LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA UN EVENTO TRAZADOR DE

LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA UN EVENTO TRAZADOR DE CALIDAD REUNION PARA LA SOCIALIZACION DE INICIATIVAS PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE. SANTAFÉ DE BOGOTA, JULIO 7 -8 DE 2011

“Todas las mujeres que dan vida, caminan por los andamios de la muerte” Marta González de Paco. Líder indígena Aymara, El Alto, Bolivia

POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS? q Los casos de MME se presentan en un mayor número que los casos de muerte, permitiendo conclusiones más validas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atención. q Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna. q Estas lecciones pueden ser menos amenazantes para los proveedores de salud que las derivadas de los análisis de la muerte materna.

POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS? q Se puede realizar la entrevista con la fuente primaria de información: “la gestante sobreviviente”. q La identificación de los casos con morbilidad materna extrema (MME) emerge como un complemento muy prometedor para la investigación de las muertes maternas y son usados para la evaluación y mejoramiento de los servicios de salud materna.

POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS? q Permite la construcción de nuevos indicadores que facilitan la auditoria de la calidad por resultados. q La vigilancia epidemiológica de la MME, es una de las estrategias del marco estratégico regional para el logro de las metas de desarrollo del milenio: “Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes”.

DENOMINACIÓN q q q Near-miss? Morbilidad obstétrica severa? Complicación que amenaza la vida? Morbilidad materna severa aguda? Morbilidad materna extremadamente grave FLASOG 2007 Varios términos son usados para describir y definir la entidad La identificación de estos casos es especialmente compleja

ESPECTRO DE MORBILIDAD

Definición FLASOG 2007 • Complicación grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y requiere atención inmediata con el fin de evitar la muerte Comité de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007

Criterios de inclusión Enfermedad específica • Eclampsia • Choque séptico • Choque hipovolémico Falla de órgano • Cardiaca • Vascular • Respiratorio • Renal • Coagulación • Metabólico • Hepático • Cerebral Manejo • Ingreso a UCI • Cirugía • Transfusión sanguínea aguda

Relacionados con signos y síntomas de enfermedad específica Eclampsia: presencia de una o más convulsiones generalizadas, estado de coma o ambos, en el contexto de la preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neurológicos que tienen su causa desencadenante en un vaso espasmo cerebral con isquemia local, encefalopatía hipertensiva con hiperfusión, edema vasógeno y daño endotelial. Choque séptico: corresponde a la hipotensión inducida por la sepsis a pesar de la adecuada administración de líquidos, asociada con los signos de disfunción multiorgánica. Se define hipotensión como la disminución de la presión sistólica por debajo de 90 mm. Hg o como una presión arterial media menor de 60 mm. Hg que no tenga otra causa. Choque hipovolemico: Es un estado fisiopatológico disparado por una falla entrega adecuada de oxigeno a las células y perpetuado por la respuesta celular a la hipoxia, con presencia de un cuadro clínico asociado a hipotensión severa, taquicardia, alteración de la conciencia, ausencia de pulsos periféricos, secundario a sangrado.

Relacionados con falla o disfunción orgánica Cardiaca: paro cardiaco; edema pulmonar que Hepática: corresponde a una alteración requiera diuréticos endovenosos. importante de la función hepática que se manifiesta por ictericia en piel y escleras, Vascular: ausencia de pulsos periféricos o pudiendo existir o no hepatomegalia, hipotensión por 30 minutos o más asociada a transaminasas en niveles choque séptico o de cualquier etiología; moderadamente elevados: AST y ALT mayor de hipovolemia secundaria a hemorragia. Se 70 UI/L, bilirrubina total mayor de 4 mg/dl y LDH manifiesta en general, por presión arterial < 90 ≥ 600 UI/L. mm. Hg, presión arterial media < 60 mm. Hg, Metabólica: aquella que corresponde a disminución de la presión arterial sistólica por coomorbilidades adjuntas como la cetoacidosis debajo de de 40 mm. Hg, índice cardiaco > 3, 5 L diabética, crisis tiroidea, entre otras y que se /min. m 2, llenado capilar disminuido >2 seg. puede manifestar aparte de las alteraciones propias de la enfermedad de fondo por Renal: corresponde a un deterioro agudo de la hiperlactacidemia >1 mmol/L, hiperglucemia función renal medular que se correlaciona con glicemia plasmática > 120 mg/dl, ó 7, 7 mmol/l, incremento de la creatinina basal de un 50% en sin necesidad de padecer diabetes. 24 horas o elevación de la creatinina sérica por Cerebral: coma, convulsiones, confusión, encima de 1, 2 mg/dl, oliguria que no responde desorientación en persona, espacio y tiempo, al reemplazo de líquidos y a diuréticos signos de focalización endovenosos, trastorno del equilibrio acido Respiratoria: síndrome de dificultad respiratoria básico y electrolitos. del adulto, necesidad de soporte ventilatorio. Coagulación: CID, trombocitopenia (< 100000 plaquetas) o hemólisis (LDH > 600)

Relacionados con el manejo instaurado a la paciente Ingreso a UCI: paciente que ingresa a unidad de cuidado intensivo excepto, para monitoria hemodinámica secundaria a cirugía electiva. Cirugía: se refiere a procedimientos diferentes al parto o a la cesárea, practicados para la manejo de una complicación obstétrica o de alguna condición que se genera como consecuencia de un compromiso grave de la gestante. El ítem “Otros”, se refiere a procedimientos practicados de urgencia, como toracotomía, craneotomía, etc. Transfusión sanguínea aguda: administración de tres unidades o más de hemoderivados en una paciente con compromiso hemodinámico producido por pérdidas sanguíneas agudas.

FACTORES RELACIONADOS Retraso Tipo I • Desconocimiento de factores de riesgo asociados con el embarazo. • Desconocimiento de signos y síntomas de alarma durante el embarazo. • Desconocimiento de derechos y deberes de la mujer en salud reproductiva. Retraso Tipo II • Barreras geográficas, económicas, de transporte y socioculturales. • Desconocimiento de derechos y deberes. Retraso Tipo III • Subestimación del riesgo. • Desconocimiento de los diagramas de flujo para el manejo de la MME. • Falta de disponibilidad de los insumos necesarios para el manejo de la emergencia obstétrica en la fase aguda y durante la referencia. • Deficiencias en la red de prestadores para la referencia de la emergencia obstétrica. • Barreras administrativas que afectan la oportunidad de la remisión a los niveles adecuados de atención incluyendo UCI. • Problemas con la logística de la referencia. Retraso Tipo IV • Deficiente calidad de las actividades de promoción y prevención y del gerenciamiento del riesgo durante la atención prenatal. • Uso inadecuado de tecnologías apropiadas durante el parto. • Desconocimiento de los protocolos de manejo del puerperio inmediato, mediato y tardío. • Desconocimiento de los protocolos de diagnóstico y manejo de la morbilidad obstétrica.

CAMINO PARA LA SUPERVIVENCIA RUTA HACIA LA VIDA Salud de la mujer, el feto el recién nacido y el niño (R I ) Enfermedades que amenazan la vida (R I ) Reconocimiento del problema ( R I ) Supervivencia Muerte Calidad de Atención ( R IV ) Acceso a la atención logística de la referencia ( R III ) Oportunidad de decisión y la acción ( R II )

Distribución de retrasos en casos de MME Retraso Total Tipo I (n=769) 356 (46, 3) Tipo II (n=734) 200 (27, 2) Tipo III (n=757) 171 (22, 6) Tipo IV (n=757) 309 (40. 8)

Distribución de retrasos según causa de MME Causa principal de la morbilidad Retraso Tipo I (n=802) Tipo II (n=764) Tipo III (n=791) Tipo IV (n=791) Embarazo terminado en aborto 18 (64, 3) 5 (18, 5) 10 (37, 0) Hemorragia 2 do y 3 er trimestre 27 (54, 0) 12 (24, 5) 17 (34, 0) 29 (58, 0) Hemorragia postparto 46 (35, 1) 26 (21, 7) 24 (19, 2) 63 (50, 4) Sepsis de origen no obstétrico 25 (48, 1) 19 (37, 3) 12 (23, 1) 26 (50, 0) Sepsis de origen obstétrico 18 (60, 0) 8 (33, 3) 8 (27, 6) 17 (58, 6) Trastornos hipertensivos Otras Total Valor p 189 (46, 2) 113 (28, 5) 46 (45, 1) 27 (28, 1) 97 (23, 8) 153 (37, 6) 16 (15, 8) 31 (30, 7) 369 (46, 0) 210 (27, 5) 179 (22, 6) 329 (41, 6) 0, 032 0, 379 0, 224 0, 001

Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad Criterio Eclampsia Choque séptico Choque hipovolémico Falla cardiaca Falla vascular Falla renal Falla hepática Falla metabólica Falla cerebral Falla respiratoria Falla coagulación Ingreso a UCI Cirugía adicional Transfusión Emb. terminado en Hemorragia 2 do y 3 er Hemorragia aborto trimestre postparto (n = 56) (n = 68 ) n = 223 -13 (23, 2) 32 (57, 1) 1 (1, 8) 27 (48, 2) 6 (10, 7) 4 (7, 1) 4 (10, 7) 1 (1, 8) 19 (33, 9) 16 (28, 6) 28 (50, 0) 20 (35, 7) 42 (75, 0) 1 (1, 5) 6 (8, 8) 51 (75, 0) 8 (11, 8) 38 (55, 9) 8 (11, 8) 11 (16, 2) 16 (23, 5) 1 (1, 5) 12 (17, 6) 28 (41, 2) 41 (60, 3) 44 (64, 7) 50 (73, 5) 1 (0, 4) 11 (4, 9) 158 (70, 9) 10 (4, 5) 123 (55, 2) 25 (11, 2) 27 (12, 1) 14 (6, 3) 11 (4, 9) 38 (17, 0) 58 (26, 0) 126 (56, 5) 142 (63, 7) 190 (85, 2)

Criterios de inclusión según causa principal de la morbilidad Criterio Eclampsia Sepsis de origen Trastornos no obstétrico hipertensivos n = 77 n = 51 n = 660 --225 (34, 1) Otras n = 129 -- Choque séptico Choque hipovolémico 53 (68, 8) 1 (1, 3) 32 (62, 7) 10 (19, 6) 12 (1, 8) 37 (5, 6) 12 (9, 3) 22 (17, 1) Falla cardiaca 11 (14, 3) 6 (11, 8) 42 (6, 4) 26 (20, 2) Falla vascular Falla renal Falla hepática Falla metabólica Falla cerebral Falla respiratoria Falla coagulación Ingreso a UCI Cirugía adicional Transfusión 28 (36, 4) 15 (19, 5) 20 (26, 0) 24 (31, 2) 2 (2, 6) 43 (55, 8) 23 (29, 9) 64 (83, 1) 14 (18, 2) 21 (27, 3) 21 (41, 2) 9 (17, 6) 7 (13, 7) 12 (23, 5) -17 (33, 3) 10 (19, 6) 39 (76, 5) 33 (64, 7) 28 (54, 9) 194 (29, 4) 129 (19, 5) 301 (45, 6) 48 (7, 3) 153 (23, 2) 84 (12, 7) 288 (43, 6) 357 (54, 1) 52 (7, 9) 126 (19, 1) 47 (36, 4) 17 (13, 2) 18 (14, 0) 36 (27, 9) 19 (14, 7) 48 (37, 2) 33 (25, 6) 113 (87, 6) 28 (21, 7) 35 (27, 1)

CONCLUSIONES La severidad de las complicaciones Detección y manejo Diagnostico rápido y manejo correcto Diferentes razones de mortalidad Diagramas de flujo

DIAGRAMAS DE FLUJO • • TRASTORNOS HIPERTENSIVOS HEMORRAGIA OBSTETRICA ABORTO SEPTICO SEPSIS

KIT PARA EL MANEJO DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA • Angiocat 16 • Nifedipino Tabletas por 10 Mg. • Angiocat 18 • Nifedipino Tabletas por 30 Mg. • Macro gotero • Oxitocina Ampollas por 10 • Micro gotero • Soluciones de Hartman 500 ml • Solución salina 500 ml • Sulfato de magnesio Ampollas unidades • 0. 2 miligramos • Labetalol Frascos por 100 mg Misoprostol Tabletas por 200 microgramos por 2 gramos • Metil ergonovina Ampollas por • Ampicilina Sulbactam Ampollas por 1. 5 Gramos Betametasona Ampollas por 4 miligramos

RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN: • Priorización de los factores contributivos de acuerdo con el impacto sobre la seguridad de los pacientes. • Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado. • Identificar un responsable de implementar las acciones. • Definir tiempo de implementación de las acciones. • Asignar los recursos necesarios. • Hacer seguimiento a la ejecución del plan. • Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado. • Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

MODELO DE SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA EDGAR IVAN ORTIZ LISCANO CONSULTOR MATERNIDAD SEGURA MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA JULIO CESAR VERGEL GARNICA CONSULTOR CALIDAD Y SEGURIDAD CLINICA MIN-PROTECCION SOCIAL- UNFPA

MARCO LEGAL El Decreto 1011 de 2006 y las resoluciones complementarias que desarrollan el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud con sus cuatro componentes Sistema Único de Habilitación, Sistema Único de Acreditación, Sistema de Información para la Calidad y Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la Atención en Salud.

MARCO LEGAL Acoge las definiciones de los lineamientos para la implementación de Política de Seguridad del Paciente, así como la Norma Técnica de Sectorial en Salud “Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente y el paquete instruccional “Garantizar la Atención Segura del Binomio Madre – Hijo”.

MARCO LÓGICO DE OPERACIÓN DEL MODELO • La detección de indicios de atención insegura (Morbilidad Materna Extrema). • La investigación clínica de caso individual tamizado mediante la instrumentación del protocolo de Londres. • La evaluación diagnostica de ambiente y entorno de seguridad de los servicios de obstetricia. • El desarrollo de rondas de seguridad y reuniones Breves de Seguridad para los servicios materno – perinatales. • La realización de los planes de acción o de mejora institucional para los servicios de obstetricia. • La generación de bases de datos para la construcción de indicadores.

INDICADORES DE RESULTADO CALIDAD SEVERIDAD

RESULTADO CALIDAD INDICADOR DEFINICION Numerador: número de casos de muerte materna certificadas en el periodo INDICE DE MORTALIDAD RELACION MME / MM Denominador: número de casos de muerte materna + número de casos de MME Coeficiente de multiplicación: por cien (X 100) UTILIDAD Indicador de letalidad, refleja el porcentaje de muertes maternas por cada cien casos de MME. Evalúa la calidad de atención. Numerador: número de casos de MME certificados en el periodo Refleja el número de casos de MME por cada caso de muerte materna. Denominador: número de casos de muerte materna Evalúa la atención calidad de

INDICADOR Relación criterios / caso % De casos con tres o mas criterios de inclusión DEFINICION UTILIDAD Numerador: numero de criterios de inclusión relacionados con el total de casos en un periodo Indica el número de criterios de inclusión por cada caso de MME. Denominador: número de casos de MME ocurridos en el mismo periodo. Refleja la severidad del compromiso de la salud materna. Distribución porcentual de los casos según criterios de inclusión (uno, dos, tres o mas criterios de inclusión) Indica la severidad o grado de compromiso en la salud de las gestantes con MME. CALIDAD SEVERIDAD

INDICADORES

COMO INTERPRETAR PARA ACTUAR? COMPARACION

COMO INTERPRETAR PARA ACTUAR? Diagnóstico Análisis Intervención Impacto

INDICADORES Indicador Nacidos Vivos Razón MME FVL 672 (%) GS HDV HUSJ 1163 4812 13713 2314 12. 2 2. 6 1. 3 0. 9 Índice de mortalidad (%) 2. 4 3. 2 5. 2 10. 7 16 Relación MME/MM 41 30 19 8. 3 5 Relación criterio / caso 4. 7 3. 9 3. 0 4. 4 5. 7 % con tres o más criterios 87. 7 83. 3 47. 5 87. 2 100

Indicadores de Calidad National Perinatal Information Center (NPIC) • Adverse Outcome Index (AOI) # de pacientes con uno o mas eventos adversos/# de nacimientos

Indicio de Atención Insegura INDICADOR Muerte intraparto o neonatal > 2500 g Dimensión Instituto de Medicina Seguro Trauma en parto Seguro, Eficaz Admisión a UCI neonatal > 2500 g o > 24 h Seguro, Eficaz APGAR < 7 a los 5 minutos Seguro, Eficaz

Mortalidad Materna y Morbilidad Materna Extrema Enero 1 – Diciembre 31/05 Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” E. S. E. • Mortalidad Materna – Total muertes: 43 – Total pacientes analizadas: 43 • Morbilidad Materna Extrema – Total: 138 – Total pacientes analizadas: 138

INDICADORES • Razón de morbilidad materna extrema: 1825 por 100. 000 nacimientos • Razón de mortalidad materna: 537 por 100. 000 nacimientos • Indice de mortalidad materna: 30. 9 • Relacion MME/MM: 2. 2

Enero – Diciembre 2005 DISTRIBUCIÓN POR CAUSA BÁSICA

Enero – Diciembre 2005 DISTRIBUCIÓN POR CAUSA BÁSICA Causa Mortalidad materna Morbilidad materna extrema Indice de mortalidad No % Preeclampsia severa 16 37 97 68 32% Aborto séptico severo 6 13 2 1 75% Hemorragia Postparto 5 11 26 18 17% Sepsis de causa indirecta 10 23 9 6 47% Otras 5 11 10 7 33%

Enero – Diciembre 2005 DISTRIBUCIÓN SEGÚN RETRASO

FALLAS DE ATENCION RETRASOS TIPO IV 2005 Eventos % Infusión inadecuada de Sulfato de Magnesio 10 10. 5 Inadecuado control del trabajo de parto 2 2. 2 Retraso de oportunidad de quirófano 11 11. 5 Subestimación en Dx de preeclampsia severa - Sd hellp 13 13. 6 No disponibilidad de UCI 17 17. 8 No disponibilidad de ayudas diagnosticas - laboratorio 5 5. 3 Inadecuada aplicación de protocolo de 3 er periodo del parto 3 3. 2 Retraso en reconocer etiología de HPP 3 3. 2 Técnica quirúrgica deficiente 4 4. 3 No disponibilidad de hemoderivados 2 2. 2 Mal manejo de crisis hipertensiva 10 10. 5 Retraso en el reconocimiento y manejo de la infeccion 15 15. 7 TOTAL 95 100

PROPUESTA DE INTERVENCIÓN UNIDAD DE ALTA DEPENDENCIA OBSTÉTRICA Objetivo básico • Proporcionar apoyo clínico a las gestantes críticamente enfermas mediante la implementación de medidas con monitoria invasiva y reanimación inicial con el fin – Mejorar las condiciones clínicas en las primeras horas. (Hora Dorada en Obstetricia) – Servir como puente de traslado a la UCI. – Optimizar el tiempo Quirófanos y Sala de Trabajo de Parto para que no colapsen ante la llegada de una paciente compleja.

RETRASOS Retraso 2005 2006 Valor p I 81, 2 73, 6 NS II 48, 6 41, 6 NS III 44, 9 44, 0 NS IV 62, 3 43, 2 < 0, 01

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

INDICADORES MME INDICADORES 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Casos MME 138 126 123 112 99 97 Nacidos Vivos 7321 7323 7010 6394 6494 6105 Razón de MME x 100 N. V. 1. 9 1. 7 1. 5 1. 6 Índice de Mortalidad (%) 23. 8 19. 2 14. 6 13. 2 12. 4 7. 5 MME/MM 3. 2 4. 2 5. 9 6. 6 7. 1 12. 1

INDICE DE MORTALIDAD

INDICE DE MORTALIDAD TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS

INDICE DE MORTALIDAD TRANSTORNOS HEMORRAGICOS

INDICE DE MORTALIDAD INFECCIONES OBSTETRICAS

INDICE DE MORTALIDAD INFECCIONES NO OBSTERICAS

MORTALIDAD MATERNA CALI

SEGURIDAD DE LA ATENCION DE LA PACIENTE OBSTETRICA: EL GRAN RETO

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