La riabilitazione funzione deambulatoria PAZIENTE CON FRATTURA DI

- La riabilitazione- funzione deambulatoria- PAZIENTE CON FRATTURA DI GINOCCHIO

Ginocchio/arto inferiore (organo “sensoriale”) FUNZIONE: • movimento/postura • stabilità (attiva e passiva) • propriocezione FUNZIONE DEAMBULATORIA Autonomia

L’articolazione del ginocchio ha il compito di sopportare i carichi imposti al piede durante il suo contatto con il suolo in tutte le fasi della deambulazione, come anche di provvedere alle forze ed ai movimenti necessari per superare gli effetti inerziali della gamba nella fase di oscillazione della locomozione

Fratture di ginocchio: l Fratture sovracondiloidee l Fratture piatto tibiale l Fratture rotulee 1. Trattamento conservativo/chirurgico 2. Eta’ 3. comorbilità

TRAUMA Evento dannoso esterno. Malattia: danno biologico da causa interna all’organismo. Può essere quindi definito lesione causata da agente vulnerante ad alta energia contundente o penetrante. La lesione dà la misura della gravità del trauma e può essere quantizzata in base a degli scores precisi. Il trauma grave quasi sempre è un politrauma maggiore: l’evento lesivo comporta potenziale o attuale pericolo per la vita o per la perdita di un arto POLITRAUMA Presenza di lesioni o insulti fisici occorrenti contemporaneamente in diverse parti del corpo. Il politrauma importante coinvolge almeno due lesioni ortopediche, mediche o fratture concomitanti. Rockwood and Greene: Fractures in Adults 2001

CLASSIFICAZIONE DI SCHATZKER -fratture piatto tibiale-

FRATTURE PIATTO TIBIALE 1% DI TUTTE LE FRATTURE 70 -80% FRATTURE ISOLATE DEL PIATTO TIBIALE LATERALE 10 -23% FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE MEDIALE 10 -30% BICONDILOIDEE 1 -3% FRATTURE ESPOSTE

FRATTURE SOVRACONDILOIDEE l TRAUMI l LE AD alta ENERGIA FORZE MUSCOLARI DANNO UNA TIPICA DISLOCAZIONE

CLASSIFICAZIONE

FRATTURE DELLA ROTULA l 1% DEI TRAUMI SCHELETRICI l Più FREQUENTE TRA 20 E 50 ANNI l DA TRAUMA DIRETTO, INDIRETTO, UNA COMBINAZIONE DEI PRECEDENTI

CLASSIFICAZIONE

Prima fase TRATTAMENTO “Med. Spec. Ortopedico” CRUENTO INCRUENTO

Seconda fase “Riabilitazione ” Ausili. : Ginocchiere Plantari Deambulatori Bastoni Canadesi TRATTAMENTI l fisici (fisioterapia) Potenzialità –paziente- TRATTAMENTI CHINESIOLOGICI Esercizio terapeutico -N. B. - farmacoterapia,

Analisi – (Trauma, comorbilità /chirurgia/periodo di immobilizzazione/ età……. . ) • Alterazione delle strutture di contenimento articolare (sono ricche di recettori sensitivi di vario tipo e possiedono due caratteristiche fisiche fondamentali per la loro funzione, la elasticità e la plasticità) • Alterazione delle superfici articolari (cartilagine/artrosi) • Alterazione delle strutture muscolari (ridotto reclutamento di unità motorie, sia quantitativo che qualitativo, irradiazione patologica che provocando un’anomala, afinalistica, costante contrattura di alcuni gruppi muscolari crea problemi di irrorazione all’unità muscolo-tendinea con ipossia generante metaplasia fibroplastica quindi retrazione muscolo-tendinea) • Alterazione dei tendini

Alterazione della raccolta delle informazioni I recettori articolari ed i recettori muscolari inviano informazioni alterate legate a vari fattori: agli stimoli dolorosi a partenza intra o peri articolari, alla alterazione delle strutture di contenimento articolare, agli atteggiamenti viziati che l’arto progressivamente assume (a causa dell’ipotrofia muscolare e della contrattura muscolare conseguente retrazione muscolo-tendinea). La progressiva riduzione delle escursioni articolari determina un ulteriore impoverimento delle informazioni. Il deficit di informazione determina un’esplicarsi di attività motorie sempre meno selettive e sempre più globali, con progressiva perdita di frazionabilità cioè di libertà di estrinsecare i servomeccanismi periferici delle attività percettive, e deficit di adattabilità, quindi relazionalità all’ambiente

Alterazione della raccolta delle informazioni cui consegue la progressiva incapacità di organizzare un movimento finalistico economico con l’instaurarsi diacrono di temibili meccanismi di compenso che determinano mancanza di adattabilità al sistema con tendenza alla globalità e diminuzione dei gradi di libertà intesa come frazionabilità del sistema con deficit di performance

L’ESERCIZIO TERAPEUTICO Dal punto di vista operativo questo significa ricercare, per ricreare in sede terapeutica, le informazioni che il sistema alterato utilizza fisiologicamente per la sua ordinaria costituzione Tali informazioni dovranno poi essere inserite nella proposta di esercizi, con l’obiettivo di ristrutturare o rievocare componenti di schemi motori alterati o perduti

l 1° Recupero deambulazione: Training Riabilitativo Fase -fuori carico (a letto; piscina Riab. ) l 2° fase -carico parziale esercizi di stazione eretta e deambulazione con ausili (parallele, canadesi …) l 3° fase -carico totale

MISURARE: “Quantificare una osservazione relativa ad oggetti od eventi in rapporto ad un sistema di riferimento” VALUTARE: “Attribuire un significato ad un dato, a una misura o ad un insieme di misure in uno specifico contesto” La misurazione è un mezzo (non un fine!) che può contribuire alla valutazione, così come possono contribuirvi l’intuizione ed altri fattori soggettivi La misurazione riguarda dati di fatto, mentre la valutazione riguarda le conclusioni e le scelte operative che possono variare a seconda del contesto in cui si colloca la misurazione stessa

SCALE DI MISURA –” GINOCCHIO” Ø CINCINNATI KNEE RATING SCALE Ø TEGNER AND LISHOLM KNEE SCORING SCALE Ø HSS KNEE RATING SCALE Ø HSS KNEE LIGAMENT RATING FORM Ø IKDC KNEE LIGAMENT Ø IKS RATING SISTEM Ø CINCINNATI KNEE SCORING Ø HSS KNEE INJURIES SCORE Ø TEST FUNZIONALI Ø ARPEGE Ø…………… ØIndicatori di outcome !!!!

Le condizioni di salute sono classificate dal WHO in: Ø ICD-10 INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DESEASE (classifica le malattie per eziopatogenesi) ØICF INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY & HEALTH (classifica le condizioni funzionali e le abilità in riferimento alle condizioni di salute)

Integrazione fra i componenti dell’ICF (organo) MENOMAZIONE cognitività ATTIVITÀ fisicità PARTECIPAZIONE (Contesto)

I. C. F. (OMS-2000): Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute ØB 710 funzioni della mobilità articolare ØB 715 funzioni della stabilità articolare ØB 730 funzioni della forza muscolare ØB 735 funzioni del tono muscolare ØB 740 funzioni della resistenza muscolare ØB 750 funzioni del riflesso motorio ØB 755 funzioni della reazione di movimento involontario ØB 760 funzioni di controllo di movimento volontario

RIABILITAZIONE * Obiettivi: l Recupero ROM l Controllo del dolore l Recupero catene cinetiche l Recupero stazione eretta e deambulazione l Addestramento ausili l Prevenire* le complicanze

• Regola del non dolore • “Fase” della malattia • Modalità: Isotonica isometrica isocinetica • Carichi di lavoro • Personalizzazione estrema • Risveglio Propriocettivo • ESERCIZIO-catena cinetica chiusa-

• co-contrazione conc/ecc, isometria flex/est • sinergia ag/antag. • > stabilità antero/post. • < traslazione ant. tibia • < sollecitazioni LCA • < forze compressioni FR • Recupero catene cinetiche globali A. I. • Motricità a velocità variabile • Aspetto propriocettivo • > coordinazione neuromuscolare

Personalizzazione F. K. T. Tempi e modalità 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tipo di frattura Stabilità osteosintesi Evoluzione quadro radiologico Età Comorbilità Sintomo dolore Fase del periodo riabilitativo Motivazioni paziente ………

RIABILITAZIONE FRATTURE SOVRACONDILOIDEE Recupero articolarità(0°-90°) prime 6 settimane l CPM ( Kinetec) l Esercizi di mobilizzazione passiva l Esercizi di mobilzzazione attiva-assistita e attiva l Idrochinesiterapia l Es. Catena Cinetica Aperta l Es. Catena Cinetica Chiusa dalla 6°alla 12° settimana

RIABILITAZIONE FRATTURE SOVRACONDILOIDEE Carico Prime 6 settimane sfiorante 8 -12 settimane carico parzialmente progressivo A tre mesi si può concedere il carico completo

RIABILITAZIONE FRATTURE SOVRACONDILOIDEE Recupero stazione eretta : Training ausili Addestramento al carico Ripresa normale attività ricreative: Dopo i 6 mesi Evitare sport di impatto per 6 -12 mesi

RIABILITAZIONE: FRATTURE ROTULA Trattamento incruento PRIME 6 SETTIMANE: Carico con stampelle quanto tollerato Rinforzo quadricipite, glutei, ischiocrurali Tutore articolato alla 2°-3° settimana 3°-4° SETTIMANA: potenziamento e mobilizzazione articolare (es. catena cinetica chiusa e aperta), mobilizzazioni rotula 6° SETTIMANA: cyclette, es. propriocettivi

RIABILITAZIONE: FRATTURE ROTULA Trattamento cruento 1°-2°giorno carico come tollerato e rinforzo quadricipite 10°-20°giorno tutore articolato, flessoestensione ginocchio 6° settimana: inizia mobilizzazione passiva.

Tempi RIABILITAZIONE? : FRATTURE PIATTO TIBIALE 1) Fratture stabili del piatto tibiale: affondamento inferiore a 6 mm, stabilità in varo/valgo; Kt precoce, no carico per 8 settimane, carico completo alla 12° 2) Fratture stabili del piatto tibiale: affondamento superiore a 6 mm, instabilità in varo/valgo superiore a 10° 3) Fratture stabili del piatto tibiale con sintesi interna stabile: Kt precoce, no carico per 8 -12 settimanre, lavoro in catena cinetica chiusa 4) Fratture stabili del piatto tibiale con lesione legamentosa. preferibile un tutore ortopedico articolato rispetto ad apparecchio gessato 5)………… 6)……………. . S. Brent Brotzman

AUSILI • Ginocchiere TUTORI; per 1)profilassi, 2)riabilitazione, 3)funzionali. 4)di transizione • Plantari • Ausili per la deambulazione

“…. quelli che si innamorano di pratica senza scienza, son come il nocchieri che entra in naviglio senza timone o bussola, che mai ha certezza dove si vada” Leonardo da Vinci-1496 -

RIABILITAZIONE FRATTURE PIATTO TIBIALE -112 paz. TRATTAMENTO INCRUENTO TRATTAMENTO CRUENTO MIGLIOR RECUPERO FUNZIONALE SE IMMOBILIZZAZIONE < sei SETTIMANE SVILUPPANO RIGIDITÀ CON SOLO 2 SETTIMANE DI IMMOBILIZZAZIONE Gausewitz S. et Al. Clin. Ort. Rel. Res. ‘ 86

ETA’/fratt. piatto tibiale 51 pz l Deficit funzionali residui dopo 40 anni l Solo il 14% dei pazienti recupero completo in un anno l Gaston P el Al JBJS Br 2005

ISOCINETICA 37 pz/fratt piatto tibiale l. A 7 anni deficit di forza del quadricipite maggiore nei pazienti sopra i 40 anni l Honkonen S et Al, Int. Orth ‘ 97

COMPLICANZE/ruolo FKT LEGATE AL Trauma* ed al. L’IMMOBILIZZAZIONE l. Calcificazioni articolari l. TVP arti inferiori l. Retrazioni capsulolegamentose l. Dolore l. Ipotrofia muscolare l deficit “schema motorio” l……… N. B. *incongruenza articolare instabilità

contrazione eccentrica L’allenamento eccentrico può sviluppare tensione fino ad 1, 3 volte maggiore di quello concentrico. E’ molto efficace ma si deve stare attenti a non lesionare con questo “over stretching” il muscolo e quindi si usa solo quando il muscolo è sufficientemente allenato alla forza.

Anche attraverso le controresistenze si può chiedere al paziente di fare delle contrazioni eccentriche. In questo caso è necessario il lavoro del terapista direttamente sul paziente. Guida Clinica: 1. Quadro radiologico 2. Dolore

Esercizi propriocettivi Lo scopo è riattivare i canali informativi interrotti ricreando delle situazioni reali di azione Si possono utilizzare molti attrezzi per questi esercizi • Tavolette instabili • Cuscini • Tappeti elastici ecc.

PROPRIOCEZIONE-KINESTESIA-FEED-BACK DEFINIZIONE DI “MOTOR CONTROL” (HOWARD 2002) • Caviglia –(Konradsen, Lanzetta, Robbins, Shets, Tropp………. ) • Spalla-(Caldwell, Jerosch, Warner………. ) • Ginocchio-(Barrack, Barrett……”storia” Abbott, Freeman. . …)

Sede : • L. C. A. : Cerulli, Johansson, Miyatsu, Schultz, Schutte, … • Leg. coll. mediale: Conte, ………. • Leg. coll. lateral: Mc. Dougall, Ruffoli, …. • Menisco: D’Anchise, Karahan, Wilson…… • Bendeletta ileo-tibiale: Lobenhoffer, …….

Esercizi propriocettivi Si possono anche combinare nelle fasi finali della riabilitazione la contrazione eccentrica con esercizi di propriocezione La cosa fondamentale è graduare gli esercizi in un crescendo di difficoltà e verificare che prima di passare alla scheda successiva siano state acquisite le capacità

Terapia Fisica/fratture di ginocchio Modalità Effetto Obiettivo Commento Crioterapia Inibizione della conduzione nervosa Controllo dolore e Articolazioni spasmo muscolare attive. Dopo la mobilizzazione Calore Incremento conduzione nervosa Controllo dolore e Condizioni dello spasmo croniche. Mai in muscolare fase attiva TENS Inibizione conduzione nervosa Controllo del dolore Uno o due siti al massimo Preservare o recuperare la forza muscolare Precede gli esercizi di rinforzo muscolare Elettrostimolaz Facilitatorio ioni muscolari (da Walker, Helewa: Physical Therapy in Arthritis _Saunders Company ed, 1996)

Termoterapia: § Spesso usata come adiuvante nella riabilitazione è controindicata nelle fasi di riacutizzazione della malattia §Tanto la terapia con il calore (paraffinoterapia, applicazione locale di calore, balneoterapia) che la crioterapia risultano efficaci come terapia palliativa (Robinson et al, 2002)

Elettrostimolazione: Miglioramento della forza muscolare e della resistenza alla fatica in pz (artropatie croniche) l Il pattern migliore per la stimolazione sembra essere quello derivato dalla soglia di affaticamento di una unità motoria del primo interosseo dorsale della mano sana, piuttosto che una stimolazione fissa a 10 Hz l (Brosseau et al, 2002)

Low Level Laser Therapy (LLLT): LLLT riduce, seppure periodi brevi, il dolore articolare (70% rispetto al placebo) e la rigidità mattutina (30% rispetto al placebo). l Lunghezza d’onda/ durata del trattamento/ dose/ sito di applicazione sono parametri importanti la cui standardizzazione non è ancora possibile data la carenza di trials clinici adeguati. l (Brosseau et al, 2000)

CARICO CONCESSO ?

l’innalzamento della temperatura corporea l Aumenta: il ritmo metabolico generale l la richiesta di ossigeno e la produzione di biossido di carbonio l il ritmo respiratorio l vasodilatazione periferica l riduzione della pressione arteriosa

Pressione Idrostatica Attrito Percepiti dal paziente Forniscono un pull di stimoli esterocettivi e barocettivi Capaci di vicariare il deficit dei recettori e di recuperare il senso del movimento e della posizione del corpo nello spazio

Effetto psicologico l NOVITA’, IMPRESA l MIGLIORA IL COMPORTAMENTO SOCIALE l OFFRE UNA SENSAZIONE DI SICUREZZA

CONTROINDICAZIONI l Patologie cardiovascolari : insufficienza coronarica, cardiopatie valvolari…… l Malattie infettive ed infezioni cutanee l Attacchi epilettici incontrollati l Incontinenza fecale ed urinaria non controllata l Problemi psicologici: fobia per l’acqua

PRINCIPI DI TRATTAMENTO l Complementarità l Globalità dell’esperienza in acqua l Adattamento l Specificità l Tempestività l Prevenzione l Simmetria del movimento

EFFETTI FISIOLOGICI E TERAPEUTICI DELL’ESERCIZIO IN ACQUA - 1 l La spinta di galleggiamento (contrastando la forza di gravità): – diminuizione del carico ponderale l Riduzione della coattazione articolare – Maggiore libertà ed ampiezza dei movimenti – Minore sforzo muscolare – Riduzione od assenza di dolore durante il movimento – Facilitazione alla stazione eretta ed alla deambulazione – sensazione di malessere all’uscita dall’acqua – alterazione del sistema propriocettivo l Diminuizione del tono muscolare l Facilitazione al miorilassamento

EFFETTI FISIOLOGICI E TERAPEUTICI DELL’ESERCIZIO IN ACQUA - 2 l Pressione idrostatica – aumento della pressione intra-addominale risalita del diaframma l aumento del carico di lavoro dei muscoli respiratori – riduzione del calibro dei vasi superficiali – riassorbimento dei liquidi interstiziali, degli edemi e dei versamenti intrarticolari – stimolo dei recettori cutanei (sistema esterocettivo) l Resistenza – il movimento lento facilita il movimento stesso – raddoppiando la velocità la resistenza aumenta di 4 volte -> miglioramento del trofismo muscolare l

ORGANIZZAZIONE DI UNA SEDUTA IN ACQUA l Durata consigliata della seduta Temperatura Durata – 28° - 30° 20 - 45 min. (fino a 60 min. per pazienti allenati) – 30° - 32° 20 - 45 min. l Piscina CTO: Temperatura – 34°-35° Durata 30 min.

RIEDUCAZIONE MOTORIA: DEAMBULAZIONE L’analisi del movimento comporta l’acquisizione d’informazioni sia sulla dinamica che sulla cinematica: La strumentazione cinematica rileva le posizioni, velocità e accelerazioni in funzione del tempo • La strumentazione dinamica rileva le forze necessarie a mantenere la postura del corpo

E. M. G. di superficie

1. Per il rilievo dei dati cinematici; apparati connessioni meccaniche ed elettrogoniometri, videocamere, telemetria a marker attivi e passivi 2. Per la misura delle reazioni del terreno; solette con sensori, pedana a matrice di sensori, pedana di forza 3. Per le forze muscolari; elettromiografia di superficie

RUOLO dell’EQUIPE/percorso riabilitativo. Medico reparto per acuti Medico Spec. Ortopedico Infermiere Tecnico ortopedico Assistente sociale Fisioterapista Medico di famiglia Fisiatra Medico spec. Funzione