La malattia che impoverisce e la povert che

La malattia che impoverisce e la povertà che fa ammalare Torino, 26 marzo 2009

Mortalità generale per zone statistiche a Torino Rischi Bayesiani medi standardizzati per età I torinesi non sono tutti uguali di front e al rischio di morte 1989 - 1993 1999 - 2003

Ricoveri ospedalieri a Torino per zona statistica di residenza. Rischi relativi bayesiani 1997 - 1998 2003 - 2004 o n o s n o n i I torines te n o r f i d i l tutti ugua o r e v o c i r i d al rischio

Vantaggio in anni di speranza di vita tra chi viveva in isolato ricco e chi viveva in isolato povero Uomini Donne Anni Ottanta + 3, 2 + 1, 4 Anni Duemila + 4, 0 + 2, 0 Disparità che si allargano nel tempo con un impatto relativo crescente Regione Piemonte, Relazione sullo stato di salute, 2006

Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… Contesto esposizione determinanti sociali economia stress +++ Esposizione a fattori di rischio stili vita ambiente accesso a cure +++ + ++ lavoro coesione sociale vulnerabilità Disuguaglianze di salute welfare conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1. 4 -9. 5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Commissione OMS su Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di Modificato. Salute, da Diderichsen , 2001 Lancet 2008 Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio

Contesto determinanti sociali economia Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… esposizione stress +++ Esposizione a fattori di rischio stili vita ambiente accesso a cure +++ + ++ lavoro coesione sociale vulnerabilità Disuguaglianze di salute : i l a c o l e h c i t i l o p e l l conseguenze e d e t s i o d i n a i P Le risp esociale discendente Mobilità i c i g o l o mi e d + i p e i ) l i S f P e P Pro ( e t u l Sa e t u l Impatto: 1. 4 -9. 5 %PIL (Mackenbach eti al, 2007) a S d e l a i c n i v di salute o Prendere di mira i determinanti sociali r P Commissione OMS su a z n e r e f Migliorareolencondizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di C Modificato. Salute, da Diderichsen , 2001 Lancet 2008 Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio welfare

Contesto determinanti sociali economia Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… esposizione stress +++ Esposizione a fattori di rischio stili vita ambiente accesso a cure +++ + ++ lavoro coesione sociale vulnerabilità Disuguaglianze di salute e l a i c n i v o r P a z n conseguenze e r e f n o C i d à t i : r e t Mobilità sociale discendente u l Prio a S di + nze e g r e m e a d i l i g%PIL a r f e n Impatto: 1. 4 -9. 5 (Mackenbach et al, 2007) o i z e i t l a o r n P o i g sta sociali di salute Prendere di mira i determinanti Commissione OMS su welfare Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di Modificato. Salute, da Diderichsen , 2001 Lancet 2008 Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio

Contesto determinanti sociali economia Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… esposizione stress +++ Esposizione a fattori di rischio stili vita ambiente accesso a cure +++ + ++ lavoro coesione sociale vulnerabilità Disuguaglianze di salute e l a i c n i v o r P a z n conseguenze e r e f n o C i d à t i : r e t Mobilità sociale discendente u l Prio a S di + ttiva a o r p a c r e ric ( o n a i G G M Impatto: 1. 4 -9. 5 %PIL (Mackenbach et)al, 2007) M o t t a d e n roge o P i s n e sociali di salute t r Prendere di mira i determinanti e p i Commissione OMS su i d Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di welfare Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio Modificato. Salute, da Diderichsen , 2001 Lancet 2008

Contesto determinanti sociali economia Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… esposizione stress +++ Esposizione a fattori di rischio stili vita ambiente accesso a cure +++ + ++ lavoro coesione sociale vulnerabilità Disuguaglianze di salute welfare i: t n o z z i r O conseguenze i l i g a r F o t t e e rdiscendente g u o t r t P Mobilità sociale u r t s i d à t i c a +e p a c r i e b r r so ve s o a u i m d o i r t t%PIL (Mackenbach et al, 2007) p e g g o s Impatto: 1. 4 -9. 5 e i s i r c i sociali d tisociali di salute n e m Prendere di mira i determinanti o m Commissione OMS su Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di Modificato. Salute, da Diderichsen , 2001 Lancet 2008 Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio

Contesto determinanti sociali economia Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… esposizione stress +++ Esposizione a fattori di rischio stili vita ambiente accesso a cure +++ + ++ lavoro coesione sociale vulnerabilità Disuguaglianze di salute : G M M I F it n o z z i Or i l i g conseguenze a à, r t F i m i s s ro p : G M M Mobilità sociale discendente i d ? i o t t n u e + Contrib tenza, strum pe i d com. Impatto: e n o i z 1. 4 -9. 5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) u r r e t n ii d o i h c a Prendere rdiis mira i determinanti sociali c di u salute r Commissione OMS su u i s d o s r (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di Migliorare le condizioni rcdiovita e p Modificato. Salute, da Diderichsen , 2001 Lancet 2008 Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio welfare

MG M I F i t n Contesto o z z i r O gili à, t Fradeterminanti i m i s s sociali ro esposizione p : G M M i d i? o t t n u e b i m r u t r t s con , a z Esposizione a fattori di rischio n e t e p iali accesso a cure c o economia com stress stili vita ze ambiente s n e u g e s +++ + ++ on +++ c i d o i h a c i s t i t r a l u a s lavoro vulnerabilità della m Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… coesione sociale Disuguaglianze di salute welfare conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1. 4 -9. 5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Commissione OMS su Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di Modificato. Salute, da Diderichsen , 2001 Lancet 2008 Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio

Vulnerabilità Cosa si intende per vulnerabilità: § “Insieme di caratteristiche di una persona o di un gruppo e della situazione in cui si trovano a vivere, che influenza la loro capacità di anticipare, adattarsi, resistere all’impatto di eventi negativi” (Wisner, 2004). § Non necessariamente è da correlarsi a situazioni di povertà, quanto più da interpretarsi come “una minore capacità della struttura sociale e dei soggetti ad assorbire i momenti e le fasi di crisi”

Vulnerabilità e salute Cosa si sa già dalla letteratura medica: § La malattia può aumentare il rischio di vulnerabilità sociale: ricadute sull’economia familiare e sul lavoro. A sua volta la vulnerabilità sociale può mettere in moto nuove malattie, perché espone a povertà materiale (stress, stili di vita insalubri, limitazioni di accesso alle cure necessarie) Cosa aggiunge di nuovo questo studio: § Grazie al contributo del medico di famiglia, viene misurata la frequenza con cui lo svantaggio sociale minaccia la continuità nel percorso di cura e con cui la malattia pregiudica la carriera sociale Quali implicazioni per le politiche: § In questa fase sfavorevole di ciclo economico è particolarmente importante monitorare questo circolo vizioso; il SSN può svolgere un ruolo attivo attraverso l’impegno dei suoi professionisti nel riconoscimento precoce di percorsi di vulnerabilità

I determinanti dell’accesso alle cure Uno dei principali determinati dell’accesso ai servizi sanitari è sicuramente la capacità di affrontare le spese sanitarie (Ensor T, 2004) § i risultati dello studio SHARE (Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe), condotto su un campione di adulti ultra 50 enni di dieci Paesi percorso assistenziale più europei, l’interruzione mostrano unche è di un problema di costi, che non di accessibilità, ed è maggiore nelle classi di reddito più basse (Mielck E, in print) Altre due importanti dimensioni dell’accesso. § § geografiche: possibilità di trasporto e/o la distanza delle strutture sanitarie (ambulatori, ospedali, centri specialistici ecc. ) organizzative: modalità con cui organizzato un servizio sanitario (giorni di apertura, orari, possibilità di accesso extra-orario, modalità di prenotazione, tempo di “attesa” in sala di attesa…) (Forrest C. B, 1998)

Accesso, continuità delle cure e salute Un altro importante aspetto dell’assistenza sanitaria che condiziona l’accesso ai servizi è rappresentato dalla continuità delle cure primarie: § avere un MMG a cui ci si rivolge nel bisogno, di cui ci si fida e che ci conosce da tempo fa sì che si seguano i suoi consigli, si eseguano le visite o gli esami specialistici che ci prescrive e, pertanto, si corra meno il rischio di interrompere i percorsi sanitari (Sans-Corrales M, 2006; Sautz JW, 2005); § in letteratura è dimostrato che la continuità è considerata sia dai pazienti sia dai medici di famiglia un importante aspetto delle cure primarie, in particolar modo dai gruppi più vulnerabili (Nutting PA, 2003; Pereira AG, 2003); § una buona assistenza primaria (misurata con indicatori di accessibilità, continuità, tempo dedicato alle visite, tipo di relazione medico-paziente) si associa ad esiti positivi di salute, riduzione dei costi dell’assistenza ed è in grado di ridurre le disuguaglianze sociali di salute (Shi L, 2002; Shi L, 2003)

Spesa sanitaria e vulnerabilità sociale I dati italiani sulla spesa sanitaria che provengono dallo studio CEISS – Sanità (Anno 2005) mostrano come l’ 1, 3% delle famiglie cade sotto la soglia di povertà per spese sanitarie sostenute (0, 9% in Piemonte). Se si considera la spesa sanitaria “out of pocket” (cioè pagata totalmente di tasca propria), le voci di spesa prevalenti nelle famiglie povere o “relativamente povere” sono: § spese per farmaci: 73, 1% § spese per visite specialistiche: 11, 3% § analisi : 5, 7% § disabilità / servizi ausiliari: 4, 3% § dentista: 2, 7% Tra le spese “catastrofiche” (quelle cioè uguali o superiori al 40% della capacità di spesa di una famiglia) hanno una notevole rilevanza quelle per disabilità, servizi ausiliari, farmaceutica.

Domande alle quali si è provato a rispondere § Le persone in condizioni di difficoltà economica interrompono un percorso di cura più frequentemente delle persone non in difficoltà? Quali sono i fattori socioeconomici che influiscono maggiormente sull’interruzione dei percorsi? § Con che frequenza le persone in condizioni di malattia subiscono ricadute negative sulla loro condizione economica, di lavoro e di consumo? § Questi due effetti sfavorevoli sono più o meno intensi al variare della gravità delle condizioni cliniche del paziente, così come rilevabile dal medico di medicina generale?

Disegno della ricerca 1°. Selezione dei PAZIENTI FRAGILI - valutazione della fragilità: scale di Edmonton e Charlson; - stima della prevalenza e identificazione dei principali motivi di interruzione di percorsi sanitari ed assistenziali; - impatto dei costi delle cure / impegno assistenziale sul rischio di vulnerabilità delle famiglie (spesa e lavoro) 2°. Selezione “casuale” di UTENTI AMBULATORIO MEDICO - stima della prevalenza e identificazione dei principali motivi di interruzione di percorsi sanitari ed assistenziali; - impatto dei costi delle cure / impegno assistenziale sul rischio di vulnerabilità delle famiglie (spesa e lavoro)

Partecipazione dei medici di famiglia INVITO, da parte della FIMMG Provinciale, di 25 MMG in ognuna delle 4 ex ASL della Provincia di Torino individuate (ex ASL 3 e 4 di Torino, ex ASL 10, ex ASL 8) per un totale di 100 MMG: ogni medico aveva l’obiettivo di intervistare fino a 25 pazienti che frequentano il suo ambulatorio nei due gruppi di pazienti previsti dal protocollo. Al completamento dell’indagine (settembre 2008) § Medici partecipanti 32 (17 ex asl 3 e 4 Torino, 6 della ex 8 Moncalieri e 10 della ex 10 Pinerolo), per un totale di: § 860 questionari individuali § 1. 018 questionari familiari

“Rappresentatività” dei medici e pazienti arruolati § Non esistono differenze significative per caratteristiche demografiche (età e sesso) fra i 32 medici arruolati, la totalità dei medici della 4 ASL partecipanti (633) e il numero totale dei medici della provincia di Torino (1. 753) (lieve maggiore prevalenza di uomini fra i 32 medici del progetto). § Rispetto al numero di assistiti i medici arruolati nel progetto presentano una media di assistiti più elevata del totale dei medici delle 4 ASL (1. 259 vs 1. 120). Tale differenza può esser attribuita al fatto che hanno aderito alla ricerca medici che da più tempo svolgono l’attività a tempo pieno. § Caratteristiche demografiche degli assistiti (campione “casuale”). Differenze significative fra i pazienti intervistati e gli assistiti dei 32 medici: nel primo gruppo età media più elevata (60 vs 52 anni) e maggior frequenza donne (58% vs 53%). Non rilevate differenze significative fra assistiti dei 32 medici e assistiti totali delle 4 Asl e della provincia di Torino.

Caratteristiche socio-demografiche dei due gruppi di pazienti in studio

Campione dei “fragili” - stato di salute Edmonton originale = 0 – 17 Edmonton modificata = 0 - 12

Pazienti “fragili”: Stato di salute (scala di Edmonton modificata) Missing : 28

Pazienti “fragili”: Indice di Charlson (punteggio) Comorbidità Punteggio Infarto miocardico 1 Diabete (con danno di organi) 2 Cardiopatia 1 Ictus 2 Malattie cardiovascolari 1 Malattie renali moderate o gravi 2 Malattie cerebrovascolari 1 Tumore primitivo, qualunque sede 2 Demenza 1 Leucemie 2 Malattie polmonari croniche 1 Linfoma 2 Malattie del tessuto connettivo 1 Malattie del fegato moderate o gravi 2 Ulcera 1 Tumore metastatico 6 Malattie del fegato (non gravi) 1 AIDS 6 Diabete (senza complicanze) 1 Punteggio totale 0 - 36

Pazienti “fragili”: Indice di Charlson (punteggio) Missing : 5 Almeno una malattia cronica grave Almeno due 91. 1% 48. 1%

Reddito percepito Pensando al reddito mensile complessivo della sua famiglia, direbbe che la sua famiglia attualmente riesce a far quadrare i conti? Fragili % Campione “casuale” % Con grande difficoltà 28. 8 14. 1 Con qualche difficoltà 48. 2 50. 5 Abbastanza facilmente 20. 6 28. 2 Facilmente 2. 3 7. 1 Missing n. 17 n. 5 Istat, indagine campionaria annuale “Reddito e condizioni di vita” – Anni 2005 -2006 La sua famiglia arriva a fine mese con molta difficoltà ? 2005 2006 Nord Italia 9. 9 14. 7 Italia 10. 7 14. 6

Reddito percepito Ripensando ad un anno fa, direbbe che la situazione economica della sua famiglia sia …. Fragili % Campione “casuale” % Decisamente migliorata 0. 2 0. 4 Abbastanza migliorata 2. 2 2. 8 Rimasta la stessa 47. 9 51. 4 Abbastanza peggiorata 38. 7 36. 2 Decisamente peggiorata 11. 0 9. 3 Missing n. 23 n. 4 Istat, indagine multiscopo “Aspetti della vita quotidiana” – Anno 2007 Piemonte Italia Decisamente / abbastanza migliorata 5. 8 6. 2 Rimasta la stessa 53. 5 51. 9 Abbastanza / decisamente peggiorata 40. 2 41. 0

Interruzione dei percorsi: pazienti “fragili” MOTIVO D’INTERRUZIONE DEL PERCORSO SANITARIO ALTRI (NON COSTI) SSN (1) PERSONALI (2) TOTALE (qualsiasi motivo) 23. 5% 2. 3% 0. 4% 24. 9% CURE SPECIALISTICHE 7. 6% 18. 7% 1. 7% 24. 3% DENTISTICHE – OCULISTICHE 23. 1% 4. 2% 0. 7% 25. 9% LIMITAZIONI FUNZIONALI (3) 21. 3% 12. 9% 2. 5% 30. 1% TOTALE (almeno un percorso) 45. 5% 28. 9% 3. 7% 57. 2% PRESTAZIONI INTERROTTE COSTI FARMACI (1) Motivi attinenti l’organizzazione dell’offerta dei servizi/risorsa (logistica, liste d’attesa…) (2) Motivi attinenti atteggiamenti individuali (mancata adesione alla terapia/percorso sanitario, sfiducia…) (3) Riabilitazione, protesi/presidi/ausili e assistenza domestica

Interruzione dei percorsi: campione “casuale” MOTIVO D’INTERRUZIONE DEL PERCORSO SANITARIO ALTRI (NON COSTI) SSN (1) PERSONALI (2) TOTALE (qualsiasi motivo) 19. 2% 2. 0% 0. 2% 19. 6% CURE SPECIALISTICHE 10. 8% 18. 0% 1. 3% 24. 2% DENTISTICHE – OCULISTICHE 16. 1% 3. 6% 0. 5% 18. 8% LIMITAZIONI FUNZIONALI (3) 11. 7% 7. 3% 0. 5% 16. 0% TOTALE (almeno un percorso) 31. 4% 22. 8% 1. 9% 43. 9% PRESTAZIONI INTERROTTE COSTI FARMACI (1) Motivi attinenti l’organizzazione dell’offerta dei servizi/risorsa (logistica, liste d’attesa…) (2) Motivi attinenti atteggiamenti individuali (mancata adesione alla terapia/percorso sanitario, sfiducia…) (3) Riabilitazione, protesi/presidi/ausili e assistenza domestica

Interruzione dei percorsi per problemi di lista d’attesa Pazienti fragili Campione “casuale” % sul totale del campione % sul totale di chi ha interrotto per problemi del SSN Esami, visite e cure specialistiche (compresi interventi chirurgici) 10. 4 55. 3 13. 6 75. 4 Cure dentistiche / oculistiche 1. 6 38. 9 2. 4 64. 9 Limitazioni funzionali 2. 5 18. 4 1. 8 24. 3 Totale 14. 6 50. 4 17. 7 77. 6 Percorsi interrotti

Elenco variabili sociali esplicative Variabile Modalità Livello di istruzione (attribuito a livello familiare nel campione “casuale”) Alto: licenza media inferiore o più elevato (rif. ) Basso: licenza elementare o nessun titolo Posizione nella professione (attribuito a livello familiare nel campione “casuale”) Quadro, dirigente, autonomo (rif. ) Operaio Tipologia familiare Solo Altra tipologia (rif. ) Reddito familiare percepito Arriva a fine mese - facilmente / abbastanza facilmente (rif. ) - con qualche difficoltà / con grande difficoltà Situazione economica familiare rispetto all’anno precedente Migliorata o rimasta la stessa (rif. ) Peggiorata Reddito percepito + situazione economica (variabile composta) Facilmente (rif. ) Difficilmente + uguale / migliorata Difficilmente + peggiorata Densità abitativa Numero persone per stanza (variabile continua) Titolo di godimento dell’abitazione Proprietà (rif. ) Altro titolo Tipologia abitativa Casa “grande” (< 1 persone/stanza) (rif. ) Casa “piccola” (> 1 persone/stanza) di proprietà Casa “piccola” non di proprietà Disponibilità persona di supporto (Edmonton) (disponibile solo per i fragili) Spesso (rif. ) Qualche volta / mai

Elenco variabili di controllo Pazienti fragili Variabile Modalità Età del paziente Per fasce di età (0 -49; 50 -64; 65 -74; 75; 84; > 85) / continua Stato di salute del paziente Punteggi scala di Edmonton (modificata): variabile continua Frequenza visite dal MMG Più di una volta al mese; 1 volta ogni 1 -3 mesi; <= 1 volta ogni 6 mesi Campione casuale Variabile Modalità Carico assistenziale familiare Numero di persone della famiglia che hanno dichiarato di avere un problema di salute

Fattori di rischio per l’interruzione dei percorsi a parità di salute Interruzione di almeno un percorso per costi – pazienti fragili Uomini (n. 225) OR IC (95%) Reddito percepito 4. 8 1. 9 – 11. 7 Posizione occupazionale 2. 1 1. 1 – 4. 0 Donne (n. 486) OR IC (95%) Reddito percepito 5. 8 3. 1 – 11. 1 Persona di supporto 3. 4 2. 2 – 5. 3 Istruzione 2. 0 1. 2 – 3. 3 Densità abitativa 1. 8 1. 1 – 2. 8 Aggiustati per età, stato di salute, frequenza visite dal MMG

Fattori di rischio per l’interruzione dei percorsi a parità di salute Interruzione di cure specialistiche per SSN – pazienti fragili Uomini (n. 244) Reddito percepito (variabile composta) Densità abitativa OR IC (95%) 2. 5 0. 7 – 8. 6 3. 9 1. 3 – 12. 2 2. 1 1. 1 – 4. 0 Donne (n. 501) OR IC (95%) Persona di supporto 2. 7 1. 7 – 4. 7 Istruzione 2. 0 1. 1– 3. 6 Aggiustati per età, stato di salute, frequenza visite dal MMG

Fattori di rischio per l’interruzione dei percorsi Interruzione di almeno un percorso per qualsiasi motivo – campione “casuale” Famiglie (n. 986) OR IC (95%) Reddito percepito 5. 0 3. 7 – 6. 9 Tipologia abitativa 1. 5 1. 1 – 2. 0 2. 1 1. 4 – 3. 3 1. 7 1. 3 – 2. 4 Istruzione Aggiustati per carico assistenziale familiare

Fattori di rischio per l’interruzione dei percorsi Interruzione di almeno un percorso per SSN – campione “casuale” Famiglie (n. 1006) Reddito percepito (variabile composta) Istruzione OR IC (95%) 2. 3 1. 5 – 3. 5 3. 2 2. 2 – 4. 6 1. 3 1. 0 – 1. 9 Aggiustati per carico assistenziale familiare

Impatto dei carichi assistenziali su spese e lavoro Persone che dichiarano di aver dovuto contenere le spese familiari per alimentazione a causa dei costi sostenuti per la cura § § Nei pazienti fragili: 18. 9 % Nel campione “casuale”: 10. 1 % Indagine Istat “Reddito e condizioni di vita”, anno 2004. “Contenimento spese per alimentazione”: Italia 5. 3 % ; Nord-ovest 4, 1 % Persone che dichiarano ricadute sull’attività lavorativa di almeno un membro della famiglia § § Nei pazienti fragili: 12. 1% Nel campione casuale: 15. 5% In particolare nel gruppo dei fragili, dove il carico assistenziale è più impegnativo: il 7% ha dovuto ridurre gli orari di lavoro, il 2. 6% ha dovuto cercare un lavoro e 1. 8% ha perso il lavoro

Fattori di rischio per le limitazioni della spesa familiare Limitazioni alimentari – pazienti fragili Uomini (n. 246) OR IC (95%) Situazione economica 2. 5 1. 2 – 5. 6 Istruzione 2. 9 1. 2 – 7. 2 Titolo di godimento abitazione 2. 1 1. 0 – 4. 6 Donne (n. 517) OR IC (95%) Situazione economica 4. 1 2. 3 – 7. 2 Tipologia abitativa 1. 6 0. 8 – 3. 1 3. 9 2. 2 – 7. 0 1. 9 1. 1 – 3. 3 Tipologia familiare Aggiustati per età e stato di salute

Fattori di rischio per le ricadute sull’attività lavorativa Almeno una ricaduta (perdita, riduzione/incremento orario, ricerca, modifica mansioni) – campione “casuale” Famiglie (n. 708) OR IC (95%) 3. 4 1. 7 – 6. 7 5. 0 2. 8 – 9. 1 Titolo di godimento abitazione 1. 7 1. 1 – 2. 7 Istruzione 0. 3 0. 2 – 0. 6 Reddito percepito (variabile composta) Aggiustati per carico assistenziale familiare

Risultati del FG su fruibilità degli strumenti, criticità e punti di forza della ricerca Punti di forza Aspetti poco chiari, in particolare in merito alla § il patrocinio della Provincia (es. : logo sul questionario) ha dato autorevolezza all’indagine domanda sull’interruzione dei farmaci. § diversa interpretazione da parte dei medici su categorie di farmaci quali gli integratori, gli antiossidanti, i colliri; buona adesione dei pazienti alla domanda sul “reddito percepito” (ambito molto delicato di solito da indagare) § problemi su come trattare i farmaci “fuori nota” (es. statine prescritte a donne non fumatrici): di solito questi farmaci subiscono molte interruzioni perché costosi (è difficile che i pazienti comprino più di una scatola) § Criticità: § questionario lungo da somministrare considerati i tempi dell’ambulatorio (10 – 15 minuti per ogni paziente fragile); meglio sul campione “casuale” dove non c’era il clock test; § clock test non semplice da somministrare: sostegno del medico nel test, paura di sbagliare da parte del paziente; § limiti dell’indice di Charlson: mancano patologie importanti quali il Parkinson, l’artrosi

Contesto determinanti sociali Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… esposizione Esposizione a fattori di rischio i m s economia meccanistress stili vita ambiente accesso a cure i i t tut n +++ i +++ + ++ o n o s i t a g a d e n i n o i lavoro z a t i vulnerabilità m i l : e n funzio re u c o s s coesione sociale acce Disuguaglianze di salute welfare conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1. 4 -9. 5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Commissione OMS su Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di Modificato. Salute, da Diderichsen , 2001 Lancet 2008 Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio

Contesto determinanti sociali Controllo sulla distribuzione delle risorse e opportunità (materiali, status, aiuto): disoccupato, basso reddito, immigrato, madre sola… esposizione Esposizione a fattori di rischio i m s economia meccanistress stili vita ambiente accesso a cure i i t tut n +++ i +++ + ++ o n o s i t a g a d ze n i n e lavoro u g e s vulnerabilità n o c : e funzion di malattia coesioneso sociale ciali Disuguaglianze di salute welfare conseguenze Mobilità sociale discendente + Impatto: 1. 4 -9. 5 %PIL (Mackenbach et al, 2007) Prendere di mira i determinanti sociali di salute Commissione OMS su Migliorare le condizioni di vita (esposizione, vulnerabilità, mobilità) Determinanti Sociali di Modificato. Salute, da Diderichsen , 2001 Lancet 2008 Misura/valutazione/ricerca/formazione/patrocinio

Una quota importante di malati è costretta a interrompere il percorso di cura o, pur di continuare a curarsi, a limitare la qualità di vita della famiglia § § Implicazioni per le politiche: MMG come sensori prossimi, competenti e con strumenti sostenibili per identificare fragilità clinica e vulnerabilità sociale e sanitaria: § Inclusione di strumenti in protocolli e sistemi informativi di medicina generale? § A chi indirizzare le situazioni di rischio? Fragilità clinica: responsabilità di MMG § Programmazione domiciliarità? § Preparazione emergenze stagionali? Vulnerabilità sociale § A chi indirizzare problemi di ricadute sociali? Vulnerabilità sanitaria § Correzione di percorsi inappropriati? § A chi indirizzare problemi di interruzione percorsi appropriati?

Medici partecipanti

Gruppo di lavoro Coordinamento FIMMG Università Torino Mario Costa Giuseppe Costa Vittoriano Petracchini Paola Di Giulio Tiziana Gazzetto Servizio Epidemiologia ASL TO 3 Silvia Bellini Gina D’Apa Maurizio Marino Teresa Spadea Nicolás Zengarini

Per saperne di più giuseppe. costa@epi. piemonte. it Tel. 39. 011. 40188202 Fax 39. 011. 40188201 Dip. Sanità Pubblica, Università Torino Servizio Epidemiologia ASL TO 3 Piemonte Via Sabaudia 164, 10095 Grugliasco (TO)

La malattia che impoverisce e la povertà che fa ammalare giuseppe. costa@epi. piemonte. it Tel. 39. 011. 40188202 Fax 39. 011. 40188201 Dip. Sanità Pubblica, Università Torino Servizio Epidemiologia ASL TO 3 Piemonte Via Sabaudia 164, 10095 Grugliasco (TO)