La Maladie de Willebrand Maladie constitutionelle de la
La Maladie de Willebrand • Maladie constitutionelle de la coagulation liée à une anomalie soit quantitative soit qualitative du facteur Willebrand • La plus fréquente des maladies hémorragiques: 1 à 2 % de la population générale.
• Facteur Willebrand – Glycoprotéine multimérique dont le poids moléculaire va de 0, 5 à 15 millions de Daltons selon le degré de multimérisation. – Constitué à partir d’une sous-unité de 250 000 daltons. – Fonctions • Adhésion des plaquettes au sous endothélium • Transport et stabilisation du facteur VIII. – Synthèse • Cellule endothéliale plasma, sous endothélium • Mégacaryocyte plaquettes • Dans la CE stocké dans les corps de Weibel-Palade.
• Type de la maladie de willebrand. – Type 1 • Diminution partielle de synthèse de la molécule. – Type 2 • Synthèse d’une molécule non fonctionnelle généralement liée à une anomalie de distribuyion des poids moléculaires. • Type 2 N: Anomalie moléculaire du Willebrand au niveau du site de fixation du facteur VIII. – Type 3 • Déficit totale de la synthèse du facteur Willebrand
• Génétique – Transmission autosomale dominante. – Existe une forme récessive grave (Type 3). • Clinique – Hémorragies muqueuses et cutanées +++: epistaxis, gingivorragies, ménorragies, métrorragies. – Pas d’hématomes profonds, d’hémarthroses ou d’hémorragies viscérales sauf dans les formes graves. – Hémorragies provoquées.
• Variabilité de l’atteinte: – Selon l’intensité du déficit • Mineur • Modéré • Sévère • Grave – Selon le type – Dans une même famille – Dans le temps (augmentation du taux avec l’âge)
• Diagnostic biologique d’orientation. – TS allongé dans les formes sévères, souvent normal ou subnormal dans les formes mineures. – Plaquettes normales – TCA augmenté dans le type I, normal dans le type II – TP normal
• Diagnostic positif: dosage du willebrand – Immunologique: v. WF Ag – Activité: v. WF RCo (Cofacteur de la Ristocétine). • Agrégation des plaquettes du patient en présence de ristocétine. • Agrégation de plaquettes lavées en présence de dilutions du plasma du malade et de ristocétine. – Dosage du facteur VIII.
Diagnostique du Type 1 v. WF Ag Type 2 N Type 3 Diminué ±Diminué Normal Absent v. WF RCo Diminué Normal Absent +++ VIII Diminué ±Normal Diminué ++ +++ fréquence 70 -80% 20 -25% ? >3%
• Etude de la distribution des multimères • Dosage et analyse multimérique du Willebrand plaquettaire • Etude de la liaison du Willebrand au collagène. • Etude de la liaison du Willebrand au facteur VIII.
• Causes d’erreurs, Variations du taux – Augmentation du Willebrand dans les syndromes inflammatoires, le stress, la grossesse, l’exercice physique. – Augmentation de Willebrand avec l’âge: environ 5 à 10 % tous les 10 ans. – Relation entre le groupe sanguin et le taux de Willebrand: les sujets de groupe O ont un taux plus faible que les sujets de groupe non O.
• Traitement – Produits • Concentrés de facteur Willebrand purifié. – Uniquement d’origine plasmatique • Minirin IV et Octim spray nasal – desmopressine qui est capable à forte concentration de libérer le Willebrand stocké dans les corps de Weibel Palade des cellules endothéliales – Son utilisation nécessite une épreuve d’essai. – Doit s’accompagner d’une restriction hydrique 3/4 de liquide /24 h chez l’adulte, 20 ml/kg chez l’enfant (risque d’hyponatrémie par intoxication a l’eau. )
– Indications • Minirin et Octim – – Certains types 2 et types 1 modérés et mineures. Utilisation toutes les 12 H pendant 24 à 48 H. Accidents hémorragiques modérés Avant un acte chirurgical mineur • Concentré de Willebrand purifié – Willebrands sévères et graves de type 1 et 3 – Willebrands de type 2 – Seul ou en complément du minirin dans les willebrands de type 1 modérés et mineures nécessitant une protection prolongée – Quand le facteur VIII est diminué la première injection de Willebrand doit s’accompagner d’une injection de facteur VIII.
Willebrand et Microangiopathie thrombotique • La MAT: lésion de l ’endothélium des artérioles et capillaires entraînant la formation d ’agrégats plaquettaires et de thromboses. – PTT: purpura thrombotique thrombocytopénique ( Synd. Moschowitz) • atteinte neurologique +++ • atteinte rénale +/- – SHU: syndrome hémolytique et urémique (enfant) • atteinte rénale constante • atteinte neurologique: 1/3 des cas
• Biologie – anémie hémolytique: schizocytes +++ – thrombopénie • Pathogénie – Déficit acquis ou constitutionel en protéase du facteur Willebrand (Adams 13). Protéine dégrade rapidement les multimères de HPM de Willebrand dans la circulation. • Traitement – PFC – Plasmaphérèse
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