La prise en charge de lostoporose en 2007

La prise en charge de l’ostéoporose en 2007 Juliette DEWAILLY, Bernard CORTET Département Universitaire de Rhumatologie, CHU Lille, 59037 Lille Cedex

Mme X. . consulte après une fracture du poignet survenue il y a trois mois. Elle est âgée de 59 ans. Elle n’a pas d’autres ATCD de fracture La densitométrie osseuse réalisée sur les conseils du médecin traitant montre les résultats suivants : T-score lombaire = -2. 2 T-score ESF = -1. 8

Débutez vous d’emblée un Traitement de l’Ostéoporose?

Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 • Quel que soit le contexte, une ostéodensitométrie ne doit être conseillée que si le résultat de l’examen peut a priori conduire à une modification de la prise en charge du patient • Radiographies : – en cas de suspicion de fracture vertébrale, – mais pas d’indication pour le diagnostic de l’OP non fracturaire et pas préalable systématique à la densitométrie • Marqueurs biochimiques : pas d’indication pour le diagnostic.

Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Pour un premier examen (quels que soient le sexe et l’âge) • Devant la découverte d’une fracture vertébrale non traumatique ou antécédent personnel de fracture périphérique non traumatique • Devant des antécédents documentés de pathologies inductrices d’ostéoporose : hypogonadisme prolongé(maladie, médicaments ou chirurgie), hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite

Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 • Lors de la mise en route d’une corticothérapie systémique d’une durée ≥ 3 mois, à une dose équivalent-prednisone ≥ 7, 5 mg/jour. • PAS de dépistage systématique à la ménopause • Chez la femme ménopausée en présence de facteurs de risque : – – antécédent familial fracture du col fémoral parent 1 er degré indice de masse corporelle < 19 kg/m 2 ménopause avant 40 ans ou iatrogène antécédent de corticothérapie prolongée • PAS si THM indiqué, prescrit à dose efficace et bien suivi

Indications de l’ostéodensitométrie HAS 2006 Pour le second examen • A l’arrêt du traitement anti-ostéoporotique, en dehors d’un arrêt précoce • Pour le suivi d’une ostéoporose non traitée : délai de 2 à 5 ans en fonction traitement, âge, DMO de base

Il est vraiment tentant d’intervenir car…

Incidence des fractures vertébrales, du poignet et du fémur après 50 ans 40 Incidence annuelle pour 1000 femmes Vertèbre 30 20 Fémur Poignet 10 50 60 70 80 Age Données issues d’une population américaine. Observation réalisée sur 4349 personnes année entre 1985 et 1995 Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4 th editio

Quels risques après une fracture du poignet ? Analyse rétrospective de 1045 femmes suivies pendant 7, 5 ans. Risque relatif de FESF après fracture du poignet • • 1, 4 1, 6 • 1, 1 IC 95 % [1, 1 - 1, 8] IC 95 % [1, 2 – 2, 2] Si l’âge lors de la fracture du poignet >70 ans IC 95 % [0, 65 – 1, 9] Si l’âge lors de la fracture du poignet < 70 ans Risque de fracture vertébrale après fracture du poignet • 5, 2 IC 95 % [4, 5 – 5, 9] quel que soit l’âge Cuddihy MT Osteoporos Int 1999 9: 469– 475

L’Afssaps recommande d’intervenir… q En présence d’une fracture vertébrale Si le T-score est ≤-1 q En présence d’une fracture périphérique Si le T-score est ≤-2, 5 Si le T-score est ≤-1 + facteurs de risque Afssaps 2006

Il faut réunir d’autres informations! ü La patiente pèse 61 kg pour 1 m 64 ü Elle n’a pas d’ATCD familiaux d’OP ü La ménopause est survenue vers 51 ans ü Elle fume 15 cigarettes et boit 2 verres de vin / jour

Facteurs de risque En revanche identifiés Ø Poids normal Ø Fracture du poignet Ø Pas d’ATCD familiaux Ø Densité osseuse basse Ø Pas de ménopause précoce (< Ø Tabagisme 40 ans) Ø Consommation d’alcool protectrice

Débutez vous un traitement de l’ostéoporose ?

Il faut évaluer les conditions de survenue de la fracture - Chute de sa hauteur? - Chute dans un escalier? - Accident de la voie publique?

La patiente est tombée de sa hauteur Débutez vous un traitement de l’ostéoporose?

Peut-être… mais Ø La patiente a perdu 3 cm depuis l’âge de 20 ans Ø Elle explique avoir souffert de «lumbagos » Ø Les radiographies du rachis montrent…

La prise en charge diagnostique de la fracture vertébrale est insuffisante 934 femmes de 60 ans et plus hospitalisées avec cliché thoracique* Radiographies lues par deux radiologues 150 Patientes (n) • • 132 100 65 50 0 23 Fractures FV sur le compte-rendu radiologique FV dans le dossier médical 25 Traitement ostéoporose à la sortie Seuls 18% des sujets avec un diagnostic positif ont reçu un traitement approprié lors de leur sortie Gehlbach SH Osteoporosis Int 2000 11; 577 -582

La fracture vertébrale Ø Multiplie par 5 le risque de nouvelle FV et par 3 le risque de fracture de l’ESF… Ø Est responsable d’une réduction de la qualité de vie et de l’espérance de vie Ø Est peu symptomatique 2 fois sur trois… Mesurer la taille Interroger sur les douleurs Radiographies

Les choix thérapeutiques possibles

Les choix thérapeutiques possibles I- Raloxifène Avantages Inconvénients Efficacité vertébrale prouvée Pas d’effet périphérique Réduction du risque de cancer du sein Phlébites plus fréquentes Horaire libre Prise quotidienne

Réduction des fractures vertébrales après 3 ans de raloxifène RR = 0, 7 % de femmes avec une nouvelle fracture vertébrale 25 20 (0, 6 - 0, 9) - 30% - 50% 15 10 RR = 0, 5 RLX 60 (0, 3 - 0, 7) Placebo 5 0 Sans antécédent de fracture vertébrale Avec antécédent de fracture vertébrale Ettinger et al. JAMA 1999

Incidence (pour 1000 Années-Femmes) Incidence des Cancers du Sein RE+ et REEtude CORE - 4 ans HR 0. 34 (95% CI = 0. 18 -0. 66) Placebo (n=1703) Raloxifene (n=3510) 4. 0 3. 0 RRR 66% 2. 0 HR 1. 13 (95% CI = 0. 29 -4. 35) 1. 0 0. 0 ER+ ER- Nb de cas total = 36 Nb de cas total = 10 Martino S, et al. Abst #1000, American Society of Clinical Oncology (ASCO) June 2004.

Les choix thérapeutiques possibles II-Bisphonates Avantages Inconvénients Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux et périphérique prouvée Conditions de prise (horaire) Prise hebdomadaire / mensuelle Bonne tolérance générale

Après 3 ans de Risédronate Réduction du risque de fracture vertébrale 50 Contrôle Risédronate 5 mg % Patientes 40 30 - 49 % 20 10 0 0 1 2 3 4 5 ans Reginster et al, OI, 2000; 11: 83 -91

Le risédronate réduit le risque de fracture vertébrale symptomatique dès le 6ème mois de traitement * Pourcentage (%) de Patientes des études VERT MN et VERT NA 69% à 1 an p=0. 01 *p<0, 05 * * * Mois * Roux et al. CMRO, 2004, 20(4): 433 -439

Alendronate (FIT) Une prévention rapide des tassements vertébraux Incidence cumulée (%) 5, 0 4, 0 Réduction de 59 3, 0 % Placebo (p = 0, 03) 2, 0 1, 0 0 0 6 * * 12 18 * 24 * 30 * Alendronate 36 Temps (mois) * Significativement différent du placebo Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118 -4124.

Après 18 mois d’Alendronate (n=3658) prévention des fractures de hanche Incidence cumulée (%) 3, 0 Réduction de 2, 0 63% (p = 0, 014) 1, 0 * Placebo * * * Alendronate 0 0 6 12 * Significativement différent du placebo 18 24 30 36 Temps (mois) Black DM, et coll. JCEM. 2000; 85: 4118 -4124.

Incidence des fractures (%) Etude BONE Réduction substantielle de l’incidence des nouvelles fractures vertébrales sous ibandronate oral * à 3 ans 10 62% réduction 50% réduction du risque fracturairet ns fracturaire 8 *ITT à 3 ans †p=0. 0001 et ‡p=0. 0006 vs placebo pour la réduction de risque relatif NS = non significatif (P = 0. 2785 entre groupes pour l’incidence des fractures) 6 4 2 0 Placebo Ibandronate quotidien Ibandronate intermittent Ibandronate oral intermittent Réduction significative du risque de • 48% pour les nouvelles fractures vertébrales cliniques (p=0. 0143) • 50% pour les fractures vertébrales cliniques ou s’aggravant (p=0. 0005) Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004; 19: 1241– 9 29

BONE: Efficacité de l’ibandronate 2. 5 mg/j sur les nouvelles fractures vertébrales: _Effet soutenu au cours du temps Ø Réduction du risque relatif de nouvelle fracture vertébrale versus placebo (analyse morphométrique): q 1 an q 2 ans q 3 ans 58% (p=0. 0561) 61% (p=0. 0006) 62% (p=0. 0001) Ø Réduction du risque relatif de nouvelle fracture vertébrale de grade modéré et sévère versus placebo (analyse semi-quantitative): q 1 an q 2 ans q 3 ans 59% (p=0. 0164) 59% (p=0. 0004) 59% (p<0. 0001) Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004; 19: 1241– 9

BONE: Efficacité de l’ibandronate 2. 5 mg/j sur les fractures non vertébrales patientes à haut risque avec T-score au col fémoral < - 3 DS, à 3 ans : Réduction significative (p=0. 0122) du risque relatif de fracture non vertébrale versus placebo 69% Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004; 19: 1241– 9

Etude MOBILE Non-inferieur à 2 ans L’Ibandronate oral mensuel est non inférieur à l’Ibandronate oral quotidien pour l’augmentation de la DMO lombaire Analyse PP 150 mg– 2. 5 mg 100 mg– 2. 5 mg 50+50 mg– 2. 5 mg Non-inférieur à 1 an 150 mg– 2. 5 mg A 2 ans 100 mg– 2. 5 mg 50+50 mg– 2. 5 mg – 2. 0 – 1. 0 A 1 an 0 1. 0 2. 0 Modification relative (%) 3. 0 Toutes les posologies orales mensuelles sont non inférieures à 2. 5 mg oral quotidien. 150 mg 1 fois par mois est supérieur à 2. 5 mg oral quotidien : p = 0. 001 à 1 an et <0. 001 à 2 ans Miller PD, et al. J Bone Miner Res. 2005 ; 20 : 1315 -22 Cooper C, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64 (Suppl. 3) : 68 (OP 0036)

Les choix thérapeutiques possibles III- Ranelate de strontium Avantages Inconvénients Ø Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux et périphérique prouvée Conditions de prise (horaire) Ø Efficacité prouvée chez Phlébites (risque faible) le sujet âgé (> 80 ans)

Etude SOTI : Réduction du risque de fractures vertébrales n = 1445 Patientes (%) 40 0 -4 ans RR: - 33% 30 * 20 10 0 Placebo * Ranélate de strontium 2 g/j * M 12 * P<0. 001 M 36 M 48 ITT 0 -4 ans: RR = 0. 67, 95% IC[0. 55; 0. 81]

Etude TROPOS : Reduction du risque de fractures non vertébrales n = 4935 Patients (%) 30 0 -5 ans RR: - 15% ** 20 Placebo Ranélate de strontium 2 g/j * 10 * P=0. 04 ** P=0. 03 0 M 36 M 60 ITT 0 -5 ans: RR = 0. 85; 95% IC[0. 73 ; 0. 99]

Réduction du risque de fractures vertébrales et non vertébrales chez les patientes âgées de 80 ans et plus sur 3 ans 30 Patientes (%) 25 20 15 vertébrales non vertébrales RR: - 32% RR: - 31% 26, 5% Placebo ** 19, 7% 19, 1% 10 * 14, 2% PROTELOS 2 g/j * p = 0, 011 ** p = 0, 013 5 0 RR= 0, 68; 95% IC [0, 50; 0, 92] n = 895 RR= 0, 69; 95% IC [0, 52; 0, 92] n = 1488

• Peut-être… mais • La patiente a perdu 6 cm depuis l’âge de 20 ans • Elle explique avoir souffert de «lumbagos » • Les radiographies du rachis montrent…

Les choix thérapeutiques possibles • IV- Le Tériparatide Avantages Inconvénients Efficacité vertébrale Pas de bénéfices extra osseux et périphérique prouvée Conditions de prise (injections quotidiennes) limité à 18 mois Traitement ostéoformateur Coût élevé Remboursement en présence de deux FV

Réduction du risque relatif de nouvelles fractures vertébrales % Femmes avec 1 nouvelle FV RR 0, 31 (IC 95 %, 0, 19 à 0, 50)* RR 0, 35 (IC 95 %, 0, 22 à 0. 55)* 14 12 10 8 6 4 2 0 A 18 mois 65 % 69 % 22 19 Placebo TPTD 20 TPTD 40 (n=448) (n=444) (n=434) 64 *P <0, 001 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001

% de femmes avec 1 nouvelle fracture Réduction du risque de fractures extravertébrales par fragilité osseuse RR 0, 46 (IC 95 %, 0, 25 à 0, 86)** 7 RR 0, 47 (IC 95 %, 0, 25 à 0, 88)* 6 5 4 53 %, 3 NNT = 38 54 % 2 1 0 Placebo TPTD 20 TPTD 40 (n=544) (n=541) (n=552) * P = 0, 02 par rapport au placebo ** P = 0, 01 par rapport au placebo Neer RM, et al. N Engl J Med 2001

Traitements de l’ostéoporose CALCIUM - VITAMINE D combinés : + antifracturaire chez les patientes âgées institutionnalisées carencées mais données plus nuancées dans les autres populations + Effet propre sur la prévention des chutes = possible

Quelle durée de traitement?

Quelle durée de traitement ? Beaucoup de questions non résolues! RLX ALN RIS RS Efficacité démontrée 4 ans 3, 5 ans Tolérance démontrée 8 ans 5 ans 10 ans 7 ans

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006: Devant une Fracture Densitometrie T < -2, 5 < T -1 Fracture ESF ou vertébrale Traitement : BP, raloxifène, strontium ou tériparatide T > -1 Fracture périphérique Traitement en fonction des facteurs de risque associés

Recommandations de l’AFSSAPS, En cas de fracture vertébrale prévalente Strontium Raloxifène BPhosphonates • 1 FV et risque de fracture OUI périphérique faible (OP à OUI Tériparatide OUI prédominance rachidienne) OUI • 1 FV et risque de fracture OUI vertébrale et périphérique • 2 FV (maladie sévère) OUI OUI

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006: En l’absence de Fracture & 50 à 60 Ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE T -3 ou T – 2, 5 et facteurs de risque Raloxifène ou bisphonate ou ranélate de strontium ou THM, si troubles climatériques OUI THM DENSITOMETRIE T > -1 -2, 5 < T -1 Pas de traitement Troubles climatériques OUI NON T < -2 et facteurs de risque importants Raloxifène ou bisphonate ou ranélate de strontium NON Pas de traitement

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006: En l’absence de fracture & 60 à 80 Ans RECHERCHE DE FACTEURS DE RISQUE T -3 ou T – 2, 5 et facteurs de risque -2, 5 < T -1 DENSITOMETRIE Raloxifène (si ostéoporose à prédominance rachidienne) ou bisphonate ou strontium(dans tous les cas) OUI T<-2 et facteurs de risque importants Raloxifène ou bisphonate ou strontium A ENVISAGER NON Pas de traitement

REMBOURSEMENT Decret JO septembre 2006 • Osteoporose fracturaire • En l’absence de fracture : Ø T score ≤ -3 Ø T score ≤ -2, 5 + facteurs de risques (âge > 60, corticothérapie, IMC<19, antécédent familial de fractrure ESF, ménopause< 40 ans)

Recommandations de l’AFSSAPS, 2006 Age > 80 ans • • Calcium, Vitamine D, Prévention des chutes Protecteur de hanche Ranélate de strontium ou risédronate (ou alendronate) à envisager

+ Alterner les traitements PTH Estrogènes 50 55 PTH Raloxifène Bisphonates 60 Prévenir la Chute 65 Ranélate 70 Bisphonates 75 80 ans Ranélate