La obesidad y el sobrepeso en Uruguay determinantes

La obesidad y el sobrepeso en Uruguay: determinantes del costo de tratamientos de enfermedades no transmisibles Ricardo Kaufmann, Ph. D - Norma Pontet Ubal, Ph. D Universidad ORT Uruguay

Índice • Presentación y motivación • Revisión teórica y fundamentos • Metodología Estimación de Costos del Tratamiento de Obesidad y sus enfermedades no trasmisibles relacionadas en Uruguay (2000 – 2016) • Reflexiones finales • Referencias bibliográficas

1. Presentación y motivación • En Uruguay últimos 10 años el gasto médico total financiado con fondos públicos se ha triplicado en dólares americanos corrientes. • Un aumento sustancial en la prevalencia del sobrepeso (IMC ≥ 25) y la obesidad (IMC ≥ 30) ha contribuido a este crecimiento. • Para OMS (2016) Uruguay es el país con mayor prevalencia tanto en sobrepreso como en obesidad de América del Sur, con tendencia creciente. • Esta realidad nos ha motivado a estudiar en profundidad el costo de atención de la obesidad y sus enfermedades relacionadas. • Determinar este costo es relevante en la justificación y diseño de políticas públicas.

qué costos?

Uruguay | South America 1990 2000 2016 Población, total (millones) 3. 11 3. 32 3. 37 3. 44 Crecimiento de la población (% anual) 0. 7 0. 4 0. 3 0. 4 . . 18. 5 9. 4 2, 840 7, 050 Esperanza de vida al nacer, total (años) 73 75 76 77 Tasa de fertilidad, total (nacimientos por mujer) 2. 5 2. 2 2. 1 2 23 17 11 9 9. 3 22. 82 40. 28 52. 42 Índice de recuento de la pobreza en líneas nacionales de pobreza (% de la población) GNI per cápita, método Atlas (US $ a valores actuales) Tasa de mortalidad, menores de 5 años (por cada 1. 000 nacidos vivos) PIB (US $ a valores actuales) (miles de millones) 10, 390 15, 230 Fuente: Banco Mundial 2018 - Base de datos de indicadores de desarrollo mundial

Somos los campeones en América (sobrepeso y obesidad) Año 2016 OMS Prevalence of OBESITY among adults, BMI ≥ 30 (%) 18+ years Prevalence of OVERWEIGHT among adults, BMI ≥ 25 (%) 18+ years Both sexes Male Female Uruguay 64. 5 [59. 8 -69. 2] 65. 9 [59. 2 -72. 3] 63. 3 [56. 4 -69. 9] Both sexes Male Female Chile 64. 4 [59. 7 -68. 8] 65. 7 [59. 2 -72. 0] 63. 2 [56. 7 -69. 3] Uruguay 28. 9 [23. 7 -34. 4] 25. 3 [18. 4 -32. 9] 32. 1 [24. 6 -40. 0] Argentina 63. 4 [58. 8 -67. 8] 66. 4 [59. 8 -72. 9] 60. 5 [53. 9 -66. 8] Chile 28. 8 [24. 2 -33. 7] 25. 5 [19. 0 -32. 3] 32. 1 [25. 4 -39. 1] Venezuela 62. 6 [58. 4 -66. 9] 62. 0 [55. 9 -68. 2] 63. 2 [57. 1 -69. 1] Argentina 28. 5 [23. 7 -33. 7] 27. 4 [20. 4 -35. 0] 29. 6 [23. 0 -36. 6] Colombia 58. 6 [54. 5 -62. 9] 55. 7 [49. 2 -62. 1] 61. 3 [55. 3 -66. 7] Venezuela 25. 2 [20. 9 -29. 8] 22. 1 [16. 1 -28. 6] 28. 3 [22. 2 -34. 9] Brazil 56. 9 [52. 6 -61. 0] 57. 6 [51. 5 -63. 5] 56. 2 [50. 4 -62. 2] Brazil 22. 3 [18. 9 -25. 9] 18. 5 [14. 1 -23. 5] 25. 9 [20. 8 -31. 2] Peru 56. 3 [52. 0 -60. 4] 53. 5 [47. 2 -59. 7] 59. 0 [53. 1 -64. 8] Colombia 22. 1 [18. 3 -26. 2] 17. 3 [12. 3 -23. 0] 26. 7 [21. 1 -32. 5] Ecuador 54. 9 [49. 5 -60. 2] 51. 4 [43. 4 -59. 5] 58. 3 [51. 2 -65. 3] Ecuador 19. 3 [14. 9 -24. 3] 14. 4 [8. 9 -21. 2] 24. 1 [17. 3 -31. 6] Bolivia 53. 2 [47. 9 -58. 6] 49. 2 [41. 0 -57. 5] 57. 1 [50. 2 -64. 0] Peru 19. 1 [16. 0 -22. 4] 14. 7 [10. 5 -19. 2] 23. 5 [19. 0 -28. 3] Paraguay 50. 9 [45. 2 -56. 5] 51. 2 [43. 1 -59. 2] 50. 7 [43. 0 -58. 2] Paraguay 19. 0 [13. 9 -24. 6] 16. 1 [9. 8 -23. 9] 21. 9 [14. 5 -30. 3] Bolivia 18. 7 [14. 2 -23. 7] 13. 4 [7. 8 -20. 5] 23. 9 [17. 2 -31. 2] Fuente: OMS (2017) La prevalencia de una enfermedad es el número de casos de la misma en una población y en un momento dados. (Last, 1988)

Año 2016 OMS Año 2016 Prevalence of OBESITY among adults, BMI ≥ 30 (%) OMS Prevalence of OVERWEIGHT among adults, BMI ≥ 25 (%) 18+ years Both sexes Male Female Uruguay 28. 9 [23. 7 -34. 4] 25. 3 [18. 4 -32. 9] 32. 1 [24. 6 -40. 0] Uruguay 64. 5 [59. 8 -69. 2] 65. 9 [59. 2 -72. 3] 63. 3 [56. 4 -69. 9] Chile 28. 8 [24. 2 -33. 7] 25. 5 [19. 0 -32. 3] 32. 1 [25. 4 -39. 1] Chile 64. 4 [59. 7 -68. 8] 65. 7 [59. 2 -72. 0] 63. 2 [56. 7 -69. 3] Argentina 28. 5 [23. 7 -33. 7] 27. 4 [20. 4 -35. 0] 29. 6 [23. 0 -36. 6] Argentina 63. 4 [58. 8 -67. 8] 66. 4 [59. 8 -72. 9] 60. 5 [53. 9 -66. 8] Venezuela 25. 2 [20. 9 -29. 8] 22. 1 [16. 1 -28. 6] 28. 3 [22. 2 -34. 9] Venezuela 62. 6 [58. 4 -66. 9] 62. 0 [55. 9 -68. 2] 63. 2 [57. 1 -69. 1] Brazil 22. 3 [18. 9 -25. 9] 18. 5 [14. 1 -23. 5] 25. 9 [20. 8 -31. 2] Colombia 58. 6 [54. 5 -62. 9] 55. 7 [49. 2 -62. 1] 61. 3 [55. 3 -66. 7] Colombia 22. 1 [18. 3 -26. 2] 17. 3 [12. 3 -23. 0] 26. 7 [21. 1 -32. 5] Brazil 56. 9 [52. 6 -61. 0] 57. 6 [51. 5 -63. 5] 56. 2 [50. 4 -62. 2] Ecuador 19. 3 [14. 9 -24. 3] 14. 4 [8. 9 -21. 2] 24. 1 [17. 3 -31. 6] Peru 56. 3 [52. 0 -60. 4] 53. 5 [47. 2 -59. 7] 59. 0 [53. 1 -64. 8] Peru 19. 1 [16. 0 -22. 4] 14. 7 [10. 5 -19. 2] 23. 5 [19. 0 -28. 3] Ecuador 54. 9 [49. 5 -60. 2] 51. 4 [43. 4 -59. 5] 58. 3 [51. 2 -65. 3] Paraguay 19. 0 [13. 9 -24. 6] 16. 1 [9. 8 -23. 9] 21. 9 [14. 5 -30. 3] Bolivia 53. 2 [47. 9 -58. 6] 49. 2 [41. 0 -57. 5] 57. 1 [50. 2 -64. 0] Bolivia 18. 7 [14. 2 -23. 7] 13. 4 [7. 8 -20. 5] 23. 9 [17. 2 -31. 2] Paraguay 50. 9 [45. 2 -56. 5] 51. 2 [43. 1 -59. 2] 50. 7 [43. 0 -58. 2] Fuente: OMS (2017) La prevalencia de una enfermedad es el número de casos de la misma en una población y en un momento dados. (Last, 1988) Fuente: OMS (2017)

sobrepeso | BMI ≥ 25 2009 60. 70 60. 40 61. 00 2008 60. 10 59. 90 60. 30 2007 59. 50 59. 60 2006 58. 90 59. 00 58. 80 2005 58. 30 58. 60 58. 00 2004 57. 70 58. 10 57. 20 2003 57. 00 57. 60 56. 40 2002 56. 30 57. 10 55. 50 0. 82% 1. 00% 55. 00 1. 01% 1. 02% 1. 03% 1. 04% 1. 23% 1. 24% 1. 08% 50. 00 Ambos Sexos Masculino Femenino 2016 61. 20 60. 80 61. 70 0. 98% 2015 2010 60. 00 2014 61. 80 61. 20 62. 40 2013 2011 0. 81% 2012 62. 30 61. 60 63. 10 2011 2012 0. 96% 2010 62. 90 62. 00 63. 80 65. 00 2009 2013 0. 79% 2008 63. 40 62. 50 64. 50 0. 95% 2007 2014 Prevalencia de sobrepeso en adultos, IMC ≥ 25 2006 64. 00 62. 90 65. 20 70. 00 2005 2015 0. 78% 2004 64. 50 63. 30 65. 90 2003 2016 Variación (%) 2002 Masculino Femenino 2001 Ambos Sexos 2000 Año

obesidad | BMI ≥ 30 2002 2001 2000 2016 Femenino 2015 Masculino 2014 Ambos Sexos 2013 2003 12. 00 2012 2004 2011 2005 17. 00 2010 2006 2009 2007 2008 22. 00 2007 2009 2006 2010 27. 00 2005 2011 2004 2012 32. 00 2003 2013 Prevalencia de obesidad en adultos, IMC ≥ 30 2002 2014 37. 00 2001 2015 Ambos Sexos Masculino Femenino Variación (%) 28. 9 32. 1 25. 3 1. 76% 0 0 0 28. 4 31. 6 24. 8 2. 16% 0 0 0 27. 8 31. 1 24. 2 1. 83% 0 0 0 27. 3 30. 7 23. 6 1. 87% 0 0 0 26. 8 30. 2 23. 1 1. 52% 0 0 0 26. 4 29. 8 22. 6 1. 93% 0 0 0 25. 9 29. 3 22. 0 1. 97% 0 0 0 25. 4 28. 8 21. 5 2. 01% 0 0 0 24. 9 28. 4 21. 0 2. 05% 0 0 0 24. 4 27. 9 20. 5 2. 09% 0 0 0 23. 9 27. 5 20. 0 2. 14% 0 0 0 23. 4 27. 0 19. 4 2. 18% 0 0 0 22. 9 26. 5 18. 9 2. 23% 0 0 0 22. 4 26. 0 18. 4 2. 28% 0 0 0 21. 9 25. 6 17. 9 2. 34% 0 0 0 21. 4 25. 1 17. 4 1. 90% 0 0 0 21. 0 24. 6 16. 9 0 0 0 Fuente: OMS 2000 Año 2016

¿por qué es relevante? • Si la prevalencia de la obesidad continúa su tendencia actual, casi la mitad de la población adulta del mundo podría tener sobrepeso u obesidad para 2030 (Ng et al. , 2014; Burkhauser et. al. , 2009; Kelly et al. , 2008). • Por ejemplo, Cawley 2016; Dobbs et al. , 2014; Vallejos, 2010 han revisado la efectividad de las acciones tomadas para prevenir prevalencia encontrando resultados ambiguos. • ¿Cuál es el costo de inacción sobre la obesidad en Uruguay? • Según Anand et al. , (2012) el costo de inacción pone énfasis en las consecuencias de la no adopción de una acción. El costo de inacción no es el costo de no hacer nada: es el costo de no hacer algo en particular.

Metodología • Estudio exploratorio, cuantitativo, con corte transversal sobre datos para Uruguay en el período 2000 – 2016. • El objetivo es determinar el costo de inacción al 2020. • Se calcula –desde información secundaria- los costos de salud para la atención de obesidad y sus enfermedades correlacionadas (enfermedades no trasmisibles: diabetes tipo 2, dislipemia, cardiovasculares, prótesis por artrosis de cadera y rodilla, por sobrepeso).

• En base a prevalencia, se hacen dos estimaciones que justifican el estudio: regresión lineal al 2030 para obesos y para sobrepeso. • Con R 2 de 0, 98 y 0, 99 estimamos que si la tasa ascendente del 2016 se mantuviera, al 2030 más del 70% de la población tendría sobrepeso. • A su vez, si la prevalencia se mantiene con la tasa de crecimiento de los últimos 10 años, al 2030 se estaría en más del 55%.

• El costo por atención de salud en enfermedades correlacionadas condiciona a la acción por parte de políticas públicas que apuesten a prevención. • Se sigue a Finkelstein et al. , (2009) y a Wang et al. , (2011) adoptando clasificación de costos directos e indirectos. • Costos directos divididos en costos médicos (honorarios médicos, medicamentos y operaciones médicas) y costo directo no médico (los costos de transporte del paciente al hospital). • Los costos indirectos capturan la pérdida por menor productividad o menor calidad de vida como efecto del sobrepeso y la obesidad (vinculado a discapacidad o ausentismo laboral).

Cálculo. Enfoques. 1. Enfoque epidemiológico, llamado fracción atribuible a la población. Para aplicarlo tiene un requisito de datos bastante intenso. Requiere conocer los riesgos relativos relacionados con la obesidad y, los costos médicos de todas las enfermedades relacionadas con el sobrepeso y la obesidad. 2. Enfoque econométrico, Finkelstein et al. , 2009 o Cawley y Meyerhoefer, 2012. Parte de una variable ficticia para las personas con sobrepeso en la muestra y para este grupo se calculan gastos médicos adicionales. Luego, se extrapolan los costos para toda la población. Los requisitos de datos son menos intensivos en comparación con el primer enfoque.

Estimación de Costos en tratamientos de salud para Obesidad - Uruguay Indicadores según BANCO MUNDIAL % Utilizado 2000 2005 2010 2015 2016 Valor Estimado 9. 1 8. 6 8. 4 9. 2 9. 1 Gasto actual en salud como % del Producto interno bruto (PIB) PIB (en millones de U$D corrientes) 22, 823 17, 363 40, 284 53, 274 52, 420 Gasto en Salud Actual en millones de U$D sobre el Producto Interno Bruto (PIB) 2, 072 1, 499 3, 381 4, 914 4, 770 9% 187 135 304 442 429 Minimun Finkelstein, Fiebelkorn y Wang (2003) Estimación gasto directo en obesidad [9. 1%] Total gastos de salud como porcentaje sobre PIB 0. 82% 0. 78% 0. 76% 0. 83% 0. 82% Gasto nacional de salud del gobierno general como % del producto interno bruto (PIB) 4. 2 4. 5 5. 2 6. 4 Gasto nacional de salud pública en millones de dolares corrientes, sobre Producto interno bruto (PIB) 949 774 2, 077 3, 431 3, 355 Maximun Joanna P. Mac. Ewan, Julian M. Alston, y Abigail M. Okrent (2014). Estimación gastos directo público [15. 2%] 15% 142 116 312 515 503 Total gastos de salud como % sobre PIB de máxima 0. 62% 0. 67% 0. 77% 0. 96%

20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 18 20 19 20 20 Current Millions US$ Obesity direct healthcare costs trend - Uruguay (2020) 600 543 500 446 400 300 200 100 - Minimun Maximun

Resultados/Refelxiones finales • Cuantificar el costo es un paso para identificar que de seguir con la estrategia actual prevención -aunque bien intencionada y adoptada con los fundamentos contextuales- solo evidencia un desempeño no suficientemente efectivo. • Implica costos de atención en obesidad en el orden de los 500 millones de dólares anuales para el 2020 (1% PBI). • Existe evidencia sobre acciones con impacto en impuestos para alimentos no saludables (Alston et al. , (2017)) o etiquetado de alimentos con advertencias al consumo (Scapini y Vergara (2017)), caminos a explorar.

• Analizar el costo de inacción es clave para las decisiones que es necesario tomar para avanzar en implantación de más y nuevas acciones. • Hoy continua esta línea de investigación con microdatos de Fondo Nacional de Recursos (administradora de fondos públicos para tratamientos no comprendidos en los servicios de asistencia privada/publica). El Fondo decide a quién darle el tratamiento y por tanto, decide cuánto gastar y en qué. • Microdatos de CASMU (institución asistencia médica privada) con 50. 000 personas en el seguro. Interés está en evaluar gasto en prevención futuro vs. gasto en tratamiento.

Principales Referencias bibliográficas • Cawley, J. , y C. Meyerhefer. (2012). “The Medical Care Costs of Obesity: An Instrumental Variables Approach. ” Journal of Health Economics 31(1): 219– 230. • Finkelstein, E. A. , Fiebelkorn, I. C. y Wang, G. (2003). “National Medical spending attributable to overweight and obesity: How Much, and Who’s Paying? ” Health Affairs (3), 219– 226. • Finkelstein, E. A. , Trogdon, J. G. Cohen, J. W. y Dietz, W. (2009). “Annual medical spending attributable to obesity: payer- and service-specific estimates”. Health Affairs, 28 (5), 822– 831. • Pisabarro, R. y Kaufmann, P. (2004). “Prevalence of obesity in Uruguay”. Obesity Reviews 5, 175 -176 • Pisabarro, et al. (2009). “Segunda Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad (ENSO 2) adultos (18 -65 años o más)”. Revista Médica del Uruguay • World Health Organization 2018 (2016)

Gracias! La obesidad y el sobrepeso en Uruguay: determinantes del costo de tratamientos de enfermedades no transmisibles Ricardo Kaufmann, Ph. D - Norma Pontet Ubal, Ph. D Universidad ORT Uruguay

BD – FNR | datos crudos de cantidades | costos? ARANCELES 2017 Arancel 1°/01/2017 Prótesis de cadera por artrosis Prótesis de cadera por fractura Prótesis de cadera recambio Reconstrucción injerto óseo incluye mant. Bcos de Huesos Prótesis de rodilla implante Prótesis de rodilla recambio Rodilla abisagrada Rodillas no convencionales 110, 003 109, 878 119, 505 229, 906 128, 799 133, 578 160, 294 187, 008

BD – FNR | datos crudos de cantidades | costos? Acto médico Tipo de acto Total PROTESIS DE CADERA ARTROSIS FRACTURA RECAMBIO Total PROTESIS DE RODILLA IMPLANTE REVISIÓN miles de Recuento U$S promedio 2, 20 7 113 1, 24 8 84 0 11 9 77 3 130 76 5 8 2005 2010 2015 286, 314, 656 062 388, 097 115, 139, 506 563 272, 701 Micro datos de costos FNR 2016

BD – FNR | datos crudos de cantidades | costos? MASCULINO FEMENINO COSTOS En U$S TOTAL MASCULINO FEMENINO TOTAL PROMEDIO CADERA ARTROSIS 776 97 1, 3, 041, 4 3, 801, 9 6, 843, 4 3, 0 746 94 88 83 20 FRACTURA 220 82 1, 825, 9 3, 093, 8 3, 919, 8 3, 4 044 92 73 66 55 RODILLA IMPLANTE 540 1, 361 1, 2, 760, 5 6, 957, 3 9, 717, 8 5, 901 03 53 57 12 4, 691 20, 481, 2 05

AÑO AREA 2000 traumatología … 2015 ARTROSIS SEXO PESO ALTURA … 1 2 … 1770 2016 AÑO AREA FRACTURA SEXO PESO ALTURA 2000 traumatología … … 2015 1 2 … 1050 2016 AÑO AREA IMPLANTE SEXO PESO ALTURA 2000 traumatología PROTESIS DE RODILLA … … 2015 1 2 … 1797 2016 PROTESIS DE CADERA

Childhood Obesity Country Both sexes 2016 10 -19 years Male Female Chile 23. 4 [22. 9 -23. 9] 23. 1 [22. 4 -23. 9] 23. 7 [23. 0 -24. 4] Argentina 21. 9 [21. 3 -22. 4] 22. 3 [21. 5 -23. 2] 21. 4 [20. 7 -22. 2] Venezuela 21. 9 [20. 3 -23. 4] 21. 8 [19. 5 -24. 0] 22. 0 [19. 9 -24. 1] Ecuador 21. 8 [21. 3 -22. 3] 21. 4 [20. 6 -22. 2] 22. 2 [21. 6 -23. 0] Uruguay 21. 8 [21. 2 -22. 4] 21. 9 [20. 9 -22. 8] 21. 7 [20. 9 -22. 6] Peru 21. 6 [21. 3 -21. 8] 21. 2 [20. 8 -21. 6] 21. 9 [21. 6 -22. 2] Paraguay 21. 6 [20. 1 -23. 2] 21. 5 [19. 2 -23. 8] 21. 7 [19. 6 -24. 0] Brazil 21. 5 [21. 1 -22. 0] 21. 4 [20. 8 -22. 1] 21. 6 [21. 0 -22. 2] Bolivia 21. 3 [20. 7 -21. 8] 20. 6 [19. 8 -21. 5] 21. 9 [21. 2 -22. 7] USA 23. 2 [22. 9 -23. 5] 23. 1 [22. 6 -23. 5] 23. 4 [23. 0 -23. 8]

SOURCE: Mc. Kinsey Global Institute analysis

SOURCE: Mc. Kinsey Global Institute analysis

SOURCE: Mc. Kinsey Global Institute analysis

GDP & Health expenditures per capita UY & USA