacina presenta differenze significative in relazione al sesso. ¡Esistono significative differenze nei due sessi nella biodisponibilità del farmaco dopo somministrazione sistemica. (farmacodinamica=effetto dei medicinali sull’organismo) ¡Nel sesso femminile le concentrazioni di farmaco sono più elevate e pertanto è più frequente la possibilità che si verifichino effetti collaterali

A proposito di farmaci In genere per gli studi clinici di nuovi farmaci vengono reclutati soggetti adulti di sesso maschile. Le donne in età fertile e le donne in gravidanza sono state sistematicamente escluse dagli studi clinici, perché? ¡ difficoltà nel reclutare e nel mantenere donne nelle sperimentazioni; ¡ eventuali interferenze indotte dalle variazioni ormonali fisiologiche femminili sull’effetto dei farmaci; ¡ per non esporre a rischi di tossicità donne potenzialmente fertili; ¡ timore di apportare danni a tessuti fetali. ¡ Motivi etici?

Alcuni esempi: Malattie cardiovascolari ¡L’infarto del miocardio è meno frequente nel sesso femminile rispetto a quello maschile. ¡L’infarto del miocardio nelle donne si manifesta in età più avanzata. (perdita effetto protettivo estrogeni) ¡L’infarto del miocardio e' molto più insidioso ed ha una prognosi peggiore nella donna rispetto all'uomo. (patologia tempo dipendente, diagnosi tardiva per sintomatologia più sfumata, la sintomatologia descritta è quella riferita al sesso maschile) ¡Le cure per le coronaropatie sono più efficaci nel sesso maschile che non in quello femminile per motivi ancora non ben conosciuti. (stimolare ricerca)

Esempio: farmaci antidolorifici ¡ la percezione del dolore nel sesso femminile sembra oggettivamente maggiore e minore, al contrario, la risposta agli antidolorifici. ¡ Alcuni ricercatori hanno attribuito tale peculiarità alla quota prevalente di ormoni estrogeni nella donna o al fatto che, in risposta al dolore, il cervello femminile produce meno endorfine (con eccezione del travaglio di parto) o un eccessivo rilascio di CCK peptide ormonale che antagonizza l’effetto morfino-simile delle endorfine (oppiacei endogeni) ¡ Definendo al meglio le eventuali differenze e le peculiarità di ciascun sesso riguardanti la farmacodinamica (effetto dei medicinali sull’organismo) e farmacocinetica (effetti dell’organismo sul farmaco), si potrebbe riuscire a modulare in modo ottimale la terapia del dolore nel sesso femminile, nell’ottica per altro più generale che mira ad una cura sempre più personalizzata Giorgio Dobrilla, Dolore e Medicina di Genere, Bolzano 2014

MMG : impatto delle differenze di genere sulla prassi medica in caso di BPCO (healt search sull’effetto “genere” nella performance del MG in medicina respiratoria) ¡ L’analisi preliminare dell’ healt search sull’effetto “genere” nella performance del MG in medicina respiratoria, sembra dimostrare presenza di differenze di genere significative nell’uso di risorse diagnostiche in MG nelle patologie respiratorie croniche, in particolare BPCO ¡ Il sesso femminile sembra ricevere minor attenzione rispetto la registrazione del dato “fumo” , nell’esecuzione di spirometria, di richieste di consulenza specialistica, Rx torace, TAC, test del cammino ¡ I motivi di queste differenze devono essere valutati alla luce di possibili pregiudizi da parte del medico e di diversi comportamenti da parte dei pazienti ¡ I dati son comunque sufficienti a stimolare maggiori riflessioni e maggiore attenzione al problema

Un grande problema di salute di genere OMS “la violenza contro le donne rappresenta un problema di salute enorme … A livello mondiale, si stima che la violenza sia una causa di morte o disabilità per le donne in età riproduttiva altrettanto grave del cancro e una causa di cattiva salute più importante degli effetti degli incidenti stradali e della malaria combinati insieme” World Health Organization. Violence against women. Women’s health and development programme. Geneva: WHO 1997.

Anche nella violenza differenze di genere ¡Nelle donne prevalentemente intrafamiliare La gravidanza aumenta il rischio di violenza di genere ¡Negli uomini prevalentemente extrafamiliare Soprattutto legata ad attività illegali

AZIONI NECESSARIE ALLO SVILUPPO DELLA MEDICINA DI GENERE: Ri-orientare la ricerca medica puntando sull’individuazione di: ¡meccanismi patogenetici genere-associati ¡meccanismi genetici ed epigenetici di patologie umane ¡marker diagnostici, prognostici e di risposta alla terapia genere-associati ¡target terapeutici genere-appropriati

AZIONI NECESSARIE ALLO SVILUPPO DELLA MEDICINA DI GENERE: ¡ Attività formativa professionale permanente Interdisciplinare ¡ Acquisizione dati epidemiologici (italiani) ¡ Equità di accesso alle cure ¡ Appropriatezza delle cure ¡ creazione di percorsi genere-specifici (Utilizzo dei servizi sanitari) ¡ Interazione Coordinata tra gli attori istituzionali e gli attori fondamentali interessati alla medicina di genere

Attori interessati allo sviluppo della medicina di genere Attori istituzionali ¡ Ministero della Salute ¡ Istituto Superiore di Sanita ¡ Regioni ¡ EMA (European Medicines Agency) ¡ Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca ¡ Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ¡ Ordini dei Medici ¡ Società Scientifiche mediche e biomediche ¡ AGENAS (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali)

Attori interessati allo sviluppo della medicina di genere Attori fondamentali ¡Medici di Medicina Generale ¡Medici specialisti ¡Ricercatori ¡Mondo produttivo (PMI, Start-up. . ) ¡Associazioni dei pazienti, ONLUS ¡Mass-media

conclusioni L’ampliamento delle problematiche di genere a molti campi della ricerca medica, il coinvolgimento di tutti gli attori interessati, permetterà di fare quei passi avanti indispensabili alla presa di coscienza della necessità di considerare il genere come parametro fondamentale negli studi clinici, nella programmazione dei Servizi non solo Sanitari, nelle Politiche del Lavoro, dei Trasporti, della Scuola, dell’Università…. così da garantire la messa a punto di una Salute a misura di donne e di uomini

Grazie, …. . non solo per la vostra attenzione…