La patologia prostatica Ipertrofia Prostatica Benigna IPB Il

La patologia prostatica: Ipertrofia Prostatica Benigna (IPB) Il carcinoma della prostata

Anatomia - La prostata è una ghiandola che ha forma di castagna; essa si adagia sulla fascia endopelvica, è compresa tra i fasci mediali del m. elevatore dell’ano ed è sormontata dalla vescica urinaria; ha rapporto con l’arco pubico anteriormente e col retto posteriormente - Istologicamente è costituita per il 70% da elementi ghiandolari ed il 30% da tessuto stromale

Patologie della prostata Prostatiti Ipertrofia prostatica benigna Tumore della prostata

Epidemiologia

IPB - definizione Incremento volumetrico della prostata (>30 ml) legato ad un processo di iperplasia ghiandolare e stromale che riguarda principalmente le zone periuretrale e transizionale

IPB - Epidemiologia Range di età (anni)

IPB - Eziologia ANDROGENI (Testosterone e la sua forma biol. attiva DHT): - attivano la proliferazione cellulare - promuovono la differenziazione ghiandolare - inibiscono la morte cellulare ESTROGENI (ruolo poco chiaro) FATTORI DI CRESCITA -FGF, EGF, KGF, TGF- FATTORI GENETICI E FAMILIARI

IPB – Anatomia patologica QUADRI MACROSCOPICI Ipertrofia diffusa Forma mista Ipertrofia bilobata Ipertrofia del lobo medio “III lobo”

IPB - Fisiopatologia IPB PRE-CLINICA incremento volumetrico della prostata aumento delle resistenze uretrali modificazioni detrusoriali IPB SINTOMATICA ridotta compliance instabilità detrusoriale diminuita contrattilità età

IPB - Clinica rappresentata dai LUTS (Lower Urinary Tract symptoms) SINTOMI IRRITATIVI: correlati alla fase di riempimento - frequenza minzionale - urgenza minzionale - incontinenza da urgenza SINTOMI OSTRUTTIVI: correlati alla fase di svuotamento - ipovalidità del getto urinario mitto intermittente esitazione iniziale sensazione di ristagno post-minzionale

Qualificazione dei sintomi I-PSS: documentazione oggettiva della frequenza dei sintomi nella prospettiva del paziente con una domanda su qualità di vita punteggio 0 -7: sintomi lievi punteggio 8 -19: sintomi moderati punteggio 20 -35: sintomi severi alternativa: ICSmale, AUA symptom score, QUISS 11

Algoritmo diagnostico Diagnostica di 1° livello Diagnostica di 2° livello Anamnesi Esame obiettivo Flussimetria Valutazione RPM PSA Ecografia prostatica TR RX uretrocistografia Studio pressione - flusso Esami complementari Uretrocistoscopia RX Urografia perfusionale

IPB - Diagnostica ESAME OBIETTIVO Esame dell’area sovrapubica (globo vescicale) Esame pene (masse uretrali) e meato uretrale (stenosi) ESPLORAZIONE RETTALE Prostata: dimensioni, forma, consistenza, superficie, dolorabilità Tono dello sfintere anale Eventuali patologie rettali

Esplorazione rettale

IPB - Diagnostica UROFLUSSOMETRIA: tracciato del flusso urinario in corso di minzione vantaggi - non invasivo - molto sensibile per OCU - ripetibile (follow-up post terapia) svantaggi - scarsa specificità - assenza di cut-off assoluti curva flussimetrica normale

IPB - Diagnostica RESIDUO POST-MINZIONALE (RPM) valore normale <12 ml utile per valutare l’efficacia della terapia nel follow-up DOSAGGIO DEL PSA totale, libero, rapporto (libero/totale) utile per escludere una neoplasia concomitante

Antigene Prostatico Specifico (PSA) glicoproteina a catena singola, costituita da aminoacidi (93%) e carboidrati (7%), prodotta principalmente a livello dell’epitelio prostatico. Cellule infiammate o tumorali producono più antigene. Marker tumorale valori normali : 0 - 4 ng/ml ( cut – off attuale nei pz giovani 2, 5 ng/ml) Valori tra 4 -10: si valutano altri parametri (età, PSA libero/PSA totale, PSA density =PSA/vol ghiandola) valutare biopsia oltre 10 biopsia

IPB - Diagnostica ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS) Forte impatto sull’iter diagnostico-terapeutico Studio morfologico della prostata scelta terapeutica Calcolo del volume prostatico (TURP vs Open Surgery) Riscontro di lesioni sospette necessità di biopsia per escludere una neoplasia

IPB - Diagnostica ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)

IPB - Diagnostica STUDIO PRESSIONE - FLUSSO - Distingue l’ipocontrattilità dall’ostruzione - Permette diagnosi di instabilità detrusoriale - Utile in pazienti affetti da neuropatie (Parkinson, diabete) URETROCISTOSCOPIA - Esame invasivo - Indicata in caso di: storia di micro , macro ematuria stenosi uretrali anamnesi k. vescica pregresse uretriti o traumi uretrali

Complicanze INFEZIONI DELLE VIE URINARIE CALCOLOSI VESCICALE SCOMPENSO DETRUSORIALE RITENZIONE URINARIA COMPLETA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

IPB - Opzioni terapeutiche Vigile attesa Terapia medica Terapia chirurgica

IPB - Opzioni terapeutiche Decisioni basate sulla sintomatologia lieve (I-PSS: 0 -7) • vigile attesa e controlli periodici • se disturbato dai sintomi, considerare la terapia medica moderata (I-PSS: 8 -19) • terapia medica severa (I-PSS: 20 -35) • terapia medica o chirurgica

IPB – terapia farmacologica Obiettivi principali • miglioramento dei sintomi e della qualità di vita del paziente • morbidità minima Altri obiettivi • migliorare la funzionalità urinaria • rallentare la progressione della malattia • prevenire o ritardare le complicanze Indicazioni principali • IPB sintomatica non complicata • nei casi in cui l'intervento chirurgico non è giustificato o è controindicato

Terapia medica -litici Blocco dei recettori alfa Rapida azione Ipotensione arteriosa-effetti sessuali Finasteride / Dutasteride Inibitori competitivi 5 -redutasi tipo 1 e/o 2 Azione tardiva sul volume-effetti sessuali Interferenza con la diagnosi del ca. prostatico Fitoterapici Inibitori non competitici dei 5 -redutasi Nessun effetto vascolare e sessuale Nessuna nterferenza col ca. prostatico

Indicazioni alla terapia chirurgica Indicazione principale: LUTS invalidanti refrattari alla terapia medica Le seguenti complicanze dell’IPB rappresentano forti indicazioni alla chirurgia: Ritenzione urinaria refrattaria alla terapia Infezioni urinarie ricorrenti Ematuria ricorrente refrattaria alla terapia con inibitori delle 5 -ARI Insufficienza renale secondaria all’ostruzione Calcolosi vescicale L’aumento del RPM può rappresentare un parametro utile per considerare il rischio di chirurgia Tuttavia, a causa della grande variabilità inter-individuale di questo parametro non è mai stato stabilito un valore di cut-off decisionale

International Counsultation on Benign Prostatic Hyperplasia (ICBPH), 2005

TURP Gold standard per i pazienti con LUTS secondari ad ostruzione con volume prostatico compreso tra 30 ed 80 m. L. Non esiste, tuttavia, un volume limite al di sopra del quale la TURP non può essere eseguita. Questo dipende da: Esperienza del chirurgo Rapidità di resezione Dimensioni del resettore Il numero delle TURP si è ridotto drasticamente dal 1999 al 2005 passando dall’ 89% degli interventi per IPB al 39% a causa di: - Migliori risultati della terapia medica - Aumento dell’utilizzo di procedure mininvasive

TURP Posizione dell’operatore Visione endoscopica

TURP Resezione del lobo medio

TURP Prima… …e dopo TURP

Adenomectomia a cielo aperto L’adenomectomia a cielo aperto è la più vecchia modalità di trattamento per i pazienti con LUTS secondari ad ostruzione con volume prostatico superiore ad 80 m. L. 2 sono le procedure di accesso alla prostata: - Transvescicale (Tecnica di Freyer) - Transcapsulare (Tecnica di Millin) - La mortalità perioperatoria è diminuita col tempo ed oggi è <0. 25%. - Le complicanze post-operatorie più frequenti comprendono: incontinenza e la stenosi dell’uretra.

Ho. LEP Il LASER ad Holmio: Ittrio-Alluminio-Garnet è un LASER a luce pulsata allo stato solido. Viene utilizzato in ambito endourologico per disintegrare i calcoli urinari. Il picco di potenza provoca la distruzione localizzata di tessuto con il risultato di “tagliare” tessuto prostatico in modo efficace e preciso. La resezione attraverso Ho. LEP è indicata per volumi prostatici non >60 m. L, negli altri casi si preferisce l’enucleazione

Ho. LEP vs TURP La Ho. LEP è l’unica procedura che ha dimostrato risultati significativamente migliori per quanto riguarda: IPSS Qmax Ahyai S et al Eur Urol 2010; 384– 97

352 mm «Greenlight» La vaporizzazione del tessuto prostatico si ottiene con l’aumento della temperatura fino a 100°C. Il risultato è la formazione di vacuoli cellulari che provocano un aumento della pressione intracellulare e la conseguente necrosi. Nonostante i numerosi studi pubblicati negli ultimi anni non è possbibile ricavare conclusioni accettabili in termini di efficacia e durata. L’efficacia in termini di risoluzione della sintomatologia urinaria è paragonabile alla TURP.

Il carcinoma della prostata • E’ la patologia neoplastica più frequente nell’uomo dopo il polmone e la più frequente oltre i 65 anni • La possibilità di sviluppare un carcinoma prostatico aumenta con l’età • 75/100. 000 nuovi casi/anno negli USA • 40/100. 000 in Europa (13% delle neoplasie maschili) • Negli ultimi decenni miglior trattamento grazie allo screening e alla diagnosi precoce

Stadio

Il carcinoma della prostata Cause di insorgenza • Squilibri ormonali • Età avanzata • Ambiente • Abitudini alimentari • Familiarità • Predisposizione genetica • Tipo di occupazione • Fumo

Il carcinoma della prostata sintomatologia (sintomi aspecifici) • Difficoltà della minzione • Aumento della frequenza • Minzione dolorosa e/o con sangue • Incompleto svuotamento vescicale • Dolore osseo (in caso di M+ ossee)

Il carcinoma della prostata diagnosi • Esplorazione rettale • Ecografia prostatica transrettale • Dosaggio PSA totale • Biopsia prostatica

PSA totale: INTERPRETAZIONE DEI DATI • PSA < 4 ng/ml ( 80% IPB – 5% Ca. ) • PSA tra 4 e 10 ng/ml (10/15% IPB – 25% Ca. ) • PSA > 10 ng/ml (5/10% IPB – 50/65% Ca. )

La biopsia prostatica • Dà diagnosi certa di Ca. • Indica il grado della neoplasia (Gleason score: fra 2 e 10) • Il Gleason score ci indica anche il “rischio“ di evoluzione della neoplasia

Biopsia prostatica - 12 prelievi nella prima biopsia - Fino a 24 prelievi (saturation biopsy) nelle re-biopsie

RMN Multiparametrica Rmn multiparametrica: utile nella tecnica fusion soprattutto nelle rebiopsie

Stadiazione • TAC TOTAL BODY C/S MDC • SCINTIGRAFIA OSSEA T. B.

Il carcinoma della prostata trattamento • Deve tener conto del rapporto costo/beneficio (età e comorbilità) • Deve essere effettuato attraverso una accurata informativa sui pro e sui contro e sull’insorgenza di possibili complicanze • E’ deciso di comune accordo con il paziente • Deve tener conto della possibilità di un overtreatment

Il carcinoma della prostata trattamento • Chirurgia – Addominale – Laparoscopica – Robotica • Radioterapia – Esterna – Brachiterapia • Terapia ormonale • Chemioterapia

Terapia • Stadi iniziali, malattia operabile Chirurgia Radioterapia +/- ormonoterapia • Malattia localmente avanzata Radioterapia + ormonoterapia

Prostatectomia radicale retrograda • Prima tecnica descritta di prostatectomia “anatomica” • Prima dell’ avvento della laparoscopia e del robot era la tecnica più comunemente impiegata nel mondo • Eccellenti e riproducibili risultati nel controllo oncologico • Buoni risultati nella continenza urinaria e sulla preservazione della potenza

Vantaggi della terapia chirurgica videolaparoscopica • Migliore visualizzazione dell’anatomia • Ridotte perdite di sangue • Migliore nerve-sparing • Ridotti tempi di degenza

Prostatectomia laparoscopica Video monitors Assistente Operatore Paziente in 30° Trendelenburg

Posizione degli strumenti Laparoscope Grasper/s uction Forceps, grasper Grasper/suction, scissors Ultrasonic scissors, needle holder

Chirurgia robotica: Da Vinci • Visione 3 D • 75% di migliore risoluzione • Movimenti a 360° • Filtro anti-tremore • Movimento a scalare

Grazie per l’attenzione