La protection sociale Prise en charge du risque

La protection sociale Prise en charge du risque santé Avril 2013

Réforme de l’Assurance Maladie Les nouveaux outils de la régulation Ø La nouvelle gouvernance de l’Assurance Maladie depuis la mise en place des Agences Régionales de Santé (ARS) Ø La loi de financement de la sécurité sociale et son impact sur la maîtrise des risques Ø Le conventionnement des professionnels de santé et les objectifs de santé publique

Rationaliser le système sanitaire régional autour des ARS Ø Loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire) du 21 juillet 2009 modifiée par la loi du 10 août 2011 (loi Fourcade) Ø Ordonnance de coordination du 23 février 2010 Ø Décret du 31 mars 2010 Ø Initié dans la LFSS de 2003 pour 2004 (art 68)

Organisation interne de l’ARS Ø Établissement public de l’État à caractère administratif Ø Plusieurs tutelles (santé, maladie, personnes âgées, handicapés) Ø Délégation de pouvoir Ø Aucun lien hiérarchique avec le Préfet de région Ø Commissions dans les domaines de : - la prévention - la santé scolaire - la santé au travail - la protection maternelle et infantile - le médico-social

Missions de l’ARS Ø Mettre en œuvre la politique de santé publique en liaison avec les autorités compétentes Ø Réguler l’offre de services de santé de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux Ø Garantir l’efficacité du système de santé

Missions de l’ARS Ø Associer les acteurs régionaux grandes orientations du système de santé : - Conseil de surveillance - Commission régionale de santé et d’autonomie - Conférence de territoire - Commission de coordination - Union régionale des professionnels de santé

Instances de l’ARS Ø Conseil de surveillance : - présidé par le Préfet de région - avis sur les orientations et la mise en œuvre de la politique régionale de santé - approuve le budget

Instances de l’ARS Ø Commission régionale de santé et de l’autonomie : - avis sur le projet régional de prévention - avis sur le projet de schéma régional d’organisation des soins hospitalier et ambulatoire - avis sur le projet régional de santé médico-social - avis sur le programme inter départemental d’accompagnement du handicap et de la perte d’autonomie - droit des usagers du système de santé

Instances de l’ARS Conférence de territoire Ø Mettre en cohérence les projets territoriaux sanitaires avec le projet de santé et les programmes nationaux de santé publique

Instances de l’ARS Ø Commission de coordination des politiques publiques de santé : - santé scolaire - santé universitaire - santé au travail - accompagnement médico-social

Unions régionales des professionnels de santé Ø Contribuent à l’organisation et l’évolution de l’offre de santé Ø Préparent le projet régional de santé Ø Mettent en œuvre le projet régional de santé Ø Définissent la permanence de soins

Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2013 (LFSS) Loi n° 2012 -1404 du 17. 12. 2012 1. Origine des LFSS Lois instituées suite au Plan Juppé relatif à l’assurance maladie de novembre 1995. 2. Définition La LFSS est une catégorie de loi créée par la révision de la constitution du 22 février 1996. Son objectif principal est la maîtrise des dépenses sociales et de santé. Elle détermine les conditions nécessaires à l’équilibre financier de la Sécurité sociale et fixes les objectifs de dépenses en fonction de recettes.

3. Les grands axes La LFSS pour 2013 s’inscrit dans une stratégie de retour à l’équilibre structurel de toutes les administrations publiques dès 2017. Elle doit rapporter environ 5 milliards d’euros de recettes aux régimes de sécurité sociale et au fonds de solidarité vieillesse (FSV). Cette loi consiste une première étape dans la régulation des déficits. Elle s’articule autour de 4 axes majeurs : Ø engager le redressement des comptes de la sécurité sociale Ø préserver l’avenir de notre système de santé Ø consolider notre protection sociale, en particulier pour les plus faibles Ø rendre les prélèvements sociaux plus justes

4. Les mesures d’économies • Baisses tarifaires : médicaments dispositifs médicaux certaines spécialités médicales biologie • Meilleur efficience des dépenses de transport de patient • Maîtrise des prescriptions et amélioration des pratiques médicales = augmenter la prescription des génériques = rendre homogène la prescription des arrêts de travail avec mise en place de référentiels • Lutte contre la fraude • Actions de gestion du risque afin d’améliorer la pertinence des actes et des recours à l’hospitalisation

Abrogation de la convergence tarifaire des soins hospitaliers (T 2 A) Objectif Reconnaître les spécificités des charges et des obligations des établissements publics de santé et réintroduire dans la loi la notion de service public Mesure Fin de la convergence des tarifs entre le secteur public et le secteur privé Impact Plus juste répartition des ressources entre catégories d’établissements de santé La poursuite de la convergence se serait traduit par une économie comprise entre 100 et 150 pour 2013

Actes d’interruption volontaire de grossesse (IVG) Objectif Améliorer la prise en charge des femmes en situation de grossesse non désirée Mesures Prise en charge à 100 % de l’IVG Revalorisation des tarifs de l’IVG pour les mettre en cohérence avec les coûts réels des établissements Impact Coût financier Estimation: prise en charge à 100 % = 13, 5 millions d’euros + valorisation des tarifs = 31, 7 millions d’euros dont un coût supplémentaire du ticket modérateur lié à la revalorisation des tarifs égal à 3, 2 millions d’euros

Transports des patients Objectifs Développer une meilleure organisation des transports de patient Maîtriser les dépenses de transport Mesure Expérimenter de nouvelles modalités de financement et d’organisation des transports des patients Impact Coût financier : économie estimée à 1, 5 millions d’euros pour 2013

Permanence de soins ambulatoires (PDSA) Objectif Améliorer l’accès aux soins Mesures Prolonger l’expérimentation mise en œuvre en 2008 jusqu’au 01. 2016 Ouvrir la PDSA aux médecins salariés en centre de santé Impact Éviter les demandes de réquisition Poursuite du financement des caisses participant à l’expérimentation ( + 18, 7 millions d’euros)

Prestation complémentaire pour recours à tierce personne Objectif Améliorer la prise en charge des besoins en aide humaine pour les victimes d’ AT / MP Mesure Remplacer la majoration pour tierce personne (MTP) par une nouvelle prestation calculée en fonction des besoins réels d’assistance de la victime. Un barème sera fixé en conséquence (3 forfaits) Impact A terme, le montant consacré à la prise en charge des besoins en aide humaine devrait doubler et atteindre 100 millions euros/an

Couverture sociale des exploitants agricoles Objectif Étendre le bénéfice des indemnités journalières aux personnes relevant du régime non salarié agricole en cas de maladie ou d’accident de la vie privée Mesure Prestations en espèces versés après délai de carence Montant de l’ IJ : 20 € du 1 er au 28 e jour 27 € à / c du 29 e jour Impact Coût global : 73 millions d’euros Auto - Financement : cotisation forfaitaire d’un montant de 170 € /an en couvrant l’ensemble des non salariés de l’exploitation

Projets pilotes sur le parcours de santé des personnes âgés Objectif Optimiser le parcours de santé des personnes âgés en risque de perte d’autonomie - améliorer la prévention - améliorer la continuité et la coordination de l’offre de soins (articulation ville/hôpital, coordination du parcours) - améliorer l’accès aux soins Mesures Mise en place de projets pilotes pour une durée de 5 ans chargés d’étudier les moyens d’éviter le recours à l’hospitalisation trop fréquente et trop longue Mise en place de formules de financement et de tarification Impacts Financier : 45 millions d’euros alloués à 5 territoires pilotes pour le lancement des projets pilotes Social : pour les personnes âgés qui n’ont pas les ressources financières personnelles pour accéder aux prestations qui permettraient de prévenir la dégradation de leur état de santé ou leur perte d’autonomie

Le conventionnement avec les professions de santé • Chaque professionnel choisit d'adhérer ou non à la convention nationale, ce qui a des répercussions sur sa pratique professionnelle et sur sa protection sociale, ainsi que sur le remboursement de ses patients

Le conventionnement avec les professions de santé Ces principes s'appliquent à toutes les professions de santé : • • • médecins généralistes et spécialistes chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, pharmaciens, directeurs de laboratoires d'analyses.

Mesures spécifiques en zones déficitaires • Professionnels de santé concernés par l’option conventionnelle « contrats incitatifs » : - chirurgiens-dentistes, - masseurs-kinésithérapeutes, - sages-femmes, - infirmiers (ères), - orthophonistes • Versement d’une aide financière • Prise en charge des cotisations sociales

La nouvelle convention médicale • La nouvelle convention médicale, signée le 26 juillet 2011 avec les principaux syndicats représentatifs des médecins libéraux (CSMF, MG, SML) comporte 3 volets majeurs dont la priorité est de : - Développer la prévention et la qualité des soins - Renforcer l’accès aux soins - Moderniser et simplifier les conditions d’exercice • Cette convention réforme profondément le mode de rémunération des médecins libéraux en généralisant la rémunération sur objectifs de santé publique. Ce dispositif avait été initié dans le cadre des contrats d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) mis en place en 2009.

La rémunération à la performance • Évolution vers un nouveau mode de rémunération mixte qui comporte 3 piliers : • Paiement à l’acte • Rémunération au forfait (permanence de soins/ALD) • Rémunération à la performance sur objectifs de santé publique

Rémunérer la qualité des soins Nouveau dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique en vigueur au 1 er janvier 2012 fondé sur l’accumulation de points par le médecin en fonction d’indicateurs portant sur : - la qualité de la pratique médicale - l’organisation du cabinet et la qualité de service

Indicateurs portant sur la pratique médicale (8 indicateurs)

Indicateurs portant sur la pratique médicale Ø Concernent dans un premier temps les médecins traitants uniquement (2011) Ø Dispositif étendu aux spécialistes en cardiologie et maladies vasculaires (2012), en gastroentérologie et hépatologie (2013). Les indicateurs mesurent l’implication des médecins dans 3 domaines : - La prévention(8 indicateurs) - Le suivi des pathologies chroniques (9 indicateurs) - L’optimisation des prescriptions (7 indicateurs)

Indicateurs portant sur la pratique médicale La prévention Indicateurs Grippe : proportion de patient de plus de 65 ans vaccinés Objectif cibles Ø que 75 % des patients de plus de 65 ans soient vaccinés Grippe : proportion de patients de 16 à 64 Ø que 75 % des patients de 16 à ans en ALD ciblés par la campagne de 64 ans soient vaccinés vaccination et vaccinés Cancer du sein : proportion de patientes de 50 à 74 ans participant au dépistage (organisé ou individuel) du cancer du sein Ø que 80 % des patients de 50 à 74 ans soient dépistées Cancer du col de l’utérus : proportion de patientes de 25 à 65 ans ayant bénéficié d’un frottis au cours des 3 dernières années Ø que 80% des patients de 25 à 65 ans soient dépistées

Indicateurs portant sur la pratique médicale La prévention Indicateurs Objectif cibles Vasodilatateurs : pourcentage de patients de Ø que 5 % max des patients de plus de 65 ans traités par vasodilatateurs ans soient traités par vasodilatateurs Benzodiazépines à ½ vie longue : pourcentage de patients de plus de 65 traités par des bzd à ½ vie longue Ø que 5% max des patients de plus de 65 ans soient traités par bzd à ½ vie longue Durée de traitement par benzodiazépines : Ø que moins de 12 % des patients pourcentage de patients nouvellement traités aient un traitement traités par benzodiazépine durant plus de 12 de > à 12 semaines Antibiothérapie : nombre de traitements antibiotiques chez des patients de 16 à 65 ans et hors ALD pendant l’année Ø que maximum 37 prescriptions d’antibiotiques / an soient réalisées pour 100 patients de 16 à 65 ans

Indicateurs portant sur la pratique médicale Le suivi des pathologies chroniques : le diabète Indicateurs Objectif cibles Nombre de dosages de Hb. A 1 c par an Ø que 65 % des diabétiques aient 3 ou 4 dosages/an Les résultats du dosage d’Hb. A 1 c < 8. 5 % Ø que 90 % ou plus de diabétiques de type 2 aient un résultat de dosage < à ce taux Les résultats d’Hb. A 1 c < 7, 5 % Ø que 80 % ou plus de diabétiques de type 2 aient un résultat de dosage < à ce taux Le résultat du dosage de LDL cholestérol est < 1, 5 g/l Ø que 90% ou plus de diabétiques de type 2 aient un résultat de dosage < à ce taux

Indicateurs portant sur la pratique médicale Le suivi des pathologies chroniques : le diabète Indicateurs Objectif cibles Le résultat du dosage de LDL cholestérol est < 1, 3 g/l Ø que 80% ou plus de diabétiques de type 2 aient un résultat de dosage < à ce taux Surveillance du fond d’oeil Ø que 80% des diabétiques aient un fond d’oeil tous les 2 ans Prévention cardiovasculaire des patients à haut risque par statine Ø que 75% des diabétiques à haut risque soient traités par une statine Prévention cardiovasculaire des patients à haut risque par aspirine faible dosage ou anticoagulant Ø que 65% des diabétiques à haut risque soient traités par aspirine ou anticoagulant

Indicateurs portant sur la pratique médicale Le suivi des pathologies chroniques : l’HTA Indicateurs Le résultat du contrôle tensionnel sous antihypertenseur Objectif cibles Øque 60 % des patients traités par antihypertenseurs aient une pression artérielle ≤ à 140/90 mm Hg

Indicateurs portant sur la pratique médicale L’efficience Indicateurs Objectif cibles Antibiotiques : prescription d’antibiotiques dans le répertoire des génériques Ø que 90 % des prescriptions soient effectuées dans le répertoire des génériques Inhibiteurs de la pompe à protons : prescription d’IPP dans le répertoire des génériques Ø que 85% des prescriptions soient effectuées dans le répertoire des génériques Statines : prescription de statines dans le répertoire des génériques Ø que 70 % des prescriptions soient effectuées dans le répertoire des génériques Antihypertenseurs : prescription d’antihypertenseurs dans le répertoire des génériques Ø que 65 % des prescriptions soient effectuées dans le répertoire des génériques

Indicateurs portant sur la pratique médicale L’efficience Indicateurs Objectif cibles Antidépresseurs : prescription des antidépresseurs dans le répertoire des génériques Ø que 80 % IEC Ratio IEC / IEC+ sartans Ø que 65% des patients traités par IEC ou Aspirine : Proportions de patients traités par aspirine à faible dosage, rapporté à l’ensemble des patients traités par antiagrégants plaquettaires Ø que 85 % des patients traités par des prescriptions soient effectuées dans le répertoire des génériques sartans le soient par IEC antiagrégants plaquettaires soient traités par aspirine

Indicateurs portant sur l’organisation du cabinet et la qualité de service

Indicateurs portant sur l’organisation du cabinet et la qualité de service 4 indicateurs concernent l’ensemble des médecins 1 indicateur réservé au médecin traitant v L’informatisation du cabinet, levier majeur pour améliorer la qualité de la prise en charge • Tenue du dossier médical informatisé et saisie des données cliniques • Utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifié par la HAS • Equipement permettant la télétransmission et utilisation des téléservices • Affichage dans le cabinet et sur le site Ameli des horaires de consultation et des modalités d’organisation du cabinet • Volet annuel de synthèse par le médecin traitant du dossier médical informatisé (indicateur dédié au médecin traitant) v La qualité de service pour faciliter l’accès aux soins • Affichage dans le cabinet et sur le site Ameli des horaires de consultation et des modalités d’organisation du cabinet

Le dispositif en pratique • Le dispositif est basé sur un système de points (1300 au total) attribué à chaque indicateur : v 500 points pour le suivi des pathologies chroniques et la prévention v 400 points pour l’optimisation des prescriptions v 400 points pour l’organisation du cabinet dont 150 concernant le volet annuel de synthèse du dossier médical informatisé par le médecin traitant

Le dispositif en pratique • La valeur du point est fixée à 7 euros avec un total de 1300 points • Par exemple, un médecin avec une patientèle de 800 patients, atteignant tous les objectifs obtient 1300 points valorisés à 7 €, soit une rémunération de 9 100 €

Le dispositif en pratique