La remunerazione delle prestazioni sanitarie il caso della

La remunerazione delle prestazioni sanitarie: il caso della fibrillazione atriale Marino Nonis e Barbara Bagnato Ospedale Cristo Re, Roma

1. Percorso Diagnostico-Terapeutico. Assistenziale e prestazioni sanitarie 2. Assistenza primaria: MMG, Farmaci e Specialistica Ambulatoriale 3. Assistenza ospedaliera: a. Sistema DRG b. Health Technology Assessment c. Appropriatezza

1. Percorso 2. Diagnostico-Terapeutico Assistenziale 3. e prestazioni sanitarie

PDTA e prestazioni sanitarie Un caso di paziente affetto da fibrillazione atriale può essere tipicamente descritto attraverso un percorso diagnostico terapeutico ed assistenziale (PDTA) che, nella storia naturale di una malattia, consiste nella sequenza di diversi singoli episodi per: • Diagnosi e/o accertamenti; • Trattamenti sanitari (medici, chirurgici od integrati) e/o sociali; • Assistenza in senso lato, con l’inclusione di prestazioni di tipo “alberghiero”. Il comune denominatore rimane il paziente cui dovrebbero essere offerti i servizi, secondo una coerente logica clinico-organizzativa.

LA SEQUENZA DI EPISODI IN UN PERCORSO ASSISTENZIALE Sempre a proposito del caso della storia naturale di una condizione cronica, come la FA, frequente è la rappresentazione con una sequenza di episodi di diversa natura clinica, organizzativa ed assistenziale. Si può parlare di logica e di un PERCORSO (PDTA)? Chi definisce o è responsabile del PDTA? Chi lo ottimizza? Hospice Home Care Follow up B Follow up A Ricovero/i x Trattamento Integrato Screening & prima diagnosi

CONTINUITÁ ASSISTENZIALE E MODALITÁ DI FINANZIAMENTO In un percorso ultradecennale, il malato di una patologia cronica si trova ad attraversare svariati setting assistenziali, entrando a contatto con diverse professionalità, sanitarie e non. Inoltre, diversa può essere l’eventuale compartecipazione alla spesa. Mentre occorrerebbe rendere coerente la continuità assistenziale strutturando specifici PDTA per patologia, in generale il SSN è organizzato per finanziare singoli episodi di cura.

FINANZIAMENTO E SOGGETTI CHE EROGANO EPISODI DI CURA Osservando lo schema di un PDTA si può notare che: -la modalità di remunerazione per singolo episodio di cura è diversa (ex art. 8 sex D. Lvo 502/92): per ‘quota capitaria’, a funzione, a prestazione (come per i DRG), o per combinazione dei precedenti; - diversi (ed inter-INdipendenti) sono i soggetti ‘accreditati’ (pubblici o privati) che erogano le prestazioni. TEMPO 0 MMG (FUNZIONE) Distretto (FUNZ. /PREST. ) 5 ANNI DA T 0 Ospedale (PREST. + FUNZ. ) Ambulatorio (PREST. ) RSA (PREST. ) Hospice (PREST. )

FINANZIAMENTO PRESTAZIONI SSN ATTIVITA’ DI RICOVERO -DEGENZE ORDINARIE - DAY HOSPITAL & D. S. per DRG ATTIVITA’ AMBULATORIALE ASSISTENZA SPECIALISTICA per prestazioni previste dal NOMENCLATORE TARIFFARIO AMBULATORIALE SSR “FUNZIONI” - ATTIVITA’ COMMA 2 ART. 8 sex DL 502 (p. e. emergenza…) per FINANZIAMENTO diretto del PROGRAMMA ALTRE FORMULE p. e. GLOBAL BUDGET o FINANZIAMENTO INTEGR. generalmente per presidi e/o Aziende pubbliche (AUSL, IRCCS e A. O. )

2. Assistenza primaria: MMG Farmaci Specialistica Ambulatoriale

L’ASSISTENZA DEL MMG CENTRALE NEL NOSTRO SISTEMA DI ASSISTENZA E’ IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE - Finanziato per quota capitaria; - Ruolo di interfaccia e Gate Keeper ; - Sempre più spesso coinvolto in logiche di percorsi assistenziali.

FARMACI NOTE: Use is in the past 30 days. Cardiovascular agents include drug classes such as angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, beta blockers, calcium channel blockers, and diuretics. SOURCE: CDC/NCHS, Health, United States, 2013, Figure 21. Data from the National Health and Nutrition Examination Survey.

PRESTAZIONI AMBULATORIALI Per le PRESTAZIONI AMBULATORIALI è previsto un finanziamento a tariffa. Le caratteristiche : - Una prestazione è definita ambulatoriale sulla base della sua complessità - ad ogni prestazione specialistica corrisponde 1 solo codice e 1 sola tariffa ambulatoriale - rientrano nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) e sono quindi erogate per tutti i cittadini - Il tariffario di riferimento è il Nomenclatore Tariffario Nazionale - Ogni regione può (diversamente da quanto avviene con il sistema DRG) intervenire aggiungendo codici di prestazione specifici in aggiunta a quelli nazionali e quindi finanziare in modo specifico alcune prestazioni.

3. Assistenza ospedaliera: a. Il sistema DRG

TIPOLOGIE DI ASSISTENZA OSPEDALIERA Le tipologie di assistenza ospedaliera si sono diversificate nell’ottica di perseguire una sempre maggiore appropriatezza organizzativa: - Ricovero ordinario per acuti Day Hospital / Day Surgery Day Service Ricovero per riabilitazione

Caratteristiche del sistema DRG: È un sistema fondato sul concetto di inpatient prospective payment system (IPPS) ovvero si stabilisce a priori un valore complessivo di remunerazione sulla base delle risorse medie utilizzate per trattare una casistica omogenea.

CARATTERISTICHE DEI DRG 1. Le informazioni necessarie debbono essere derivabili esclusivamente dalle informazioni cliniche e sociodemografiche disponibili nella SDO (scheda dimissione ospedaliera), tra cui: età, sesso, stato alla dimissione, diagnosi di dimissione ed eventuali interventi chirurgici o procedure; 2. Devono essere gruppi clinicamente significativi, in quanto raggruppano ricoveri di pazienti con problemi clinici simili; 3. Gruppi mediamente omogenei rispetto alla quantità di risorse assorbite, in quanto caratterizzate da ricoveri di pazienti con profili di cura simili; 4. Categorie mutualmente esclusive ed esaustive di tutti i ricoveri in ospedale; 5. Contenute in un numero sufficientemente ridotto perché sia gestibile.

EVOLUZIONE DEL SISTEMA DRG: USA vs ITALIA ICD-9 1993 ICD-9 -CM 1997 HCFA 10. 0 HCFA 1. 0 10. 0 HCFA 12. 0 ALCUNE REGIONI ICD-9 -CM 2002 HCFA 14. 0 CMS 19. 0 HCFA 10. 0 ICD-9 -CM 2007 CMS 19. 0 24. 0 HCFA CMS CMS CMS MS MS 14. 0 19. 0 20. 0 21. 0 22. 0 23. 0 24. 0 25. 0 26. 0 1983… 1995… 1997… 2001… 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Nonis M. Università “Sapienza”, Roma 21 gennaio 2009

EVIDENTI PROBLEMI DI AGGIORNAMENTO Mentre negli USA il sistema prevede un ciclo annuale (o addirittura semestrale) di aggiornamento di: - Codici di diagnosi e procedure (ICD-9 -CM) ICD-9 -CM - Gruppi finali (DRGs) DRGs - Tariffe e/o “PESI RELATIVI” (RW) RW In Italia la situazione è drammatica per intervalli temporali e disomogeneità di aggiornamento, con evidenti problemi di EQUITÀ e GOVERNO DELL’INNOVAZIONE.

TARIFFE E RICONOSCIMENTO DELLE TECNOLOGIE Singole tecnologie e DRG assegnati non sono sinonimi. Sarebbe necessario conoscere la distribuzione dei codici ICD-9 -CM nella popolazione presa a riferimento per definire la corrispettiva media dei costi.

Il progetto It. DRG Il Ministero della Salute, D. G. Programmazione Sanitaria, insieme alla Regione Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lombardia e all’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Age. Na. S), ha avviato il «Progetto nazionale per lo sviluppo e la sperimentazione di un nuovo sistema di misurazione e valorizzazione dei prodotti delle strutture ospedaliere “Progetto It. DRG” » . Gli obiettivi del Progetto: - la revisione dei sistemi di codifica e classificazione delle malattie e degli interventi e delle procedure e del modello di raggruppamento delle prestazioni ospedaliere, attualmente in uso - la conseguente predisposizione di un nuovo sistema di pesatura delle prestazioni ospedaliere per assorbimento di risorse - l’adeguamento degli strumenti informativi e formativi alle innovazioni introdotte.

Gli obiettivi del progetto It. DRG 1. per la codifica e la classificazione delle diagnosi: introdurre anche in Italia l’utilizzo della International Classification of Diseases 10 rev. (ICD-10) per allineare l’Italia alla maggioranza dei paesi industrializzati, favorendo la comparabilità internazionale; 2. per la codifica e la classificazione degli interventi, delle procedure e dei trattamenti: aggiornare e integrare la sezione “Interventi chirurgici e Procedure diagnostiche e terapeutiche” della classificazione ICD-9 -CM statunitense attualmente in uso in Italia; 3. per la classificazione dei ricoveri: sviluppare e sperimentare una versione italiana del sistema DRG (It. DRG), che corregga le criticità che caratterizzano il sistema per renderlo maggiormente rispondente sia a descrivere la casistica acuta trattata negli ospedali italiani, sia a consentirne adeguati livelli di governance, compresa la remunerazione dei ricoveri; 4. per i pesi relativi: sviluppare e sperimentare un modello per la determinazione dei costi associati ai nuovi gruppi It. DRG, interamente basato sui dati osservati presso un gruppo selezionato di ospedali del SSN, pubblici e privati.

L’organizzazione del progetto It. DRG Il Progetto è articolato in 4 Gruppi di lavoro: I. sistema di classificazione e codifica delle diagnosi: Regione Friuli Venezia Giulia; II. sistema di classificazione e codifica delle procedure e degli interventi: Regione Lombardia, con il contributo dell’Age. Na. S; III. sistema di classificazione dei ricoveri: Regione Emilia Romagna; IV. sistema dei pesi (costi) relativi: D. G. Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute. Ad aprile 2013 ha avuto inizio la fase sperimentale del progetto. Entro il 2016 i 4 Gruppi di lavoro metteranno disposizione del Ministero della Salute tutti i risultati.

3. Assistenza ospedaliera: b. innovazione tecnologica ed HTA

Patto per la Salute 2014 -16 Articolo 26 Creazione di un modello istituzionale di HTA dei dispositivi medici 1 - Al fine di dare attuazione delle direttive comunitarie sull’Health Technology Assessment (HTA), in modo che sia promosso l’uso di dispositivi medici costo-efficaci, il Ministero della Salute indirizza le proprie iniziative nel senso di migliorare le capacità del SSN di selezionare i dispositivi medici e le tecnologie elettromedicali in relazione al valore generato nel sistema.

Patto per la Salute 2014 -16 Articolo 26 (segue) 2 - Tale funzione si inserisce nell’ambito delle attività previste ai fini dell’attuazione della Direttiva 2011/24/UE del Parlamento Europeo attraverso il Network Permanente per l’Health Technology Assessment (HTA Network). 3 - […] istituzione di una «cabina di regia» per fornire elementi utili per le indicazioni dei capitolati di gara, per la classificazione dei dispositivi medici e individuazione di prezzi di riferimento; creazione di un Programma Nazionale di HTA dei dispositivi medici fondato sulla creazione di una rete nazionale di collaborazione tra Regioni […] 26

Patto per la Salute 2014 -16 Articolo 27 Valutazione nazionale dei medicinali secondo la metodologia dell’Health Technology Assessment 1 - Al fine di garantire un equo e omogeneo accesso per i pazienti a tutti i medicinali, con particolare riguardo ai medicinali innovativi e/o di eccezionale rilevanza terapeutica, l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), in qualità di organo tecnico competente in tema di regolamentazione dei medicinali, predispone a supporto del Ministero della Salute e delle Regioni, valutazioni di HTA volte a caratterizzare e individuare i percorsi farmaco-terapeutici in grado di garantire l’impiego efficiente e costo-efficace delle risorse disponibili.

3. Assistenza ospedaliera: c. Appropriatezza organizzativa

La remunerazione delle prestazioni ospedaliere: il caso della fibrillazione atriale cosa accade nel Lazio DCA 40 / 2012 Sistema dei controlli dell’attività ospedaliera e specialistica Modifiche e integrazioni al DCA 58/2009

DCA Regione Lazio 40 / 2012

Nella pratica Il DRG 143 “Aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza cc” è inserito nell'elenco dei DRG ad elevato rischio di inappropriatezza, con una soglia di ricoveri ordinari “appropriabile” pari al 37, 6% del totale dei casi trattati in tutti i regimi (ordinario, DH etc. ) Non fa parte inoltre dei 22 DRG le cui soglie sono aggiornate tenendo conto dell’eccezione delle urgenze (provenienti da Pronto Soccorso), per le quali è previsto che non vengano calcolate all’interno della soglia.

CONCLUSIONI La sfida attuale è raggiungere un complesso equilibrio tra universalismo, equità di accesso, sviluppo tecnologico e sostenibilità economico-finanziaria, obiettivi spesso visti come tra loro alternativi. Per raggiungere questo equilibrio è indispensabile individuare, in particolare per le patologie croniche, sempre più importanti in una popolazione che invecchia, percorsi diagnostico /terapeutico /assistenziali agili ed omogenei, abbandonando l’ottica dei singoli episodi di cura. Occorre quindi che all’avanzamento sempre più rapido della conoscenza e dell’innovazione tecnologica corrispondano l’evoluzione e l’aggiornamento costante e dinamico dei sistemi sanitari: si attendono i risultati e l’entrata a regime dell’It. DRG. 32