La Riabilitazione pelviperineale e Gravidanza PFMT Nella vita

La Riabilitazione pelviperineale e Gravidanza

PFMT Nella vita della donna l’esperienza ostetrica costituisce il più importante fattore di rischio per il successivo sviluppo delle disfunzioni perineali Rebecca G. Rogers ”Post-partum genitouriay changges” Urol. Clin. N. Am. 2007 Baessler K. 2003 Victoria L. Handa 1996 Thomas L. 1980

PFD Risk factors model of Bump and Norton Obstet Gynecol Clin North Am. 98 n Predisposing factors Race Anatomy Collagen Levator muscle strength n Inciting factors Vaginal Delivery Radical surgery Radiotherapy n Promoting factors Obesity Bronchopulmonary desease Constipation Physical exertion n Decompesating factors Aging Dementia Medication Concomitant desease

Gravidanza Fattori di rischio Foldspang 1999; Rortveit 2003; Viktrup 2006 n n Modificazioni anatomo -funzionali Maggiore sofficità delle strutture fasciali del pavimento pelvico e dei meccanismi sfinteriali uretrali per le modificazioni del connettivo determinate dallo stato ormonale della gravidanza

Epidemiologia Gravidanza e U. I n Maggiore prevalenza di SUI Vs Urge e Mixed urinary incontinence Rortveit 2003; Viktrup 1993; Wilson 1996 n Prevalenza di SUI in gravidanza varia dal 6% (Stanton 1980) al 67% (Francis 1960)

Epidemiologia Gravidanza e F. I n Maggiore impatto negativo sulla qualità di vita Johanson 1996 n La prevalenza nelle primipare varia 2% al 6% Eason 2002; Fynes 1999; Mac. Arthur 2001; Meyer 1998; Mørkved 1997 n Le stime aumentano se si include l’incontinenza ai gas (Incontinenza anale, 13% al 27%) Eason 2002; Fynes 1999; Signorello 2000; Sultan 1993 dal

TRAVAGLIO, PARTO E DISFUNZIONI PERINEALI. STUDIO POLICENTRICO. Torrisi G. , Ettore G. , Ferraro S, Minini G. F. , Bernasconi F. , Trezza G, Perrone A. , Marchesoni D. , Driul P. G. , D’Urso E, Pappalardo E. Consulenza statistica: Guardabasso V. Obiettivi Valutare prevalenza e severità delle disfunzioni perineali 3 e 12 mesi dopo il parto Individuare i fattori di rischio di tipo costituzionale ed ostetrico costruire uno score di rischio da utilizzare nei reparti di maternità ARNAS Garibaldi-Nesima Catania Clinica Ostetrica e Ginecologica “Italo Panella” Ospedale Civile - Brescia Ospedale Civile - Desio Ospedale V. Fassi - Lecce Ospedale S. Maria della Misericordia - Udine Ospedale Loreto Mare- Napoli Consulenza statistica: V. Guardabasso, Azienda Policlinico -Catania

Piano di Studio 2 a o 3 a giornata di puerperio Follow-up a 3 e 12 mesi n n Questionario validato (ICIQ-SF) per il rilevamento dell’incontinenza urinaria e dell’impatto sulla qualità di vita Continent grading system di Wexner per il rilevamento dell’incontinenza anale Questionario soggettivo di sessualità Es. Uroginecologico

Incontinenza urinaria Gravidanza Prevalenza % 34 già presente in gravidanza de novo n n n 3 mesi 21 12 mesi 10. 1 67% 33% prevalentemente transitoria , risolve spontaneamente nel 50% dei casi Modesto impatto sulla qualità di vita nel 70% delle donne Le forme più gravi sono quelle ad insorgenza pregravidica o gestazionale

Tipo di incontinenza n n n Stress Urge Mixed Enuresis Post-mictional dribbling Other 212 42 17 3 65% 12. 8 5. 1 0. 9 14 39 4. 2 12

Incontinenza urinaria e modalità di parto 3 mesi n Parto vaginale n Taglio cesareo 25% 9% 12 mesi 10. 6% 7. 7%

Conclusione n n Le nullipare che hanno partorito con TC hanno un rischio a 3 mesi 3 volte inferiore di sviluppare incontinenza urinaria A 12 mesi non riscontriamo associazione statisticamente significativa tra modalità di parto ed incontinenza urinaria

Conclusione n I fattori ostetrici hanno scarsa rilevanza nel determinismo dell’incontinenza Urinaria ed anale n Centrale il ruolo dell’episiotomia nell’insorgenza di incontinenza anale

Conclusione n 1. 2. 3. Importanza nella valutazione del rischio per UI e IA dei fattori costituzionali: BMI Familiarità Insorgenza del sintomo in gravidanza o in puerperio

Conclusione n Le donne già incontinenti in gravidanza hanno un rischio 4 volte superiore di sviluppare una forma persistente di I. U

NIH Public Access Author Manuscript Am J Obstet Gynecol. Author manuscript; available in PMC 2006 July Childbirth and pelvic floor dysfunction: An epidemiologic approach to the assessment of prevention opportunities at delivery Divya A. Patel, Ph. D, Xiao Xu, Ph. D, Angela D. Thomason, MPH, Scott B. Ransom, DO, MBA, MPH, Julie S. Ivy, Ph. D, and John O. L. De. Lancey, MD n Qualunque adeguata strategia di prevenzione delle disfunzioni perineali si deve basare sulla conoscenza epidemiologica del problema “La Legge” : Esistono due cose: Scienza ed Opinione la prima porta alla conoscenza, la seconda all’ignoranza Ippocrate

NIH Public Access Author Manuscript Am J Obstet Gynecol. Author manuscript; available in PMC 2006 July Use of epidemiologic data to identify revention opportunies ar delivery ([incidence in exposed – incidence in unexposed] /incidence of exposed) x 100 ([relative risk – 1] /relative risk) x 100 • Concetto base del rischio attribuibile: Sottrarre l’incidenza del risultato del “non-esposto” da quello “esposto” per stimare il rischio che può essere attribuita all’esposizione specifica Figure. Schematic of attributable risk concept. The hatched area represents the attributable risk or the excess incidence of PFD in women that can be attributed to vaginal delivery, assuming causality (Adapted from Gordis L. More on risk: estimating the potential for prevention. In: Epidemiology. 2 nd ed. Philadelphia: Saunders; 2000. p. 172– 3. ) Patel et al. Page 9 Am J

? Gravidanza e PFMT Hensrud 2000 n Prevenzione primaria n Prevenzione secondaria n Prevenzione terziaria

Gravidanza e PFMT La gravidanza è il momento ideale perché la donna è particolarmente motivata ed ha contatti regolari con l’ostetrica n n Adeguata informazione Training perineale PFMT

Patients knouledge of potentiale pelvic floor changes associated with pregnancy and delivery MCLennan MT Int. urogynecol J. 2005 n n Le donne in gravidanza e in puerperio non sono adeguatamente informate 46. 6% non ha ricevuto alcuna informazione UI 80% sulla incontinenza fecale Il 46% di esse non è a conoscenza delle possibilità terapeutiche del training perineale

P. Fine. ”Teaching and practing of pelvici floor muscle exercises in primiparous women during pregnancy and the postpartum period” Am. J. Obstet. Gynecol 2007 CSP study 759 donne (Childbirth and Pelvic Symptoms study) n n 36% nessuna informazione in gravidanza o in postpartum sull’esecuzione degli esercizi perineali 64% è stato informato ginecologo ostetrica altre fonti di informazioni 21% 18% 59% Il metodo di informazione è verbale o scritto Dimostrativo solo nel 10% delle donne

? Gravidanza e PFMT n n Contrastare l’aumento della pressione addominale causata dalla crescita del feto, dalla riduzione della pressione uretrale ormono-dipendente e la maggiore sofficità della fascia e dei ligamenti Simile razionale è a sostegno per la migliore funzionalità dello sfintere anale esterno

Gravidanza e PFMT Ipotesi di razionale n n Il muscolo addestrato potrebbe avere meno predisposizione al trauma e/o un recupero più rapido e semplice Maggiore riserva di forza che limita il trauma intrinseco, o la sofferenza neurologica, che pregiudica la funzione

Gravidanza e PFMT: Obiettivi n Aumentare la potenza massima forza generata da una singola contrazione n Endurance abilità di contrazioni ripetute o di mantenere la contrazione nel tempo n Coordinare/automatizzare l’attività muscolare

Gravidanza e PFMT: programmi n n 1. 2. 3. 4. Istruzione verbale Intensivo: Istruzione to one Controllo della contrazione Supervisione continua durante il training Pianificazione di protocollo personalizzato

Gravidanza e PFMT: programmi n Gli A. A concordano nell’affermare che i protocolli di PFMT con una supervisione di un operatore sono sicuramente più efficaci della semplice istruzione verbale Bump 1991, Wilson 1996, Sampselle 1998, Reilly 2002

Gravidanza e PFMT Strategia di intervento n n n Identificare la popolazione a rischio e proporre PFMT in assenza di sintomi PFMT come trattamento PFMT come prevenzione e/o trattamento a tutte le donne (sintomatiche o no – a rischio o no) (sintomatiche)

Fasi del Corso PFMT e Gravidanza Timing: Corso di Educazione alla Nascita n n n n Conoscenza ed Informazione Presa di Coscienza Staging posturale Eliminazione delle sinergie muscolari Training muscolare del PC Meccanica respiratoria BFB iniziale, di verifica finale Automatizzazione e

Gravidanza e PFMT Articolazione del Corso n n Formazione dei gruppi con un minimo di 6 ad un max di 10 donne Numero degli incontri: 10 sedute, della durata di 60 min. circa a cadenza settimanale

Gravidanza e PFMT I Incontro Collettivo e Individuale n n n Presentazione ed obiettivi del corso Premesse anatomo-funzionali dell’area perineale Verifica sinergie/Verifica assenza del comando perineale PC test e BFB iniziale Es. isotonici domiciliari

Gravidanza e PFMT II-IV Incontro n n n Introduzione tecnica respiratoria diaframmatica Training muscolare del PC con esercizi isotonici ed isometrici nelle prime figure del programma Stop pipì

Gravidanza e PFMT V Incontro Collettivo e Individuale n n Inizio del Training Muscolare del PC in Sinergia con il Respiro Diaframmatico PC test e BFB di verifica

Gravidanza e PFMT VI-VIII-IX Incontro n n Training Muscolare del PC in Sinergia con il Respiro Diaframmatico Inizio training muscolare in ortostatismo, movimento e sotto -sforzo A B

Gravidanza e PFMT X Incontro Collettivo e Individuale n n Conclusioni Verifica soggettiva ed oggettiva del percorso eseguito PC test e BFB finale Follow-up in puerperio