La resistencia a la insulina Defecto central de

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 D en C Carlos Enrique Tene Pérez

Diabetes Enfermedad cardiovascular Hiperglucemia Resistencia a la insulina

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Población con necesidades de intervención médica Cardiopatía y riesgo de cardiopatía Riesgo a 10 años >20% 2 mas factores de riesgo Riesgo a 10 años 10 a 20% 2 mas factores de riesgo Riesgo a 10 años <10% 0 a 1 factor de riesgo Total Cambios en estilo de vida Tratamiento farmacológico

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Historia natural de la diabetes tipo 2 Genes Medio ambiente -Nutrición -Obesidad -Ejercicio Inicio de la diabetes Intolerancia a la glucosa Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia LDL Triglicéridos Complicaciones Discapacidad Hiperglucemia en desarrollo Aterosclerosis Hiperglucemia Hipertensión Muerte Retinopatía Nefropatía Neuropatía Ceguera Insuficiencia renal Enfermedad coronaria Amputación

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Historia natural de la diabetes tipo 2 Obesidad Intolerancia a la glucosa Hiperglucemia descontrolada Diabetes Glucosa postprandial Glucosa en ayuno Glucosa plasmática Resistencia a la insulina Función relativa de la célula Beta Niveles de insulina Años de diabetes

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2: Doble daño n Deterioro en la acción de la insulina • Resistencia a la insulina n Deterioro en la función de la célula beta • Defecto en la secreción de insulina

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Resistencia a la insulina n n Los tejidos del cuerpo tienen una reducida sensibilidad a la acción de la insulina Se afecta la captación de glucosa en • Músculo • Grasa n La insulina deja de suprimir la producción hepática de glucosa

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Resistencia a la insulina n La resistencia a la insulina ocurre por igual para • insulina exógena • insulina endógena n n Se desplaza a la izquierda la curva dosis respuesta Disminuye el efecto máximo de la insulina

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Causas de hiperglucemia en diabetes mellitus tipo 2 Tejidos periféricos (Músculo esquelético) Resistencia a la insulina Defectos receptor y postreceptor Hígado Captación de glucosa Producción de glucosa Glucosa (-) (+) Páncreas Empeorada secreción de insulina

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Resistencia a la insulina en diabetes tipo 2 n Efectos sobre el hígado y los tejidos periféricos Producción hepática de glucosa Captación periférica de glucosa Insulina plasmática

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Sensibilidad a la insulina Asociación entre grasa visceral y resistencia a la insulina % de grasa abdominal central

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Metabolismo de la grasa Masa adiposa Lipólisis Hígado Exceso de ácidos grasos Masa adiposa Tejido adiposo subcutáneo Tejido adiposo visceral

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Papel de los ácidos grasos libres en la hiperglucemia Grasa Lipólisis Hígado Músculo Oxidación de AGL Utilización de glucosa Movilización de AGL Hiperglucemia Oxidación de AGL Gluconeogénesis

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Efectos de los ácidos grasos libres sobre el metabolismo de la glucosa Insulina Receptor de insulina Glucosa ATP Translocación P 110 p 85 IRS Acil Co. A grasa GLUT 4 m. RNA Fosforilación de tirosina Fosforilación de serina PKC AGL

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Ácidos grasos libres (mg/d. L) Efecto de rosiglitazona sobre los lípidos Gliburide RSG 4 mg/día RSG 8 mg/día Semana de tratamiento

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Tiazolidinedionas: efecto sobre la grasa corporal n Los datos sugieren que las tiazolidinedionas: • Incrementan la grasa periférica subcutánea • Reducen la grasa intrahepática y visceral • Pueden incrementar la oxidación total de grasa

La resistencia a la insulina y la disfunción de la célula beta producen hiperglucemia en la diabetes mellitas tipo 2 Resistencia a la insulina Disfunción de célula beta Lipólisis Hígado AGL Páncreas TNF alfa Degranulación de célula beta Reducido contenido de insulina Tejido adiposo Producción hepática de glucosa Insulina plasmática Hiperglucemia Transporte y actividad de GLUT 4

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2: Doble daño n Deterioro en la acción de la insulina • Resistencia a la insulina n Deterioro en la función de la célula beta • Defecto en la secreción de insulina

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 La tolerancia a la glucosa normal tiene un amplio espectro de sensibilidad a la insulina Hombres caucásicos Prepúberes Mujeres caucásicas Ancianos Dieta alta en carbohidratos Mexico-americanos 2º trimestre de embarazo Pubertad Obesidad 3 er trimestre de embarazo Índice de sensibilidad a la insulina

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Estadios de la diabetes tipo 2 Función de la célula beta (%) Intolerancia Hiperglucemia a la glucosa postprandial Diabetes tipo 2 Años a partir del diagnóstico

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Diabetes tipo 2 n Función disminuida de la célula beta • Secreción de insulina n Pérdida de la primera fase de secreción • Retardo en la secreción de insulina n Disminuida producción de insulina • Asociada a pérdida progresiva de la respuesta de insulina n Inadecuada respuesta de la insulina con relación a la acción de la insulina

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Disfunción de la célula beta en la diabetes tipo 2 Respuesta aguda de la insulina ante la glucosa por vía intravenosa Control Diabetes tipo 2 Insulina plasmática (u. U/m. L) n = 20 g IV de glucosa

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Pico de respuesta de la insulina después de una carga oral de glucosa Pico de respuesta de insulina (% de la población) Sanos Intol. glu DM 2 Tiempo después de la carga oral de glucosa Distribución de frecuencia para cada población

Historia natural de la diabetes mellitus Entre más resistencia a la insulina, existe más leptina.

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Historia natural de la diabetes tipo 2 Obesidad Intolerancia a la glucosa Hiperglucemia descontrolada Diabetes Glucosa postprandial Glucosa en ayuno Glucosa plasmática Resistencia a la insulina Función relativa de la célula Beta Niveles de insulina Años de diabetes

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 El síndrome de resistencia a la insulina Manifestaciones clínicas Obesidad central Acanthosis nigricans Intolerancia a la glucosa Hipertensión Aterosclerosis Síndrome de ovarios poliquísticos Anomalías bioquímicas Intolerancia a la glucosa Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia Hiperuricemia Dislipidemia Anomalías vasculares Hipertrigliceridemia Trombolisis anómala Bajo HDL Disfunción endotelial Alto LDL Disfunción de músculo liso

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Clases farmacológicas de agentes para la diabetes tipo 2 Clase Acción Tiazolidinedionas Rosiglitazona Pioglitazona Se unen al receptor gama del peroxisoma proliferador activado en músculo, grasa e hígado para disminuir la resistencia a la insulina Biguanidas Metformin Disminuye la producción hepática de glucosa Secretagogos de insulina Sulfonilureas Estimula la secreción de células beta pancreáticas Repaglinida par aumentar el gasto de insulina Nateglinida Inhibidores de la alfa glucosidasa Acarbosa y Miglitol Inhibe enzimas intestinales que rompen carbohidratos, con lo cual retardan su absorción Insulina Incrementa la captación de glucosa por los tejidos sensibles a insulina

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 UKPDS: Metformin en pacientes con sobrepeso Metformin Hb. A 1 c= 7. 4% Cambio en el riesgo Cualquier desenlace relacionado a diabetes Muertes relacionadas a diabetes Infarto al miocardio Evento vascular cerebral Enfermedad microvascular Valor de p Sulfonilurea/insulina Hb. A 1 c= 8. 0% Cambio en el riesgo Valor de p

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Tiazolidinedionas en la terapia de diabetes n n n Revierten la etiología subyacente -Mejoran la resistencia a la insulina Se adquiere control de la glucosa sin dar hipoglucemias -TZD solos o con metformin (no incrementan la insulina) Posibles efectos benéficos secundarios -Preservan la función del páncreas Pueden reducir la progresión de la enfermedad -Protector cardiovascular Mejora dislipidemias (aumentan HDL, bajan TG, LDL) Disminuyen la microalbuminuria Disminuyen la hipertensión Disminuyen la proliferación/migración de la pared arterial Incrementan los mecanismos trombolíticos

La resistencia a la insulina: Defecto central de la diabetes tipo 2 Abordaje de pacientes con resistencia a la insulina y diabetes tipo 2 Sobrepeso (Presuntamente con resistencia a la insulina) TZD (No afectados por insuficiencia renal) y/o Metformin (Excepto en enfermedad renal o gastrointestinal) Agregar Nateglinida/Repaglinida/Sulfonilurea Incrementan la secreción de insulina Agregar NPH al acostarse o glargina: Controlan la glucemia en ayuno