La prise en charge des Personnes vivant avec

La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coûtefficace ? 1 - dans les pays du Nord 2 - dans les pays du Sud Y. Yazdanpanah Service Universitaire des Maladies Infectieuses et du Voyageur ; C. H. Tourcoing Laboratoire de Recherches Économiques et Sociales, Dijon, le 05/10/06 CNRS URA 362, Lille

Coût-efficace ? Dijon, le 05/10/06

Les études coût-efficacité • Relient les coûts d’une stratégie à ses conséquences exprimées en unités physiques (cas de maladie évitée, années de vie gagnées) : coûts en unités monétaires et bénéfices en unités non monétaires Dijon, le 05/10/06 3

Ratio coût-efficacité • Si nouveau trt A que l’on veut comparer à un trt B (ou à ne rien faire) coût A - coût B efficacité A - efficacité B Dijon, le 05/10/06 Coût-efficacité des traitements antirétroviraux : 21000 US$/année de vie gagnée 4

Les études coût-bénéfice • Relient les coûts d’une stratégie à ses conséquences exprimées en unités monétaires : coûts et bénéfices en unité monétaire (euros) Le ratio coût-bénéfice d’une stratégie A = bénéfice A (en euros) - coût A (en euros) Dijon, le 05/10/06 5

Les études coût-bénéfice Quelle valeur monétaire attacher à un bien non marchand, un état de santé ? Dijon, le 05/10/06 6

Coût-efficace ? Dijon, le 05/10/06

Les études coût-efficacité • Quel supplément d'efficacité obtenu à travers un supplément de coût • Déterminer la stratégie qui dégagera une efficacité maximale pour un coût donné Dijon, le 05/10/06 8

• Optimiser l’action médicale • Étudier les conditions optimales de répartition des ressources Dijon, le 05/10/06 9

Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992 Dijon, le 05/10/06 10

Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992 Dijon, le 05/10/06 11

Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques Vous êtes “un décideur” et vous avez un budget de 600 000 euros…. . d’après Eddy et al. JAMA 1992 Dijon, le 05/10/06

Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992 Dijon, le 05/10/06 13

Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992 Dijon, le 05/10/06 14

Exemple : bénéfice et coût de 10 stratégies thérapeutiques d’après Eddy et al. JAMA 1992 Dijon, le 05/10/06 15

Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mm. Hg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95 -104 mm. Hg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-Co. A réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P 24 lors des dons de sang 2 300 000 Dijon, le 05/10/06 16

Cost-effectiveness of clinical interventions adopted in sub-Saharan Africa Intervention US$/année de vie gagnée Malaria control Oral rehydratation therapy Preventive therapy for tuberculosis Onchocerciasis vector control Dijon, le 05/10/06 *$/YLS 1 -121 58 -580 169 -288 171 -327 17

Quand pratiquer des études coût-efficacité ? Coût incrémental + + Efficacité incrémentale - Dijon, le 05/10/06 Estimer le ratio C/E Non - Non Estimer le ratio C/E 18

Quels coûts ? • Coûts des soins médicaux – – Consommation médicamenteuse Utilisation de ressources médicales • • • Coûts non médicaux : • • hospitalisations consultations et visites de médecins examens de laboratoires et explorations coût du traitement des effets secondaires transport du patient aides à domicile soins fournis par des bénévoles Coûts liés à la perte de productivité (? ) Dijon, le 05/10/06 19

Quelle efficacité ? • Marqueur clinique spécifique (cas de grippe évitée) • Années de vie gagnées • QALY gagnés Dijon, le 05/10/06 20

Quality Adjusted Life Years (QALYs) • Technique permettant de comparer des situations sur deux critères pris en compte simultanément : – Critères d’efficacité : années de vie – Critères de qualité : comment ces années seront vécues Dijon, le 05/10/06 21

QALYs 1. 0 0. 9 0. 7 0. 3 Temps 0 2 3. 5 4. 5 7 QALYs = (2)(1)+(1. 5)(. 7)+(1)(. 3)+(2. 5)(. 9) = 5. 6 Dijon, le 05/10/06 22

La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coûtefficace ? 1 - dans les pays du Nord Dijon, le 05/10/06 23

• Prophylaxie des infections opportunistes • Traitements antirétroviraux • Tests de résistance aux antirétroviraux • Stratégies du dépistage des infections à VIH Dijon, le 05/10/06 24

Coût-efficacité des stratégies de prophylaxie des infections opportunistes chez les patients infectés par le VIH Dijon, le 05/10/06

Résultats : des stratégies de prophylaxie des infections opportunistes Coûts (€) Espérance de vie ajustée par la qualité (mois) Aucune prophylaxie 185 600 112, 2 Cotrimoxazole 187 900 113, 7 18 700 Cotrimox. , azithromycine 188 800 114, 1 23 900 Cotrimox. , ganciclovir 197 300 114, 0 130 100 Dijon, le 05/10/06 Ratio C/E (€/QALY) 26 Yazdanpanah et al. Clin Infect Dis 2003

Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mm. Hg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95 -104 mm. Hg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie Iaire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-Co. A réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P 24 lors des dons de sang 2 300 000 Dijon, le 05/10/06 27

Schéma d’étude • Modèle d’histoire naturelle de la maladie VIH : processus semi-Markovien • Simulation individuelle de Monte-Carlo : le nombre de patients simulés = 1 000 Freedberg et coll. N Engl J Med 2001 Dijon, le 05/10/06 28

Etat « infection chronique » Trajectoire d’un patient Dijon, le 05/10/06 Etat « infection aiguë » t=10 29

Prophylaxie primaire de pneumocytose pulmonaire si intolérance au cotrimoxazole Dijon, le 05/10/06 El-Sadr et al. , N Engl J Med 1998 30

Prophylaxie primaire de pneumocytose pulmonaire si intolérance au cotrimoxazole Coûts (€) Espérance de vie ajustée Ratio C/E par la qualité (mois) (€/QALY) Pas de prophylaxie 150, 270 Dapsone 151, 270 Atovaquone 164, 330 123. 86 --126. 52 $4, 500 126. 61 $1, 793, 000 Goldie et al. , OI Guidelines Meeting, March 1999 Dijon, le 05/10/06 Goldie et al. , Arch Intern Med 2002 31

Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mm. Hg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95 -104 mm. Hg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie Iaire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-Co. A réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P 24 lors des dons de sang 2 300 000 Dijon, le 05/10/06 32

Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH; Rapport 2006 Dijon, le 05/10/06 33

Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons-2002 “If TMP-SMZ cannot be tolerated, prophylactic regimens that can be recommended as alternatives include dapsone, dapsone plus pyrimethamine plus leucovorin, aerosolized pentamidine …. and atovaquone. Apparently, atovaquone is as effective as aerosolized pentamidine or dapsone but is substantially more expensive than the other regimens. ” Recommendations of the U. S. Public Health Service and the Dijon, le 05/10/06 Infectious Diseases Society of America 34

Coût-efficacité des traitements antirétroviraux Dijon, le 05/10/06

Dijon, le 05/10/06 36

CE traitements antirétroviraux Auteur Sendi et al Miners et al Freedberg et al Schackman et al Année $/ QALY 1999 2001 2002 Beck et al (si patient pas SIDA) 2004 Beck et al (si patient SIDA) 2004 25 900 30 500 24 000 25 000 14 600* 12 800* *coût par année de vie gagnée Dijon, le 05/10/06 37

Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mm. Hg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95 -104 mm. Hg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie Iaire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-Co. A réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P 24 lors des dons de sang 2 300 000 Dijon, le 05/10/06 38

Dijon, le 05/10/06 39

Dijon, le 05/10/06 40

Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mm. Hg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95 -104 mm. Hg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie Iaire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-Co. A réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P 24 lors des dons de sang 2 300 000 Dijon, le 05/10/06 41

Sax et al. J AIDS 2005 Dijon, le 05/10/06 42

Coût-efficacité des tests de résistance aux antirétroviraux Dijon, le 05/10/06

(Patients prétraités) Coûts (€) Espérance de vie ajusté Ratio C/E par la qualité (mois) (€/QALY) CPCRA 046 pas de Geno 90 360 93 650 60, 9 63, 1 -- $17, 900 VIRADAPT pas de Geno 91 980 97 790 62, 2 66, 4 -- $16, 300 Dijon, le 05/10/06 Weinstein MC et al, Ann Int Med 2001; 134: 440 -50. 44

Intervention $/QALY Streptokinase dans l’infarctus de myocarde, âge 60 ans 1 300 Interféron-riba dans l’hépatite C chronique 5 000 Trt d’une hypertension sévère (TAD >105 mm. Hg) 11 400 Prophylaxie Iaire de la PCP et de la toxo 22 200 Trt d’une hypertension modérée (TAD 95 -104 mm. Hg) 23 200 Transplantation cardiaque 26 900 Prophylaxie Iaire de la PCP, toxo et des infections à MAC 28 300 Angioplastie coronarienne 49 000 Hémodialyse 59 500 Inhibiteurs d’HMG-Co. A réductase dans l’hypercholestérolémie 93 000 Détection de l’Ag P 24 lors des dons de sang 2 300 000 Dijon, le 05/10/06 45

Si pas de test de résistance : 25% des patients = Trt comportant Lopi/r 75% des patients = Trt comportant Efavirenz Dijon, le 05/10/06 46

Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH; Rapport 2006 • Il est recommandé de faire un test génotypique de résistance avant l'initiation d'un traitement antirétroviral : – La fréquence d’infection par des virus résistants. – L’impact délétère de la présence de mutations de résistance sur la réponse virologique – L’importance du premier traitement sur l’évolution de la maladie. – Le coût et l’efficacité. Dijon, le 05/10/06 47

Coût-efficacité des stratégies du dépistage des infections à VIH Dijon, le 05/10/06

Dijon, le 05/10/06 49

Revised Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in Health-Care Settings • « HIV screening is recommended for patients in all health-care settings after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines » • « Prevention counseling should not be required with HIV diagnostic testing or as part of HIV screening programs in health-care settings. » MMWR September 22, 2006 / 55(RR 14); 1 -17 Dijon, le 05/10/06 50

• SIDA lors du diagnstic de l’infection à VIH – France – E. U. 13% 29% • CD 4 lors du diagnstic de l’infection à VIH – France – E. U. Dijon, le 05/10/06 médian = 422 (Nadis, 6 hôpitaux) 57% < 350 (36% < 200) 51

La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coûtefficace ? 2 - dans les pays du Sud Dijon, le 05/10/06 52

• Prophylaxie des infections opportunistes • Traitements antirétroviraux Dijon, le 05/10/06 53

Prophylaxie des infections opportunistes Dijon, le 05/10/06

Lancet 1999, 1463 – 68. Dijon, le 05/10/06 55

• Cotrimoxazole à débuter sur des critères cliniques ? A quel stade ? • Cotrimoxazole à débuter sur un nombre absolu de lymphocytes CD 4 ? Quel taux ? Dijon, le 05/10/06 56

• Prophylaxie primaire des principales infections opportunistes par cotrimoxazole : – aucune prophylaxie – cotrimoxazole débuté sur des critères cliniques : • au stade 2 de la classification OMS • au stade 3 de la classification OMS • au stade 4 de la classification OMS – cotrimoxazole débuté sur un nombre absolu de lymphocytes CD 4 : • CD 4 < 500/mm 3 • CD 4 < 200/mm 3 Dijon, le 05/10/06 AIDS 2005 57

Prophylaxie des infections opportunistes par cotrimoxazole débutée sur des critères cliniques Intervention Aucune prophylaxie Co-trimo si stade OMS > 3 Co-trimo si stade OMS > 2 Coûts (US$) 1 260 1 290 1 320 Espérance de vie (mois) 38. 0 40. 4 42. 4 Ratio C/E * 110 200 * $ par année de vie gagnée Dijon, le 05/10/06 58

Prophylaxie des infections opportunistes par cotrimoxazole débutée sur les CD 4 Intervention Coûts (US$) Espérance de vie (mois) Aucune prophylaxie 1 260 1 360 38. 1 Dominée 1 360 1 390 1 320 39. 0 41. 4 42. 4 Dominée 150 Co-trimo si CD 4 < 50/µl Co-trimo si CD 4 < 200/µl Co-trimo si CD 4 < 500/µl Co-trimo qq soit les CD 4 Ratio C/E * * € par année de vie gagnée Dijon, le 05/10/06 59

Cost-effectiveness of other clinical interventions adopted in sub-Saharan Africa Intervention US$/DALY Malaria control Mother-to-child HIV transmission Oral rehydratation therapy Preventive therapy for tuberculosis Onchocerciasis vector control 1 -121 1 -731 58 -580 169 -288 171 -327 Co-trimo prophylaxis if WHO stage>2* Dijon, le 05/10/06 *$/YLS 150 60

Traitements antirétroviraux Dijon, le 05/10/06

Objections à l’utilisation des traitements par les pays en développement avant 2000 • Coûts + coût-efficacité • Absence de formation et d’infrastructures adaptées • Complexité des traitements du VIH • Risque de diffusion étendue de virus résistants • Autres urgences sanitaires • Notion d’équité Dijon, le 05/10/06 62

Affordable prices Annual cost person for triple therapy in Africa (US$) $12, 000 $10, 000 $8, 000 Drug Access Initiative $6, 000 Domestic production Accelerated access initiative February-April 2001 offers $4, 000 $2, 000 $0 1991 Dijon, le 05/10/06 1993 1995 1997 200 – 300 US$/an 1999 2001 2003

« Les traitements ARV ne peuvent constituer un choix économique rationnel » • « Même si les médicaments ARV étaient bon marché, ce type de traitement ne serait pas coût-efficace pour la grande majorité des patients en comparaison au traitement des infections opportunistes » Ainsworth et al. Lancet 2000 Dijon, le 05/10/06 64

Coût-efficacité des différentes stratégies en terme d’unité monétaire par année de vie gagnée Coût ($) par année de vie gagnée Intervention Distribution des préservatifs aux prostituées Prévention de la transmission mère-enfant par la névirapine 1 5 - 9 Creese et al, Lancet 2002 Dijon, le 05/10/06 65

Dijon, le 05/10/06 66

Coût-efficacité des traitements antirétroviraux Strategie CD 4 Début ART Arrêt ART --- --- CTX seul Non --- CTX et ART Non 1 IO 1 OD CTX et ART Non 1 IO 3 ODs CTX et ART Non 1 I 0 5 ODs CTX et ART Oui Pas de Trt Dijon, le 05/10/06 CD 4<200, Baisse des CD 4<350 et 1 IO CD 4 90% sévère *coût par année de vie gagnée 67

Coût-efficacité des traitements antirétroviraux Strategie CD 4 Début ART Arrêt ART Ratio C/E* --- --- CTX seul Non --- CTX et ART Non 1 IO 1 OD CTX et ART Non 1 IO 3 ODs --240 620 890 CTX et ART Non 1 I 0 5 ODs 1 060 CTX et ART Oui CD 4<200, CD 4<350 et 1 IO sévère Baisse des CD 4 90% 1 180 Pas de Trt Dijon, le 05/10/06 *coût par année de vie gagnée 68

Coût-efficacité des différentes stratégies en terme d’unité monétaire par année de vie gagnée Intervention Coût ($) par année de vie gagnée Distribution des préservatifs aux prostituées Prévention de la transmission mère-enfant par la névirapine 1 5 - 9 Traitements antirétroviraux (pas de CD 4) 620 - 1040 Traitements antirétroviraux (si CD 4) Dijon, le 05/10/06 1 080 69

• Si ratio C/E < PIB par habitant du pays = stratégie très coût-efficace • Si ratio C/E < 3*PIB par habitant du pays = stratégie coût-efficace PIB par habitant de Côte d’Ivoire = 708 $ Traitements antirétroviraux (pas de CD 4) 620 – 1040 $ Traitements antirétroviraux (si CD 4) Dijon, le 05/10/06 1 080 $ 70

Coût-efficacité des traitements antirétroviraux Strategy CD 4 Début ART Arrêt ART Espérance de vie (mois) --- --- 33. 6399 CTX seul Non --- 35. 2454 CTX et ART Non 1 IO 1 OD 57. 2883 CTX et ART Non 1 IO 3 ODs 65. 5831 CTX et ART Non 1 I 0 5 ODs 67. 1231 33. 0 mois CTX et ART Oui CD 4<200, CD 4<350 et 1 IO sévère Baisse des CD 4 90% 81. 1667 47. 0 mois Pas de Trt Dijon, le 05/10/06 1. 6 mois 71

15 Survie des patients traités dans l’essai DART; comparaison à une cohorte historique 1 Proportion en vie Essai DART (trithérapie) Cohorte historique sans ART 0, 75 0, 50 0, 25 0 0 Dijon, le 05/10/06 1 2 3 Années de suivi 4 5 72 Munderi P. , IAC, Toronto 2006, Abs. THLB 0208 Munderi P. , IAC 2006, Abs. THLB 0208

Limites de ces études • La perte de productivité – Baisse du revenu des ménages – Baisse de la productivité des entreprises – Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation • La transmission du VIH • Le dépistage Dijon, le 05/10/06 73

• Si SIDA ou dans année avant SIDA : + 11 à 68 jours d’arrêt maladie • L’année avant décès et/ou SIDA : baisse de 22 à 66% de la productivité • Les coûts médicaux directs et indirects par infection = 0. 5 à 3. 6 fois le salaire médian d’un travailleur Dijon, le 05/10/06 74

Limites de ces études • La perte de productivité – Baisse du revenu des ménages – Baisse de la productivité des entreprises – Impact de la maladie sur la baisse de la scolarisation • La transmission du VIH • Le dépistage Dijon, le 05/10/06 75

Le coût reste hors de portée de la plupart des pays affectés par l’épidémie • Le prix actuel des traitements antirétroviraux : 200 à 300 $/an • Les dépenses de santé dans les pays affectés : < 5 €/an • Les pays développés devront supporter le poids financier de la fourniture des médicaments, • Inadaptation des infrastructures sanitaires existantes Dijon, le 05/10/06 76

Fonds Global, PEPFAR, ESTHER • Drainer l’argent nécessaire à la lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme dans les pays développés. Dijon, le 05/10/06 77

La prise en charge des Personnes vivant avec le VIH est-elle coût-efficace ? Dijon, le 05/10/06 78

Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (1) • S’oppose à l’éthique hippocratique qui est de tout faire à tout moment pour tout malade • Aspects individuels <> aspects collectifs Dijon, le 05/10/06 79

Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (2) • Maximisation du nombre de vies sauvées = objectif statistique : préférences individuelles ? préférences de la société ? Dijon, le 05/10/06 80

Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques (3) • Peut aller à l’encontre des considérations d’équité dans l’allocation des ressources Une catégorie de la population pourrait tirer un plus grand bénéfice qu’une autre d’une stratégie donnée : – Ses caractéristiques personnelles – Ses caractéristiques environnementales Dijon, le 05/10/06 81

• Les études coût-efficacité ne doivent pas être utilisées de façon mécanique mais stimuler la réflexion. • D’autres éléments doivent être pris en compte comme les possibilités de choix, la justice ou l’équité. Dijon, le 05/10/06 82