La misurazione Tecnica raccomandata per la misura della

La misurazione

Tecnica raccomandata per la misura della pressione arteriosa Tecnica standard • Usare uno sfigmomanometro a mercurio o un aneroide calibrato di recente o uno strumento elettronico validato • Per le misurazioni iniziali, misurare la pressione su entrambe le braccia e dopo misurare sul braccio con i valori più alti • In seguito, fare due misurazioni sul braccio con la pressione più elevata Hypertension: Therapeutic Guide 2002

MISURAZIONE DELLA P. A. Alcune avvertenze • Misurazione iniziale su entrambi gli Arti sup. • Pz. in clinostatismo o seduto • Misurazione in clino- e ortostatismo (IPOTENSIONE ORTOSTATICA) • Uso di bracciale idoneo in rapporto al diametro dell’arto (obesità)

Valori pressori medi ottenuti con diversi metodi * * Significativamente maggiore della pressione media al momento del risveglio misurata con ABPM (ABP; p < 0, 01). Myers MG, AJH 2003

Misurazione della pressione in ambulatorio: problemi • Piccolo numero di valori pressori (non si tiene conto della fisiologica variabilità pressoria) • Effetto “camice bianco” • Errori di misurazione (condizioni inappropriate, errori dell’operatore) • Inaccuratezza delle misure auscultatorie in numerose situazioni cliniche • Abbandono del mercurio

Automisurazione della pressione a domicilio: VANTAGGI • Un maggior numero di valori pressori • Non c’è l’effetto “camice bianco” PREFERIRE • Dispositivi semiautomatici, raccomandando misurazione in posizione seduta dopo qualche minuto di riposo RACCOMANDARE • • Misurazioni al mattino e alla sera Misurazioni PRIMA dell’assunzione dei farmaci

Rialzo pressorio durante Test da sforzo SIGNIFICATO • • Predice una futura ipertensione? Dati conflittuali • Non pare ci siano correlazioni tra aumento pressorio da sforzo e massa ventricolare sinistra Un aumento eccessivo della PAS durante cicloergometro parrebbe predittivo di aumentata mortalità cardiovascolare in soggetti con ipertensione moderata (follow up di 21 anni; J Hypertension 2001; 19: 1343)

Holter pressorio

MONITORAGGIO AMBULATORIALE DELLA PA 24 ore (ABPM) ELEMENTI AGGIUNTIVI • • Ritmo circadiano PA media Variabilità pressoria PA al risveglio (morning surge) cronofarmacoterapia

Misurazione ambulatoriale della PA per 24 ore (ABPM) ABPM – valori normali 24 ore (ESH/ESC 2007) < 125 -130/80 mm. Hg Ore diurne (ESH WG, JNC 7) < 130 -135/85 mm. Hg Ore notturne (ESC 2007) (JNC 7) < 120/70 mm. Hg < 120/75 mm. Hg RISPETTO A PA domiciliare PA ambulatorio medico (ESC 2007) < 130 -135/85 mm. Hg < 140/90 mm. Hg

ABPM vs misurazione in ambulatorio 180 Ipertensione mascherata PAS ABPM (mm. Hg) 160 140 120 R = 0, 77 100 Ipertensione da camice bianco 0 50 70 90 110 130 150 170 190 210 230 250 PAS in ambulatorio (mm. Hg) Schettini C et al. Hypertension 1999; 34: 818 -825

ABPM: ritmo circadiano Nell’iperteso INIZIO GIORNO SERA NOTTE MATTINO GIORNO Pressione arteriosa (mm. Hg) 160 140 Aumento mattutino 120 Abbassamento notturno 100 80

Dippers e Non dippers • Durante il riposo notturno si ha una riduzione della PA di almeno il 10% (PAS notte/giorno <0. 9 -0. 8) • Dipping ridotto = o > 0. 9 -<1

E’ sempre vantaggioso essere dippers? • Una caduta pressoria notturna superiore al 20% (con PAS notte/giorno < 0. 80) identifica i cosiddetti dippers estremi • Si tratta per lo più di anziani ipertesi che più facilmente manifestano infarti cerebrali lacunari silenti da ipoperfusione • Dati tuttavia controversi.

Reverse dippers • Quando durante le ore notturne c’è un incremento dei valori pressori rispetto al giorno (caduta <0%) con rapporto PAS notturna/diurna = o >1 • Pare correlato ad elevato rischio di mortalità e in particolare a eventi cardio e cerebrovascolari ischemici ed emorragici

L’ABPM correla meglio della misurazione in ambulatorio con Danno d’organo • • • Massa ventricolare sinistra/spessore della parete Funzionalità sistolica/diastolica del ventricolo sinistro Spessore della parete/placche delle grandi arterie Proteinuria/microalbuminuria Lacune cerebrali Retinopatia

Rilevanza clinica dei fenomeni pressori nelle 24 ore Pressione notturna più alta Minore giorno/notte Eccessivo aumento pressorio mattutino Aumento della variabilità pressoria Picchi pressori eccessivi/ numerosi Danno d’organo Rischio cardiovascolare Progressione a nefropatia diabetica Associazione con un picco mattutino degli eventi cardiovascolari

Variabilità della pressione arteriosa NON SOLO VARIAZIONE NOTTE/GIORNO 1. Variazioni battito a battito 2. Variazioni minuto per minuto 3. Variazioni fra giorni diversi 5. Variazioni stagionali

Pressione arteriosa media 4 mm. Hg 2 0 -2 PAS PAD LAVORO + 20 + 15 AUTOMOBILE + 14 +9 TELEFONO + 9. 5 + 7. 2 PARLARE + 6. 7 + 5. 2 MANGIARE +9 + 10 DORMIRE - 10 - 7. 6 -4 5 10 15 30 60 min misure periodiche Di Rienzo et al. Hypertension 1983

Variazioni stagionali della PA • Durante la stagione estiva vi è una riduzione di 2 -10 mm. Hg della PA, soprattutto nell’anziano e nei soggetti con elevato BMI • Le variazioni sono presenti sia di giorno che di notte • Causa: sudorazione con ipovolemia; perdita urinaria di sodio (20 -34 m. Eq); effetto vasomotore; maggiore attività simpatica durante l’inverno

Profilo pressorio nelle 24 ore in un paziente iperteso: l’aumento pressorio mattutino risveglio sonno Adattato da: Millar-Craig et al. 1978; Mancia et al. 1983

Picchi temporali dei ritmi circadiani umani h 24 PA h 18 FC h 12 h 6 Cortisolo RAS Ag. II Aldosterone Catecolamine Adesività piastrinica Viscosità ematica NO Fibrinolisi

Mortalità nelle prime tre ore dopo il risveglio (studio Framingham) 25 Numero di morti 20 10 0 sonno 0 -3 3 -6 6 -9 9 -12 12 -15 Ore dopo il risveglio Willich. Am J Cardiol 1992; 70: 65 -68

Variazioni circadiane nell’incidenza di morte cardiaca improvvisa - Framingham Heart Study Ore del giorno Willich. Am J Cardiol 1987; 60: 801 -806

Le patologie cerebrovascolari e l’ictus sono correlate con l’aumento pressorio al risveglio Aumento pressorio mattutino > 55 mm. Hg (n= 53) Aumento pressorio mattutino < 55 mm. Hg (n= 466) 76 ± 6, 9 Infarto cerebrale silente (valutato con risonanza magnetica) 70% RR= 2, 0 (p = 0, 04) 49% Ictus clinico 17% RR= 2, 7 (p = 0, 04) 7% Età (gruppi di pari età) Kario. Circulation 2003; 107: 1401 -1406

RILEVANZA CLINICA della VARIABILITA’ PRESSORIA Analisi di Kaplan-Meier per gli eventi cardiovascolari fatali e non fatali in pazienti con variabilità pressoria aumentata (> 15 mm. Hg) o normale (< 15 mm. Hg) Variabilità ≤ 15 Variabilità > 15 Sander D. et al, Circulation 2000; 102: 1536 -1541

Rischio di ictus a 2 anni Variabilità della pressione sistolica come fattore di rischio per ictus e mortalità cardiovascolare negli ipertesi anziani rna PAS notturna (mm. Hg ) ilità iab Var tu not la del S PA Journal of Hypertension 2003; 21: 1 -7

Conclusioni: Kario et al. • La terapia antipertensiva nei pazienti con rialzo pressorio mattutino riduce il rischio di ictus • La terapia antipertensiva è indicata se la pressione arteriosa nelle prime ore del mattino è > 140/90 • deve essere attuata con farmaci che assicurano un’efficacia superiore a 24 ore • FONDAMENTALE perciò la valutazione della PA delle ULTIME 6 ORE dell’intervallo di dosaggio del farmaco

ABPM nella valutazione della copertura terapeutica per 24 ore: Telmisartan vs amlodipina: profilo ABPM nelle 24 ore 120 12 settimane, PAD 100 60 60 Placebo (n = 58) Telmisartan (40 -120 mg) (n = 62) Amlodipina (5 -10 mg) (n = 65) 0 Telmisartan Study 208

Rapporto valle-picco Omboni et al. J Hypertens 1995; 13: 1105 -1112 Δ PA (mm. Hg) 0 -5 -10 Δ Valle = 8, 5 Δ Picco = 12, 5 -15 0 4 8 12 16 20 23 Ore dall’assunzione del farmaco Rapporto V/P = Valle Picco = 0, 68 (VALLE: riduzione della PA alla ventiquattresima ora di assunzione del farmaco ; PICCO: riduzione al massimo effetto del farmaco , che si verifica nelle prime ore di assunzione. Un alto rapporto V/P (il più vicino possibile ad 1) è indice di un effetto duraturo ed omogeneo del farmaco, mentre un basso rapporto indica un effetto anti-ipertensivo di breve durata o un effetto di lunga durata, ma con un’eccessiva riduzione pressoria al picco.

IPERTENSIONE ACCELERATA • Significativo recente aumento della PA superiore rispetto ai precedenti livelli di ipertensione, associato a evidenze di danno vascolare all’esame del fundus dell’occhio in assenza di edema della papilla retinica

IPERTENSIONE MALIGNA • Aumento dei valori di PA (abitualmente PA diastolica >130 mm. Hg) associato a: - Papilledema, emorragie e essudati retinici - Encefalopatia ipertensiva - Grave cefalea, vomito, disturbi visivi (cecità transitoria), paralisi transitoria, convulsioni Stupore, coma - Talora Scompenso cardiaco e Oliguria

Retinopatia ipertensiva maligna Segni di retinopatia moderata con Edema della papilla ottica

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Pietro Michele Saporito Dirigente di I livello di Cardiologia A. S. L. N. 9 Ivrea pietro. saporito@iol. it