La rete per le emergenze coronariche Giovanni Maria

La rete per le emergenze coronariche Giovanni Maria Santoro S. C. Cardiologia Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio Firenze

La Rete per le Emergenze Coronariche “ST-segment elevation acute myocardial infarction presents a true medical emergency, where the relationship between treatment (reperfusion) and mortality is measured in minutes” AK Jacobs, 2007 Gersh et al. Eur Heart J 2006; 27: 761 -763

PCI vs Fibrinolisi Risultati a breve termine Frequency (%) N = 7739 PCI Fibrinolysis P < 0. 0001 P=0. 0002 P=0. 0003 P < 0. 0001 P=0. 032 P=0. 0004 Death P < 0. 0001 Death, Recurr. Total Hemorrh. Major no MI Ischemia Stroke Bleed SHOCK data Keeley et al. The Lancet 2003; 361: 13 Death MI CVA

Riduzione di mortalità con PCI in funzione del ritardo correlato alla procedura 23 RCT N=7419 Betriu A. Am J Cardiol 2005; 95: 100 -101 0. 24% reduction in mortality for every additional 10 min. delay 110 min

Primary PCI Recommendations Class I Preferred treatment if performed by experienced team <90 min after first medical contact Indicated for patients in shock and those with contraindications to fibrinolytic therapy GP IIb/IIIa antagonists and primary PCI § no stenting § with stenting IIa IIb III Level of Evidence X A X C X A A X ESC Guidelines for STE-AMI Management - 2003

2004 STEMI ACC/AHA Guideline Update D 2 B Alliance Launch

Impiego della terapia riperfusiva GRACE Investigators. JAMA 2007; 297: 1892 -1900 53 % PCI nelle 24 ore 18 % 2004 2005 2006 46 49 46 33 25 28 27 Nord-Ovest Centro 36 40 Sud-Est 35 38 38 Regione

Rete regionale per l’infarto Ø Ridurre il ritardo del trattamento riperfusivo Ø Estendere l’applicazione della PCI come trattamento riperfusivo di scelta Ø Ridurre il numero dei pazienti non trattati con terapia riperfusiva Garantire l’equità di accesso alle cure rendendo disponibile la più rapida e la più appropriata terapia a tutti i pazienti in tutta la regione

Reti locali per IMA

ØInizio 2002 -2003 ØBacino di utenza 350. 000 abitanti ØHub: ospedale G. Pasquinucci IFC - CNR ØSpokes: 5 ospedali (3 con CCU e 2 con DEA), 5 postazioni 118 ØTeletrasmissione ECG attivata parzialmente (zona Apuane) Zona di Costa Rete Area Apuane Zona Apuane

UTIC II° Livello (Zona di Costa) IMA con ST IMA alto rischio IMA basso rischio Inibitori IIb-IIIa (abciximab) se non controindicato Trombolisi se non controindicata SALA DI EMODINAMICA TERAPIA INTENSIVA CARDIOLOGICA

Triage diretto Paziente con IMA (Zona Lunigiana) Unità 118 - PS I° LIV TELECONSULTO IFC-CNR Osp. “G. Pasquinucci” ECG normale o ST IMA ST ASA + IIb-IIIa + EPARINA SALA DI EMODINAMICA Controindicazioni IIb-IIIa PS - UTIC

Rete Lucca e Valle del Serchio u Spoke Hospital PCI Hospital ØInizio 2007 ØBacino di utenza 210. 000 abitanti ØHub: Ospedale di Lucca ØSpokes: 1 ospedale con CCU, 7 postazioni 118 ØTeletrasmissione ECG in implementazione ØStrategia riperfusiva: PCI a Lucca e Piana del Serchio; PCI / fibrinolisi in Garfagnana (scelta condizionata da distanze, ritardo sintomi - contatto medico, ritardo previsto trasferimento al Hub, gravità dell’infarto)

Rete Pisa 30 85 25 18 60 50 ØInizio attivazione 2005 ØBacino di utenza 395. 000 abitanti ØHub: Cisanello/CNR/S. Chiara ØSpokes: 2 Ospedali con CCU (saltuariamente altri 4 ospedali con CCU), 13 postazioni 118 ØTeletrasmissione ECG attiva sul 100% delle ambulanze ØStrategia riperfusiva PCI primaria ØPre-trattamento con ASA, clopidogrel, eparina, abciximab ØRientro precoce da Hub a spoke per gli infarti a basso rischio

Rete Pistoia CATH LAB ØInizio 2006 ØBacino di utenza 290. 000 abitanti ØHub: Ospedale di Pescia con Cath lab H 12 6 gg (a gennaio 2008 H 24 7 gg) ØSpokes: 1 ospedale con CCU, 6 postazioni 118 ØTeletrasmissione ECG attiva sul 100% delle ambulanze ØStrategia riperfusiva mista PCI/fibrinolisi con scelta condizionata da vari fattori ØFibrinolisi pre-ospedaliera

Protocollo rete Pistoia

Rete Arezzo Sud-Toscana 35 Km 35 m K 35 Km 50 -90 Km 25 Km Arezzo Umbria ØInizio 2002 ØBacino di utenza 320. 000 abitanti ØHub: Ospedale di Arezzo ØSpokes: 4 ospedali (1 con CCU, 3 con TI multidisciplinare), 12 postazioni 118 ØTeletrasmissione ECG a breve sul 100% delle ambulanze ØStrategia riperfusiva PCI primaria ØPre-trattamento con ASA, eparina e abciximab

SHIFTING FROM PHARMACOLOGICAL TO SYSTEMATIC MECHANICAL REPERFUSION THERAPY FOR AMI VIA A COOPERATING NETWORK: IMPACT ON REPERFUSION RATE All patients Patients >75 yrs 73. 1% 74% 66, 3% 57% % 25. 7% 33% 24% 15. 7% 10% 0. 9% Pre-network After-network Thromb. PPCI Overall reperf Pre-network 0% After-network G. Falsini et al. J Cardiovasc Med 2007

Rete Siena PCI PRIMARIA con Accesso diretto EMO PCI RESCUE Attuale organizzazione per le SCA STEMI FIBRINOLISI e immediato trasferimento in EMO ØInizio 2005 ØBacino di utenza 235. 000 abitanti ØHub: Ospedale di Siena ØSpokes: 3 ospedali (2 con CCU, 1 con DEA), 14 postazioni 118 ØTeletrasmissione ECG non attiva ØStrategia riperfusiva: PCI primaria, PCI rescue, fibrinolisi e immediato trasferimento al cath lab ØPre-trattamento con ASA, eparina, clopidogrel

Progetto Siena PR-IMA Estensione area per PCI primaria Tempo di percorrenza < 60’ Primo contatto medico-cath lab < 90’ Aree orograficamente sfavorevoli (tempo di percorrenza > 60 ‘) Fibrinolisi pre-ospedaliera ØTeletrasmissione ECG in UTIC ØIMA a basso rischio ØNon controindicazioni ØEntro 3 h inizio sintomi

Rete Grosseto Spoke Hospital PCI Hospital Spoke Hospital ØInizio 2007 ØBacino di utenza 220. 000 abitanti ØHub: Ospedale di Grosseto con Cath lab H 24 ØSpokes: 4 ospedali con DEA, 6 postazioni 118 ØTeletrasmissione ECG non attiva ØStrategia riperfusiva mista PCI/fibrinolisi con scelta condizionata da vari fattori ØPre-trattamento con ASA e eparina

Telemedicina 100% / parziale / 0 HUB H 24 / H 12 / H 8 7 D/5 D Fibrinolisi pre-ospedaliera SI’ / NO Strategia riperfusiva PCI primaria PCI rescue PCI facilitata Pre-trattamento ASA clopidogrel eparina abciximab

Progetto regionale RIDEFINIZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI PER IL TEMPESTIVO ACCESSO AI SERVIZI, DIAGNOSI E CURA PER I PAZIENTI CON INFARTO MIOCARDICO ACUTO

Commissione regionale per l'emergenza cardiologica Ø UTIC Ø Laboratori Cardiologia Interventistica Ø 118 Ø DEA Ø Rappresentanti Direzioni Aziendali Ø Osservatorio Epidemiologico ASR Ø Funzionari staff regionale

Progetto Regione Toscana Rete integrata per l’emergenza coronarica ØFase 1 - ricognizione Ø epidemiologia regionale dell’IMA Ø definizione degli obiettivi della rete Ø analisi delle risorse Fase 2 - attuazione Ø definizione dell’unità di rete Ø definizione delle strategie di trattamento Ø istituzione di comitati di coordinamento Fase 3 – valutazione e monitoraggio dei risultati

Ringraziamenti Sergio Berti (Massa) Leonardo Bolognese (Arezzo) Francesco Bovenzi (Lucca) Marco Comeglio (Pescia) Ugo Limbruno (Grosseto) Carlo Pierli (Siena) Anna Sonia Petronio (Pisa)

Conclusioni Ø in Toscana non abbiamo una rete regionale per l’infarto Ø l’impegno dei professionisti si è tradotto in una serie di reti locali che sono già operative o che diventeranno operative a breve Ø la scelta delle reti locali è stata quella di adattare il percorso assistenziale alle risorse disponibili e al territorio Ø è auspicabile un coordinamento centrale che uniformi le rete su tutto il territorio in modo da omogeneizzare le scelte strategiche e migliorare la qualità delle cure

Relazione tra mortalità a 35 gg e ritardo della terapia fibrinolitica Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771 -5

Relazione tra mortalità a 1 anno e ritardo inizio sintomi – PCI primaria One-year mortality, % 6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 – 2001 N = 1791 P < 0. 0001 12 10 8 6 4 RR = 1. 08 [1. 01 – 1. 16] for each 30 min delay (P = 0. 04) 2 0 0 60 120 180 240 300 360 Symptoms to balloon inflation (minutes) De. Luca et al. Circulation 2004; 109: 1223

Meta-analisi dei trial clinici randomizzati di confronto PCI primaria vs fibrinolisi intraospedaliera Boersma E et al. Eur Heart J 2006; 27: 779 -788