LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA EN
LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA Dr Pablo Curbelo Montevideo Cátedra de Neumología Facultad de Medicina.
FPI ¿Que ha cambiado en los últimos años? ¿Como esta América Latina? • Nuevos aspectos diagnósticos • Nueva clasificación de neumonías intersticiales idiopáticas • Avances terapéuticos • La realidad en América Latina
GUIAS DE FPI 2011
FPI Guías 2011 Criterios diagnósticos ATS/ERS/ALAT/JRS Exclusión de otras causas de NIU( colagenopatía, neumonitis hipersensibilidad crónica, asbestosis, toxicidad por drogas) Patrón de TC AR de NIU Combinación de características específicas de NIU en TC AR y/o biopsia quirúrgica
Patrón de NIU típico en TC AR
TC-AR patrones de NIU Patrón TC AR NIU Posible NIU Inconsistente NIU Predominio basal subpleural Patrón reticular Patron reticular Panalización con o sin bronquiectasias por tracción Ausencia de factores UIP inconsistentes Predominio medio, apical o peribroncovascular Vidrio delustrado extenso, micronódulos profusos, quistes lejos del panal Atenuación en mosaico difusa, atrapamiento aéreo Áreas de consolidación
Guías 2011 Patrón histológico NIU Probable Posible Fibrosis, perdida arquitectura, panal, predominio subpleural Fibrosis, perdida arquitectura, panal Fibrosis parcheada Membrana hialina o difusa con o sin inflamación Neumonia organizada Fibrosis parcheada Ausencia compromiso parcheado Ausencia de otros criterios UIP Focos fibroblastos Ausencia foco de fibroblastos Ausencia de Alteraciones no UIP o diagnóstico alternativo No NIU Granulomas Inflamación marcada Lesiones bronquiolocentricas Ausencia de diagnóstico alternativo Diagnóstico alternativo
Guías 2011 TC AR tórax TC AR Histología NIU Probable NIU Posible NIU No clasificable Diagnóstico NIU SI
CLASIFICACIÓN DE NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS
CLASIFICACIÓN DE NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS 2013 Categoria neumonias intersticiales idiopáticas Diagnóstico clínico Rx patológico Neumonias idiopáticas crónicas FPI, neumonia intersticial no específica NII asociadas a tabaco Bronquiolitis respiratoria EPID, neumonia intersticial descamativa NII aguda/subaguda Neumonia organizada criptogenica, neumonia intersticial aguda NII raras Neumonia intersticial linfoide, Fibroelastosis pleuropulmonar NII no clasificables
Ensayos clínicos en FPI Sildenafil NAC P+Az+NAC INF γ Fase II Fase warfarina III Aprobado Pirfenidon a Nintedani b Bosentan Resultado positivo Resultado negativo
N Engl J Med 2014; 370: 2093 -2101 N ACETILCISTEÍNA RESULTADO NEGATIVO
ASCEND TRIAL EN TRÁMITE DE APROBACION POR FDA N Engl J Med 2014; 370: 2083 -2092
• End point primario Caída CVF ✔ • End point secundarios Caída distancia en 6 minuto o muerte ✔ Sobrevida libre de progresión o muerte ✔ Cuestionario de disnea ✖ Mortalidad ✖
Inpulsis trial 1 -2 n= 1066 3: 2 nintedanib/placebo N Engl J Med 2014; 370: 2071 -2082 RESULTADO POSITIVO DE NINTEDANIB EN EVALUACIÓN PARA APROBACIÓN POR FDA Y EMA
• End point primario • Caída de CVF ml/año ✔ • End point secundarios • Tiempo a la primera exacerbación aguda ✖ ✔ • SGRQ ✖ ✔ • Otros: % caída CVF < 5%, % caída < 10% ✔ • muertes de toda causa, muertes causa respiratoria ✖
Estimaron que un trial con poder para detectar 25% de reducción de mortalidad de toda causa en pacientes con FPI leve a moderada requiere una muestra de 2600 pacientes. El ensayo llevaría 7 años Am J Respir Crit Care Med, 189, 7, 825– 831 2014
End point en FPI • MORTALIDAD • Requiere mayor n en ensayos clínicos • Requiere mayor duración de los ensayos • Mortalidad en Tomorrow baja: 11% placebo, 8% nintedanib • Ensayo de 1 año requiere 6000 pacientes para mostrar diferencia significativa en mortalidad * * Richeldi L, Respiratory Medicine (2014)xx, 1: 8
LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA • Cual es la situación epidemiológica? • Que dificultades tenemos para el diagnóstico? • Realizamos un enfoque multidisciplinario? • Contamos con acceso a centros de referencia? • Cuales son las opciones terapéuticas disponibles? • Que acceso tenemos a ensayos clínicos multicéntricos?
LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA • Encuesta EPID ALAT 2013 • Departamento de Intersticiales ALAT • Encuesta en 17 países de Latinoamérica • Neumólogos encuestados 185 • Respirar vol 5, n 2, 5 : 9
Encuesta EPID (ALAT 2013) Nicaragua Guatemala Salvador EU latino Costa Rica Chile 1%1% Sin origen 2% 2% 1% Paraguay 2% 2% Bolivia 2% Panama 2% 3% Colombia 5% Argentina 18% Ecuador 5% Mexico 16% Venezuela 7% Peru 11% Uruguay 10% Brasil 12% Argentina Mexico Brasil Peru Uruguay Venezuela Ecuador Colombia Panama Bolivia Paraguay Sin origen Chile Costa Rica EU latino Salvador Nicaragua Guatemala Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
Actividad específica en EPID Encuesta ALAT 2013 n = 185 120 106 100 80 74 58% si 60 no 42% 40 sin respuesta 20 5 0 si no sin respuesta Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
Centro de referencia o consulta en EPID Encuesta ALAT 2013 n = 185 sin respuesta 3% no 61% si 37% si no sin respuest a Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
EPID más frecuente en su centro Encuesta ALAT 2013 n = 185 Neumoconi. Otro Sarcoidosis 2% 4% osis 4% FPI CVP NH 9% CVP 20% Distribución anual Hospital Royal Bromptom año 2012 NH FPI 59% 22% Neumoconiosis 30% Otro Sarcoidosis 26% Respirar, 2013; vol 5, 2· 5 Eur Respir Rev, 2014, 231 238
Estudios funcionales Encuesta ALAT 2013 n = 185 CVF 45 139 12 Test marcha DLCO 79 CPT PIM PEM 80 95 Todos Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
Disponibilidad de TC AR tórax Encuesta ALAT 2013 n = 185 13% si no 87% Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
TC AR patrón NIU posible Patrón reticular bronquilectasias y bronquiectasias de tracción AUSENCIA DE PANALIZACION
Imagenólogo con experiencia en patología intersticial Encuesta ALAT 2013 n = 185 3% no 39% 58% si Respirar, 2013; vol 5, 2· 5
Imagenólogo con experiencia en patología intersticial Encuesta AIR Europa (marzo 2014) n= 149 Cottin V, Eur Respir Rev 2014; 23, 225 230
Disponibilidad de patólogo con experiencia en EPID Encuesta ALAT 2013 n = 185 110 120 100 80 70 60 61% 40 20 39% 0 si no Encuesta AIR Europa 2014 n=149
Comorbilidades asociadas a FPI Encuesta ALAT 2013 n= 185 60 50 40 30 57 43 20 27 10 22 13 11 0 EPOC HTA Diabetes HP Cardiopatía isquémica Obesidad 4 SAOS
Comorbilidades estudiadas en FPI Encuesta AIR Europa 2014 n=149
Acceso a oxigenoterapia Latinoamérica 60% 55% 45% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Cobertura > 50% Cobertura <50% Europa
Tratamiento de inicio en FPI Encuesta ALAT 2013 n=185 60 50 CE AZA NAC 40 CE 30 NAC 52 45 20 Sintomatico 30 25 10 1 20 C O tro na ni do Pi rfe ic o at om E C AC N Si nt E AZ A N AC 0 Pirfenidona Otro
Tratamiento en FPI Encuesta AIR Europa 2014 n=149 % de neumólogos que prescriben un tratamiento
Acceso a ensayos clínicos multicéntricos Encuesta ALAT 2013 n=185 42% 30% 28% si no Inpulsis 2
Acceso a trasplante pulmonar Encuesta ALAT 2013 n=185 si 28% infrecuente 31% si no no 41% infrecuente
Evidencias en tratamiento en FPI • Corticoides • Triple terapia • NAC monoterapia • Pirfenidona ASCEND Trial • Nintedanib Inpulsis Trial ✔ ✔
Respuestas pendientes en FPI • Pendientes ensayos en pacientes severos • Pendientes ensayos en pacientes con patrón TC AR de posible NIU • Pendientes ensayos con combinación de drogas • Pendientes ensayos con end point clínicamente significativos ( mortalidad, hospitalización /mortalidad)
LA REALIDAD DE LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA EN AMERICA LATINA • No contamos con estudios epidemiológicos • Se requiere mejorar aspectos diagnósticos • Entrenamiento específico de imagenólogos y patólogos • Fortalecer consultas con centro de referencia y red de consultas on line • Acceso y cobertura con nuevos tratamientos
Perspectivas en FPI para América Latina Propuestas del Departamento de Intersticiales • Registro de casos de FPI • Recomendaciones para el manejo de FPI de ALAT • Talleres clínicos/imagenólogos/patólogos • Cursos itinerantes • Estancias cortas en centros de referencia ( Beca ALAT INER)
13 al 15 de noviembre 2014 Hotel Radisson Montevideo
MUCHAS GRACIAS
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