La Malattia Celiaca Prof Pietro Andreone Dr Giovanni

La Malattia Celiaca Prof. Pietro Andreone Dr. Giovanni Vitale Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Bologna

Definizione § La celiachia è una malattia su base autoimmunitaria dell’intestino tenue, che si verifica in individui di tutte le età, dovuta a predisposizione genetica e a fattori ambientali (glutine).

Storia § L'uomo ha iniziato a coltivare i cereali nel periodo neolitico (iniziato intorno al 9500 a. C. ) nella Mezzaluna Fertile. § Celso nel I secolo A. C. introdusse il termine κοιλιακός (koiliacos), che significa cavità, ventre. Areteo di Cappadocia (II secolo A. C. ) documentò una sindrome da malassorbimento con diarrea cronica §Nel 1856 F. Adams tradusse un lavoro di Areteo in cui si descriveva un pz con mal di stomaco, pallore, debolezza e inabililità al lavoro. Si manifestava con perdita di feci bianche, maleodoranti e flautulenza § Nel 1940 il pediatra olandese Dicke segnalò correlazione con il grano

Epidemiologia § USA: prevalenza un individuo su 1750 (definita come malattia sintomatica) - 1 su 105 (definita dalla presenza di Ig. A TG nei donatori di sangue). § La prevalenza della malattia clinicamente diagnosticata è tra lo 0, 05 e lo 0, 27%. § Nelle popolazioni che ricevono cure primarie per sintomi gastrointestinali, la prevalenza sale a circa il 3%. §I n Italia presenti circa 380. 000 persone celiache (incidenza di 1/150 abitanti), l'85% dei quali (323. 000 individui) asintomatici

Eziologia q Fattori ambientali: glutine, ovvero la componente proteica delle farine di frumento, orzo, segale ed avena. Il glutine è costituito da gliadine, proteine solubili in alcool, e glutenine, proteine alcool-insolubili q Fattori genetici: testimoniati da studi condotti su familiari di pazienti celiaci che hanno rilevato una prevalenza dell'intolleranza pari al 10% in fratelli e sorelli

Patogenesi. I

Patogenesi q Ruolo dei linfociti T q La gliadina, una volta “attivata” dalla transglutaminasi tissutale, si lega alle molecole HLA DQ 2/8 delle cellule presentanti l'antigene e attiva i linfociti T CD 4+ presenti nella lamina propria della mucosa intestinale. q Dopo essere stati attivati, questi linfociti T migrano dalla lamina propria in sede subepiteliale e iniziano a produrre diverse citochine quali interferone gamma, interleuchina 2, interleuchina 4, TNF alfa. q Queste citochine causano apoptosi e iperproliferazione cellulare che portano all'appiattimento della mucosa intestinale.

Patogenesi

Sintomi gastrointestinali Sintomi legati al malassorbimento Sintomi extraintestinali

Sintomi e segni gastrointestinali § Diarrea cronica con steatorrea (perdita di grassi non assorbiti con le feci) § Dolori addominali § Epigastralgia e dispepsia § Meteorismo § Vomito § Spasmi addominali § Ulcere cavo orale

Sintomi e segni extraintestinali § Deficit di Ig. A presente nel 2, 3%, condizione che predispone a celiachia e infezioni § Vitiligine § Dermatite erpetiforme collegata all'enzima transglutaminasi presente nella pelle § Alopecia § Alterazioni mestruali § Mancata o ritardata crescita (anche in assenza di malnutrizione)

Sintomi e segni extraintestinali § Aborti ricorrenti spontanei e infertilità § Iposplenismo, presente in circa un terzo dei casi § Alterazione dei test di funzionalità epatica § Associazione con altre malattie autoimmuni: üDiabete mellito tipo I üTiroidite autoimmune üCirrosi biliare primitiva üArtrite reumatoide üAnemia emolitica autoimmune ü Connettivopatie

Dermatite erpetiforme o di During

Sintomi e segni da malassorbimento § Riduzione assorbimento vitamine liposolubili § Anemia secondaria a malassorbimento di ferro, acido folico o vitamina B 12 § Anormale capacità di coagulazione (deficit vitamina K) § Aumento di osteopenia e osteoporosi (deficit vitamina D) § Proliferazione batterica nell’intestino tenue, che può peggiorare il malassorbimento o causarlo nonostante l'adesione ad una dieta idonea

I Cereali vietati § Grano § Farro § Semola § Orzo § Segala § Kamut Cereali permessi § Mais § Miglio § Riso § Grano saraceno § Sorgo § Teff

Diagnosi

Diagnosi EGDS: § Prelievo dalla II porzione duodenale/del digiuno in modo da ottenere campioni multipli (4 -8). § Non tutte le aree possono essere colpite allo stesso modo § Mucosa spesso normale all'endoscopia § Da effettuare in dieta libera § Danno a livello dei villi

Ispezione Istologia § Atrofia totale o parziale dei villi § Iperplasia delle cripte § Aumentato indice mitotico nelle cripte § Aumento dei linfociti intraepiteliali (IELS) § Infiltrazione della lamina propria da parte di plasmacellule, linfociti, mastcellule, eosinofili e basofili § Perdita di polarità del nucleo delle cellule epiteliali con pseudostratificazione § Assenza dell’orletto a spazzola ed alterazioni delle cellule epiteliali che divengono cuboidali Auscultazione Percussione

Classificazione di Marsh § Stadio 0: mucosa normale § Stadio 1: aumento del numero di linfociti intra-epiteliali, in genere in un numero superiore al 20% degli enterociti § Stadio 2: proliferazione delle cripte di Lieberkuhn § Stadio 3: parziale o totale atrofia dei villi § Stadio 4: ipoplasia dell'architettura piccolo intestino

Sierologia Anticorpi anti-gliadina (AGA): • di classe Ig. G e Ig. A • buona sensibilità • bassa specificità Anticorpi anti-endomisio (EMA): • di classe Ig. A • buona sensibilità • specificità assoluta Anticorpi anti-transglutaminasi (t. GA): • di classe Ig. G e Ig. A • elevata sensibilità • buona specificità

Ispezione Esami di laboratorio § Emocromo, transaminasi, INR, GOT, GPT, bilirubina, creatinina, azotemia, sodio, potassio, PCR, VES, protidemia totale con elettroforesi, colesterolo, trigliceridi, glicemia Auscultazione § Assetto marziale § Folati e vitamina B 12 Percussione § Metabolismo calcico § Ormoni tiroidei

Test Ispezione genetici § HLA-B 8 § HLA-DR 3 § HLA-DQ 2 (DQ: alfa 1*0501, beta 1*0201) § HLA-DR 5 -DR 7 § HLA-DQ 8 (DQ: alfa 1*0301, beta 1*0302) Auscultazione Percussione

Ispezione Terapia Erogazione prodotti dietetici previa certificazione da parte dell’ente ospedaliero: Auscultazione § Pane e suoi sostituti § Pasta ( ad eccezione di quelle pronte) § Farine § Dolci Percussione

Ispezione Terapia Dieta senza glutine Auscultazione Erogazione prodotti dietetici previa certificazione da parte dell’ente ospedaliero: § Pane e suoi sostituti § Pasta ( ad eccezione di quelle pronte) § Farine § Dolci Percussione

Ispezione Forme refrattarie • Una piccola minoranza di pazienti, risultano affetti da malattia refrattaria Auscultazione • Non migliorano, nonostante una dieta priva di glutine • Probabilmente per lunga storia di malattia o perché gli alimenti contaminati da glutine. Percussione • Terapia con steroidi o immunosoppressori

Ispezione Terapia Correzione deficit legati al malassorbimento • Calcio, vitamina D • Vitamina K • Ferro • Vitamine del gruppo B • Vitamina E Auscultazione Percussione

Profilassi § Lavare accuratamente le mani e le superfici sporche di farina § Lavare le stoviglie e gli utensili usati per preparazioni § contenenti glutine § Usare fogli o teglie in alluminio su piastre o superfici contaminate § Non mescolare con le stesse posate utilizzate per cotture di alimenti con glutine § Lavare bene il colapasta dopo averlo utilizzato per la pasta normale Auscultazione Percussione

Ispezione Prognosi • Di solito buona Auscultazione • Monitoraggio delle possibili complicanze • Rischio neoplastico: linfomi, carcinomi del tratto orofaringeo • Complicanze non neoplastiche • Rischio malattie autoimmuni Percussione

Indagare, indagare…