LA REHABILITACIN EN EL ADULTO MAYOR CON FRACTURA

LA REHABILITACIÓN EN EL ADULTO MAYOR CON FRACTURA DEL TERCIO SUPERIOR DEL FÉMUR. Dra. Ludmila Brenes Hernández Especialista de 1 er. grado en Geriatría y Gerontología Dra. Susana Hierrezuelo Cortina Especialista de 2 do. grado en Medicina Física y Rehabilitación

INTRODUCCIÓN Las fracturas de cadera, vértebras, radio y hombro como consecuencia de las caídas son sucesos frecuentes en los adultos mayores y se deben a las características del esqueleto en la edad senil y a la presencia de situaciones que favorecen la caída en este grupo de población. La disminución de masa ósea que se produce por encima de los 65 años y que afecta a ambos sexos, especialmente a mujeres, condiciona la aparición de estas complicaciones. No todas las fracturas producto de una caída tienen la misma repercusión vital y funcional.

Las fracturas que afectan al miembro inferior y especialmente a la epífisis femoral, son las más frecuentes, originan gran morbilidad y mortalidad y son consideradas por algunos autores como causa de reducción de la duración de la vida de hasta 1, 8 años con respecto a personas del mismo intervalo de edad que no padecen este problema, así como grandes costes económicos. Su etiología es multifactorial, invocándose como factores de riesgo, además de la osteoporosis, la debilidad muscular, la malnutrición, drogas que aumentan el riesgo de caída y condiciones comórbidas.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS q Los accidentes constituyeron la sexta causa de muerte en los adultos mayores cubanos durante el 2008 y dentro de ellos las caídas con sus respectivas consecuencias ocupan un importante lugar. q La mortalidad por fractura de cadera en nuestra población de 60 años y más ha presentado una tendencia ascendente en su comportamiento durante el período de 2002 -2008. q Fallecieron por esta causa 2112 adultos mayores en el país durante el 2008, con una tasa de mortalidad de 1. 18. q El ascenso de la mortalidad por esta entidad fue mayor en el grupo de 75 años y más.

ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA q Es una articulación poliaxial con amplia movilidad en todas direcciones. q La cavidad acetabular esférica cubre gran parte de la cabeza femoral, el acetábulo representa el 40 %. q El coxal o hueso de la cadera incluye al ilíaco, al isquion y al pubis.

ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA q Los músculos abductores, el glúteo medio y el glúteo menor se insertan en el trocánter mayor, mientras que el tendón del psoas ilíaco (Flexor de la cadera ) pasa por delante para terminar en el trocánter menor. q La vascularización de la cabeza femoral y porción proximal del fémur se hace a través de las arterias circunflejas medial y lateral.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR DEL FÉMUR § Según la anatomía: INTRACAPSULARES EXTRACAPSULARES Subcapital Intertrocantéricas Transcervical Subtrocantéricas Basicervical

§ Según el mecanismo de producción: Fractura en Valgus o en abducción Fractura en Varus o en aducción § Según aspectos de la vascularización: Intracapsular - Poco irrigada Extracapsular - Bien irrigada

§ Clasificación según Pauwels de las fracturas del cuello del fémur: Tipo 1: Es la fractura Subcapital. Tipo 2: La fractura discurre oblicuamente y forma un ángulo de inclinación de 30 a 50 grados. Tipo 3: El ángulo de inclinación es casi vertical de mas de 50 grados. § Otras Fracturas: Fracturas de estrés. Fracturas ocultas. Las fracturas del acetábulo.

TRATAMIENTO REHABILITADOR EN LAS FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR DEL FÉMUR El tratamiento rehabilitador debe iniciarse desde la etapa Pre-quirúrgica. Tiene como objetivo devolver la máxima autonomía posible, para intentar reintegrar al adulto mayor a su vida anterior. Siempre que sea posible debe mantenerse tratamiento rehabilitador domiciliario luego del egreso del paciente.

TRATAMIENTO REHABILITADOR EN LAS FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR DEL FÉMUR Es importante tener en cuenta en la evolución funcional de los pacientes operados: 1) La situación previa del paciente, referida a vida cotidiana (cama-sillón o activa) y la concurrencia de patologías que puedan interferir con el proceso rehabilitador. 2) El tiempo de espera para la cirugía: Mientras mayor sea este, se incrementará también la necesidad de un tratamiento rehabilitador dilatado en el tiempo, debido a la atrofia muscular y a problemas relacionados con la inmovilidad.

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN SI EXISTE CONTRAINDICACIÓN PARA LA CIRUGÍA PREVENIR: Úlceras por presión. v Atrofia por desuso. v Contracturas musculares y anquílosis articular. v Desacondicionamiento general. v

TRATAMIENTO REHABILITADOR Debe incluir: • Kinesiterapia. • Potenciación muscular. • Reeducación de marcha y equilibrio. • Orientación para Actividades de la Vida Diaria.

INTERVENCIÓN KINÉSICA Tiene como objetivo conseguir que el paciente sea capaz de retomar la marcha con ayudas técnicas o incluso sin ellas, necesitándose que la articulación cuente con movilidad suficiente como para realizar actividades tales como caminar, sentarse o subir escaleras. Apoyándonos en la Goniometría, se intentará lograr la máxima movilidad articular pero siguiendo el objetivo antes planteado, sin buscar lograr un balance ideal de la cadera afectada, máxime si existe una sustitución protésica de la misma.

Si Prótesis de Cadera: Durante el período de inmovilidad se colocarán los muslos del paciente en ligera abducción con una almohada entre ellos, logrando además una rotación neutra de la cadera colocando otras almohadas en la parte externa de los muslos o en los bordes externos de los pies. Esta posición es también adecuada en los casos de osteosíntesis, debido a la tendencia natural de caída de los miembros inferiores hacia la rotación externa. Debe sentarse al paciente lo antes posible para minimizar la inmovilidad y comenzar con movimientos activo-asistidos. Si no realiza movimientos espontáneamente, puede recurrirse a movilizaciones pasivas en todos los arcos de movimiento de la cadera. Si prótesis: nunca se realizarán de forma pasiva movimientos combinados, especialmente aquellos que incluyan rotaciones. Se recomienda posponer los movimientos rotatorios simples hasta el final del tratamiento.

OTRAS INTERVENCIONES KINÉSICAS l Técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva. l Fortalecimiento del tren superior. l Ejercicios respiratorios.

POTENCIACIÓN MUSCULAR Tiene como objetivos mantener una buena estabilidad de la cadera durante la bipedestación estática y en las fases de apoyo monopodal durante la marcha (responsables: los músculos cortos de la cadera, especialmente glúteo mayor y medio), así como conseguir una potencia suficiente para realizar de forma adecuada las fases dinámicas de la marcha (responsables: músculos psoas, cuadriceps, isquiotibiales, tibial anterior y tríceps sural). Dosificar duración e intensidad del trabajo según evaluación previa de existencia de atrofia muscular y la presencia de comorbilidad.

Antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse la fuerza de cada músculo o grupo, según asignación de valores: 0 No hay trazos de movimiento. 1 Se observan signos locales de contracción pero sin movimiento. 2 Se realiza movimiento pero no se completa el arco articular contra la resistencia de la gravedad. 3 Completa el arco articular contra la resistencia de la gravedad. 4 Es capaz de soportar cierta resistencia manual o contra cargas. 5 Potencia normal. Iniciar el trabajo potenciando la acción de cada músculo contra resistencias dosificadas, comenzando por la resistencia de la gravedad. Si logra vencerse, se pasa a resistir el movimiento mediante poleas o pesas hasta conseguir la máxima potencia posible.

REEDUCACIÓN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO Tiene como objetivo lograr una marcha lo más funcional posible evitando la "marcha en Trendelemburg" que se debe a insuficiencia estabilizadora del glúteo medio durante el apoyo monopodal de la marcha, con o sin ayudas técnicas. La reeducación de la marcha debe comenzar empleando un aditamento auxiliar estable para la marcha (un andador) preferiblemente con ruedas, incluso entre paralelas, intentando evitar malas posiciones de la columna al ensayar la marcha con el miembro afectado.

Se comienza el entrenamiento desde la sedestación, enseñando al paciente como levantarse y sentarse. En bipedestación, se realizan descargas de peso de un miembro a otro para ejercitar la hiperextensión de cadera, la estabilización de la rodilla y el movimiento del tobillo. La carga completa sobre el miembro afectado varía entre una semana o dos dependiendo del tipo de osteosíntesis, prótesis, situación tras la cirugía, etc. y corresponde al ortopédico marcar el plazo en el que el paciente puede realizarla parcial o totalmente.

Se realizará primero marcha hacia delante y luego cambios de dirección y sentido. Marcha con obstáculo dentro de paralela, para facilitar la triple flexión del miembro inferior. Se irán sustituyendo las ayudas según la evolución del paciente lo permita y se repetirá la marcha hacia delante en trayectos rectos, seguido de cambios de dirección y giros. Posteriormente se pasará a subir y bajar rampas y escaleras, así como agacharse y levantarse del suelo.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Orientación a paciente y familiares sobre la introducción de una ayuda técnica para la deambulación del paciente. Orientación a paciente y familiares sobre cumplimiento de medidas para evitar nuevas caídas en el hogar, modificando o adaptando el medio donde reside el paciente (ej. : uso de alfombrillas antideslizantes en la bañera, colocación de asideros en el baño y en pasillos, uso de asientos para la ducha, retirar en

La sedestación debe realizarse de forma que no exista una flexión exagerada de la cadera, es decir, empleando asientos que no se hundan y se evitará, especialmente en el caso de las prótesis, las actitudes en aducción de cadera, como por ejemplo, sentarse cruzando las piernas. Durante el reposo nocturno se evitarán las posiciones de decúbito lateral sobre el lado sano.

PRÁCTICA DEL TAI CHI l La práctica del Tai Chi produce efectos beneficiosos a nivel de todo el cuerpo. l Aumenta la fuerza muscular, el balance y la flexibilidad. l Puede utilizarse como medida sanitaria preventiva, como manera de mantener buena salud, o de ayudar con una dolencia específica.

CONCLUSIONES El deterioro funcional que pueden ocasionar las fracturas del tercio proximal del fémur en el adulto mayor hace necesario un tratamiento rehabilitador para minimizar su impacto en la calidad de vida del mismo. Es primordial evitar la prolongación de la inmovilidad y sus complicaciones asociadas, restituyendo la carga y la marcha para conseguir una movilidad suficiente para la vida cotidiana del paciente, una fuerza muscular capaz de asegurar una correcta estabilización de la cadera y una marcha lo más funcional posible.