La preparacin de conductos es un proceso mecnico

La preparación de conductos es un proceso mecánico que efectúa por medio de los instrumentos, la remoción de detritos, conforma, esculpe y alisa las paredes dentinarias del conducto radicular.

OBJETIVOS BIOPULPECTOMÍA NECROPULPECTOMÍA • Vaciar el conducto • Limpiar • Dar forma • Vaciar el conducto • Limpiar • Desinfectar • Dar forma

STEP-BACK CROWN DOWN

Se define como BIOPULPECTOMÍA a la extirpación de la pulpa cameral y radicular que presenta daño pulpar irreversible.

Desarrollo completo de raíces Caries profundas Dientes permanentes Indicación protésica

Causas Movimientos ortodónticos ü Exposiciones pulpares ü Caries profundas ü Lesiones periodontales ü Traumatismos ü

EN UNA SESIÓN EN DOS SESIONES

Se puede realizar la preparación biomecánica y obturación del conducto en una sesión, siempre y cuando sea posible clínicamente. AUSENCIA DE SÍNTOMAS En el caso de una sesión intermedia se puede colocar algún medicamento intraconducto como curativo de demora, con la finalidad de mantener condiciones óptimas disminuyendo al máximo procesos inflamatorio subsiguiente.

QUE MEDICACIÓN INTRACONDUCTO USAR EN BIOPULPECTOMÍA ?

Hidróxido de calcio Corticoesteroides

Moskow y cols. estudiaron el uso de corticoesteroides (dexametasona) como medicación intraconducto para el control del dolor postoperatorio en dientes con pulpas vitales sometidos a terapia endodóncica. Ellos concluyeron que al cabo de 24 horas se obtuvieron mejores resultados de en el alivio de dolor en los casos donde se utilizó corticoesteroides que el grupo control, así mismo estos resultados soportan la tesis que el uso de corticoesteroides a través de la medicación intraconducto es efectivo para controlar el dolor en pulpas inflamadas.

IRRIGACIÓN

DURANTE LA INSTRUMENTACIÓN IRRIGACIÓN FINAL Hipoclorito de sodio 2. 5 % Solución fisiológica Quelante

TÉCNICA STEP BACK Esta técnica es también llamada escalonada, paso atrás o Telescópica. La instrumentación comienza en el tercio apical del conducto y una vez instrumentado éste a medida que aumentamos el grosor de estos, nos vamos alejando del extremo apical. DIENTES VITALES

Determinada la longitud de trabajo, se instrumentará el tercio apical del conducto hasta aproximadamente 4 calibres más que la primera lima que ajustaba a la longitud de trabajo. EJEMPLO: 15 20 25 30 La última lima que instrumentará el tercio apical se denomina “Lima Apical Maestra” (LAM). 35

LIMA MAESTRA

55/17 50/18 45/19 40/20 35/21 Finalizada la preparación apical se realizará una instrumentación “paso atrás” disminuyendo progresivamente la medida de trabajo según aumentamos el grosor de los instrumentos.

A cada cambio de instrumento se deberá RECAPITULAR con la lima maestra.

TÉCNICA STEP BACK MODIFICADA

Algunos profesionales prefieren modificar el orden de los procedimientos operatorios antes descritos para la técnica. Desarrollando la conformación del conducto en tres etapas: PRIMERA ETAPA: Preparación del tercio cervical. SEGUNDA ETAPA: Conformación del tercio apical. TERCERA ETAPA: Conformación del tercio medio.

Ampliadores 1, 2, 3 15 20 25 INSTRUMENTACIÓN Técnica STEP-BACK 20 25 30 35 40 Retroceso EDTA 17% Lima apical maestra Recapitulación

NECROpulpectomía

La necrosis pulpar es la muerte de la pulpa, lo que significa el cese de los procesos metabólicos de ese órgano, con la consecuente pérdida de estructura y de sus defensas naturales. Kuttler 1961

Los microorganismos especialmente los anaerobios Gram negativos inducen y mantienen las reacciones inflamatorias periapicales

Causas • Traumatismos que llevan a la ruptura del paquete vásculonervioso. • Restauraciones hechas con materiales irritantes. • Preparaciones extensas o sin refrigeración. En estos casos la necrosis ocurre en su mayoría en condiciones asépticas y puede permitir la invasión microbiana por anacoresis, por medio de la membrana periodontal o siendo más común por la parte coronal por un proceso de caries dental o restauraciones mal selladas.

La persistencia de las bacterias en el conducto dan como resultado reacciones inmunológicas: • Sistema de complemento. • Reacción de hipersensibilidad. • Inmediata (humoral). • Retardada (celular).

Estudio de Kakehashi OOO, 1965 Pulpas expuestas con bacterias Inflamación crónica. lesiones periapicales, granulomas y quistes Pulpas expuestas Libres de bacterias “germ-free” Mínima inflamación pulpar, formación de puente dentinario

Lesiones periapicales radiográficas La resorción ósea debe afectar la cortical, para esto se necesitan mínimo 2 años Bender, Seltzer, Siqueira

Biofilme bacteriano Gran masa de bacterias adheridas a un sustrato orgánico o inorgánico, rodeada por una sustancia gelatinosa viscosa resistente a los desinfectantes químicos, a los antibióticos por vía sistémica y aun al sistema inmunológico Wayman JOE 1992

BIOFILME

Microbial status of apical root canal system of human mandibular first molars with primary apical periodontitis after “one-visit” endodontic treatment. Nair, Stéphane Henry, Victor Cano, Jorge Vera. OOOO, 2005.

Objetivos básicos de la limpieza y conformación • Eliminar los tejidos blandos y duros infectados • Proporcionar acceso a las soluciones de irrigación y desinfección hasta la zona apical • Crear espacio para la colocación de medicamentos y la subsiguiente obturación • Conservar la integridad de las estructuras radiculares

Necropulpectomía I Necrosis pulpar sin lesión periapical visible radiográficamente • Necrosis pulpares • Gangrenas pulpares • Periodontitis apical aguda (bacteriana) • Abscesos dentoalveolares agudos

Necropulpectomía II Necrosis pulpar con lesión periapical crónica visible radiográficamente • Abscesos dentoalveolares crónicos • Granulomas • Quistes apicales aperentes • Abscesos fénix (“Flare-up”)

Es un paso esencial en el tratamiento de conductos porque permite desinfectar áreas en donde los instrumentos no tienen acceso. Ricucci & Bergenholtz 2003, Peters 2004, Nair et al. 2005

DURANTE LA INSTRUMENTACIÓN IRRIGACIÓN FINAL Hipoclorito de sodio 5. 25 % Clorhexidina 2 % Solución fisiológica Quelante

Una cita o dos? ? ? • Lo más recomendable es realizar la limpieza y conformación del sistema de conductos en la primer cita • Colocar medicamento intraconducto • Obturar en una segunda o tercera cita

El hidróxido de calcio es el más utilizado Y se puede colocar con diferentes vehículos: • Anestésico (es el de primera elección) • Solución salina • Clorhexidina • Paramonoclorofenol alcanforado Dejar el medicamento por lo menos 72 horas

Indicaciones para Antibióticos • • • Fiebre Celulitis (ojo, cuello) Linfadenopatías Malestar general Deshidratación Pacientes inmunocomprometidos

El éxito (cicatrización) de un tratamiento de conductos solo se puede evaluar histológicamente y/o con los síntomas del paciente

Técnica de instrumentación Crown-down Técnica corono-apical La porción coronal del conducto se prepara antes de determinar la longitud de trabajo y el conducto se prepara secuencialmente desde el extremo coronal hasta la longitud total de trabajo.

Ventajas • Permite el desbridamiento temprano de la parte coronal del conducto, que puede contener una gran masa de detritus orgánicos y microbianos, reduciendo así el riesgo de llevar este material al extremo apical y a través del foramen. • Permite una penetración inmediata del irrigante y más profunda durante la preparación del conducto. • Permite un mejor control de la instrumentación apical.

Riesgos (Sobre todo en conductos muy estrechos) • Formación de escalones • Taponamiento de foramen • Perforaciones Se puede prevenir con una manipulación cuidadosa de las limas, abundante irrigación y recapitulación constante de la longitud de trabajo

Procedimiento 1. Acceso coronal adecuado

2. Se establece una longitud de trabajo provisional 3 mm más corta que el ápice radiográfico.

3. Se introduce un instrumento de gran calibre, por ejemplo una lima #45 hasta donde se sienta resistencia. Si la lima no penetra de inicio aproximadamente más halla de 16 mm se pueden utilizar limas más pequeñas para ensanchar el conducto hasta que la lima de gran calibre penetre.

Ampliadores 3, 2, 1 Tercio cervical Na. OCl 5. 25 Tercio medio 70 60 55 50 45 30 35 40 CROWN-DOWN 20 EDTA 17% 25 30 Tercio apical 35 40 Instrumentar hasta lima maestra