La Lecture Critique dArticles Dr Carole Vuillerot Service

La Lecture Critique d’Articles Dr Carole Vuillerot Service L’Escale HFME Carole. vuillerot@chu-lyon. fr

La Lecture Critique d’Article est une épreuve de l’ECN, bien connue et redoutée des étudiants qui vise à évaluer leur aptitude à analyser, comprendre et discuter un article médical. • Mise en place 2010 – Pour juger les capacités des étudiants à critiquer un article médical. – Pour mettre en place une nouvelle épreuve afin de minimiser le nombre de candidats ex-aequo sur les 9 premiers dossiers • En pratique, il est rentable de bien travailler cette matière car elle tombe dans 100% des cas et il est possible d’obtenir assez facilement la moyenne (le résumé compte pour 20% de la note totale).

Quel avenir pour la LCA avec l’i. ECN en 2016 • Il n’y aura pas d’épreuve spécifique de LCA, le résumé sera de facto supprimé de l’épreuve. • Les différentes questions de LCA qu’il faudrait à juste titre désignées comme des questions de « santé publique » pourront faire l’objet d’un cas clinique pratique ou être incorporées à un cas de spécialité. • Il est en effet assez « simple » d’évaluer les étudiants sur leur compréhension des études de cohorte ou cas/témoins en s’appuyant sur des données cliniques (ex : étude cas/témoins d’une TIAC, étude de sensibilité/spécificité d’un nouveau test diagnostique…). • L’étudiant doit donc orienter son apprentissage sur ces items fondamentaux : interprétation d’une courbe ROC, connaissance des intervalles de confiance des résultats d’une étude, caractéristiques d’une randomisation…

Les types d’articles • Article original (original article) • Cas clinique (case report) • Revue générale (review)

Niveaux de preuve selon la grille ANAES-HAS http: //www. lcaecn. info/index. php/polycop ie-de-cours-de-lecturecritique-d-article

Question 1 Quel est le type d’article et son niveau de preuve selon la grille ANAES-HAS ? Question 1 • Article original • Niveau 4 8 4 4

Types d’ études et leurs caractéristiques • Observationnelle – Epidémiologique descriptive • Etude transversale : description état de sante d’une population • Etude d’incidence : enregistrement des nouveaux cas pendant une période donnée – Epidémiologique analytique • Prospective : les éléments évalues surviennent après l’inclusion – Etude de cohorte : un seul groupe initialement sain et on enregistre au fur et a mesure de l’ étude les FR et la survenue de la maladie – Etude expose/non expose : 2 groupes initialement et on surveille l’apparition de la maladie • Rétrospective – Etude cas témoin : 2 groupes M/non M et on recherche des FR – Cohortes rétrospectives : un seul groupe et on regarde rétrospectivement les éléments qui répondent a la question posée • Interventionnelles : application d’un programme a une population • Meta-analyses • Evaluation d’une méthode diagnostique : détermine les caractéristiques d’un • examen complémentaire en le comparant a un gold standard Essais thérapeutiques : comparaison de l’efficacité de 2 stratégies thérapeutiques

1 2 3 4 Phases de l’essai Volontaire sains Malades pharmacocinétique Malades efficacité Pharmacovigilance http: //www. lca-ecn. info/index. php/polycopie-de-cours-de-lecture-critique-d-article

Question 2 Quelles sont les caractéristiques de l’étude ? • Question 2 10 Essai clinique 2 Etude post-oc 1 Non randomisee 2 Insu partiel 1 Controlee 1 Etude en groupes paralleles Analyses en intention de traiter Multicentrique 1 1 1

L’objectif de l’ étude • Souvent dans le dernier paragraphe de l’introduction • A identifier des la première lecture • Paramètre essentiel ou l’auteur dit ce qu’il a voulu cher

Question 3 Quel est l’objectif de l’ étude? • Question 3 Analyser l'efficacité thérapeutique d'une combinaison de soins thermaux et d'exercices a domicile sur la fonction sur le douleur chez des patients présentant une gonarthrose et une arthrose généralisée en comparaison aux exercices seuls réalisés a domicile 9 2 2 1 1 2 1

La méthode • La population étudiée : Les critères d’inclusion / exclusion • La randomisation : Faire intervenir le hasard dans la constitution des groupes • Le suivi et le recueil de données standardise • L’insu • Calcul du nombre de sujet nécessaire ce qui détermine la puissance de l’ étude probabilité de conclure a une différence qui existe réellement – Risque de 1 er espèce ou risque alpha = mettre en évidence une différence qui n’existe pas et Risque de 2 eme espèce ou Risque Beta=ne pas mettre en évidence une différence qui existe – Dépend de l’effet attendu

Aspect medico legal, problemes ethiques, responsabilite • Quelques entités a connaitre – CPP : juge du caractère éthique de la recherche – Autorisation AFSSAPS : si médicament – Autorisation de la CNIL : si données informatisées – Autorisation du CCTIRS (comite consultatif sur le traitement de l’information en matière de recherche dans le domaine de la sante) • Discuter du caractère éthique d’un article …. Certaines choses ne sont pas possible

Le critère d’ évaluation principal • LE paramètre pour lequel on veut mettre en évidence une différence entre les 2 groupes • Permet le calcul du nombre de sujet nécessaire en fonction de l’effet attendu • Unique • En accord avec l’objectif • Bien défini bien quantifiable • Idéalement clinique – Attention • Critères intermédiaires (imagerie, biologie) • Critères combinés (clinique + biologique)

Question 4 Quel est le critère de jugement principal ? Est il adapte a cette étude ? Justifier • Question 4 10 Amélioration cliniquement pertinente Absence de chirurgie a 6 mois Non unique Composite 2 2 2

Les statistiques • Incidence nb d’ évènements survenus en une unité de temps pour une population donnée / Prévalence nb de personne concernée par un pathogène a un instant T sur une population cible • Etudes analytiques et essais thérapeutiques : Risque Relatif ou Odds Ratio • Etudes d’ évaluation d’une méthode diagnostique : Se, Spe, VPP, VPN • Le célèbre petit p • Analyses uni ou multi-variées

RR et OR • Suivi prospectif RR = Incidence de la maladie dans le groupe expose Incidence de la maladie dans le groupe non expose RR<1 effet protecteur de l’exposition RR=1 pas d’effet de l’exposition RR>1 facteur de risque • Suivi retrospectif = estimation du RR OR= (Incidence si E/Incidence si non E) chez les cas (Incidence si E/Incidence si non E) chez les temoins Significativite si IC 95% ne comprend pas la valeur 1

Se, Spe, VPP, VPN • Se • Sp • VPP • VPN Prob d’avoir un test positif quand on est malade VP/VP+FN Proba d’avoir un test negatif quand on est sain VN/VN+FP Proba d’etre malade quand le test + VP/VP+FP Proba d’etre sain quand le test - VN/VN+FN • Se et Spe valeur intrinsèque d’un test • VPP et VPN varient en fonction de la prévalence de la maladie dans la population • Tableau de contingence TEST + TEST - Malade VP FN Sain FP VN Total

Importance du seuil ou la spécificité et la sensibilité seront la plus forte Courbes ROC pour determiner ce seuil

La significativite statistique: Le petit p etc…. RR ou OR + • p<0. 05 • Intervalle de confiance a 95% ne comprend pas la valeur 1 • Aucun intérêt des résultats du type « dans le groupe A 50% des patients ont une baisse de 1 point sur l’EVA contres 20% dans le groupe B

Critiques des résultats • Puissance statistique et calcul du nombre de sujets nécessaires • Significativité statistique ? – p < 0. 05 et/ou IC 95% du RR ou OR ne comprenant pas la valeur 1 – Absence de significativité = Absence de conclusion possible • Significativité clinique ? – Pertinence clinique des résultats – Balance bénéfice /risque du traitement : iatrogénicite

Critères de causalité • Force de l’association : RR>200 mieux que RR=1. 3 • Coherence de l’association avec les resultats d’autres etudes • La temporabilite : l’exposition doit preceder l’apparition de la maladie • La relation dose – effet • La plausibilite biologique • La presence de preuve experimentale • La specificite de l’association • L’analogie avec d’autres facteurs de risque demontres

Question 5 Analyser et discuter les résultats de cette étude • Question 5 Différence statistiquement significative p<0. 05 en terme de nombre de patients améliorés (>19. 9 mm EVA douleur et/ou 9 points sur WOMAC fonction) dans le groupe thermal 2 eme critere principal non analysable du fait de l’absence de chirurgie a 6 mois dans les 2 groupes Puissance satisfaisante Significativite clinique car critere retenu dans la litterature comme cliniquement pertinent

Les limites, les biais • Applicabilité des résultats uniquement a la population couverte par les critères d’inclusion • Critère de jugement – Critère de jugement principal inadapté • Car non clinique • Car composites – Piège des critères secondaires • Stratification a posteriori • Validité externe douteuse

Les biais • Biais de confusion : induit par la présence d’un facteur de confusion “lié a la fois a l’exposition et a la maladie” exemple : cancer du poumon et les allumettes Pour s’en affranchir -appariement (sur les autres FR potentiels) : au moment de la constitution des groupes -la stratification : après l’inclusion mais avant les statistiques -l’analyse multi variée : pendant les statistiques

Les biais • Biais de sélection : erreur dans la sélection des patients – Non conforme a la maladie étudiée – Non conforme a l’objectif de l’ étude • Biais de classement : erreur dans le recueil de l’information – Mémorisation (cas /témoin) – Sujets tabous

Les biais • Biais de mesure : erreur de mesure – Mesures standardisees, valides • Perdus de vue Trop de perdus de vue ? ? Taille de l’ échantillon et durée de suivi – Analyse en intention de traiter ITT +++ – Analyse per protocole • Biais de publication

Question 6 Quelles sont les limites de cette étude ? Question 6 • Stratification a posteriori • 2 groupes non randomises et non comparables • Biais de confusion : pas d’appariement sur les traitements pris • Insu partiel • 2 criteres de jugement principal dont un composite

Question 7 Les conclusions sont elles justifiées par les résultats et les caractéristiques initiales de la population étudiée ? Question 7 Oui L’efficacite des cures thermales associees aux exercices a domicile pourraient etre superieure aux exercices seuls dans l’arthrose generalisee Cependant les limites methodologiques impose une confirmation de ces resultats lors d’un essai randomise

Le resume Objectif : <recopiez ici l’objectif que vous avez surligné sur l’article à la 1 ere lecture avec le verbe à l’infinitif; > Matériel et méthode : Nous avons réalisé un essai <recopiez ici votre réponse à la question quel est le type d’essai ? > à <précisez le(s) lieu(x) de l’étude> durant la période <préciser la date de réalisation>. Les patients inclus étaient <recopiez ici les critères d’inclusions s’ils sont trop nombreux résumez les > à l’exclusion des patients <recopiez ici les critères d’exclusions ; si la place vous manque vous pouvez passer sous silence> ; <si un bilan est systématiquement réalisé aux patients inclus, précisez le en une phrase> Les doses administrées étaient de <préciser les doses de chaque groupe> le suivi était réalisé par <précisez les modalités de suivi> Le critère d’évaluation principal était <recopier le critère d’évaluation principal> et l’analyse était réalisée en <ITT/Per protocole/Multivariée / sous groupes/kaplan> Si il vous reste de la place : les critères d’évaluation secondaires étaient <résumez les critères d’évaluation secondaires> Résultats : <XXX> patients ont été <randomisés/inclus> : <XXX> dans le groupe <préciser le groupe étudié> et <XXX> pour le groupe <préciser le groupe contrôle ou témoin>. La population était <si épidémio recopiez les caractéristiques principales de la population (âge, sexe…) si essai clinique précisez si les caractéristiques des groupes sont comparables, sinon dire quelles sont les différences> Le suivi moyen était de <XXX>; il y a eu <XXX> perdus de vue Le résultat sur le critère principal montrait un <Recopiez ici le résultat du critère principal en mentionnant le RR, le p et l’intervalle de confiance> en faveur du groupe <X> L’analyse en sous groupe <révélait / ne révélait pas> de différence significative <préciser en faveur de quel groupe s’il y a des différences significatives> Les résultats sur les critères secondaires montrent notamment <recopiez les résultats significatifs des critères secondaires avec le RR le p et l’intervalle de confiance ; s’il y en a trop ne recopiez que ceux qui sont les plus significatifs et/ou ceux qui sont discutés dans la discussion de l’article> <si une comparaison d’effet indésirable est réalisée la résumer en une phrase> Les autres critères secondaires sont non significatifs. < Parlez de tout évènement inhabituel dans un article comme un arrêt prématuré, une modification dans l’organisation du suivi etc. … mais ne dépassez pas une phrase> Conclusion : Cette étude montre <un bénéfice / l’absence du bénéfice // la présence/absence d’une association> du <Nom du traitement ou nom du facteur de risque> chez les patients < rappelez ici les caractéristiques principales de votre population d’étude> Ces résultats <reprendre en quelques mots les éléments de la partie discussion qui peuvent concerner les applications des résultats ou

Le resume Objectif : Observer l’evolution clinique des patients ayant une gonarthrose dans le cadre d’une arthrose generalisee apres une combinaison de soins thermaux et d’exercices a domicile en comparaison aux exercices seuls. Matériel et méthode : Nous avons réalisé une etude en sous groupe constituee a posteriori d’un essai randomise multicentrique. Entre juin 2006 et avril 2007, les patients etaient inclus si ils presentaient au moins une arthrose du genou confirmee par l’examen clinique et radiologique. Selon la methode Zelen, chaque patient etaient randomises soit dans le groupe comprenant un programme d’exercice a domicile soit dans le programme associant aux exercices a domicile un traitement thermal. Le critère d’évaluation principal était le nombre de patient presentant une amelioration cliniquement pertinente definie par une amelioration d’au moins 19. 9 mm sur l’EVA et/ou de 9 points sur l’echelle WOMAC fonction. L’analyse était réalisée en intention de traiter dans le sous groupe des patients presentant une arthrose generalisee Résultats : Parmi les 463 patients randomisés dans l’etude intiale, 214 presentaient une arthrose generalisee dont 101 dans le groupe temoin et 105 pour le groupe thermal. Les caractéristiques des groupes etaient comparables sauf en ce qui concerne l’indice de masse corporel, les scores de douleur et fonctionnel qui montraient une severite superieure dans le groupe thermal. A 6 mois une amelioration cliniquement pertinente est plus souvent observee (p=0. 010) dans le groupe thermal (55. 3%) que dans le groupe temoin (36. 4%). Les OR ajustes sont de 1. 99 ([1. 06 -3. 77], p=0. 033) apres ajustement des criteres qui presentaient une difference significative a l’inclusion. Conclusion : Cette étude montre l’association des cures thermales aux exercices a domicile pourraient etre plus efficaces qu’un programme d’exercices seuls dans l’arthrose generalisee.

Le resume Comptent comme un mot (une case) : • • un mot : – simple ou composé avec ou sans tiret (exemple: globulines, gamma globulines, α trypsine. . . ) ; ’article (le, la, un, l’…) associé au mot doit être dans la même case une conjonction (et…) ; un nombre ou une expression chiffrée (m±SD, p< 0, 05, IC 95(a-b) ; un sigle (sauf s’il est attaché à un mot : Médicament® compte une seule case) un acronyme accepté par le CNCI(quel que soit le nombre de lettres) (exemple : Sida) ; les abréviations acceptées par le CNCI (une case par abréviation exemple Se= sensibilité= une case) ; les lettres utilisées isolément (α, ß…). Ne comptent pas séparément (doivent donc être associés dans une case) : • • la ponctuation (. , ; ? !) ; les signes conventionnels ( >, <, ≥…) ; les guillemets ; les parenthèses ou crochets ; l’article (le, la, un, l’…) associé au mot ; les numéros ou lettres d’une énumération (accompagnés ou non d’une ponctuation ou d’un tiret (ex : a, a), 1 -, 1)…) ; les unités associées à un nombre (ex : 18 mg, 172 ml/min. m 2, 26 m/s).

Les éléments a repérer a la première lecture Introduction �Repérer l’objectif Matériel et Méthodes �Repérer l’approbation des comités d’éthique. �Repérer les critères d’inclusion et d’exclusion �Repérer le calcul du nombre nécessaiire de sujets �Repérer les lieux d’inclusion, les modalités et la durée du suivi �Repérer le schéma expériimental et le type d’etude �Repérer la randomisation s’il y en a une �Repérer le crittère principal et le type d’analyse promis • �Intention de traiter ou per protocole? • �Analyse uni ou multivariée ? • �Y a-t-il une analyse en sous groupe prévue avec des groupes définis dès la partie matériel et méthode ? �Repérer les crittères secondaires Résultats �Repérer le nombre de sujetts réellementt inclus �Repérer le nombre de perdus de vue �Repérer la durée effectiive du suivi �Repérer le résultat du critère principal, , son intervalle de confiance et son petit p �Repérer le paragraphe où se situent les résulttats des critères secondaires �Lisez les tableaux et iconographies et barrez d’emblée tout ce qui n’est pas significatif (p>0. 05 ou intervalle de confiance comprenant la valeur 1)

Les éléments a repérer a la première lecture Discussion �Attention certains vous diront qu’il n’est pas toujours nécessaire de lire cette partie �Il n’y a pas d’élément qu’il faut repérer systématiquement mais à la première lecture il faut repérer les 2 -3 éléments sur lesquels l’auteur détaille, compare ou critique son travail. Prenez l’habitude de reconnaître ces phrases clés dès la 1ère lecture, en cas d’urgence si le temps vous manque en recopiant simplement ces phrases vous assurerez les trois quarts des points du résumé. �Prenez l’habitude d’inscrire dans la marge des symboles quand vous lisez des éléments qui vous paraissent douteux (par exemple un nombre discutable de perdus de vue ou la présence de quelques patients qui ont eu une erreur de protocole…) mettez en évidence par un symbole particulier les erreurs qui sont inacceptables (une rupture d’insu, une erreur de randomisation, une analyse en per protocole, un mauvais critère de jugement, des conclusions tirées à partir de critères secondaires…)

Documents de reference • http: //www. cnci. univparis 5. fr/medecine/Glossaire-ECN-LCAM. pdf • http: //www. lca-ecn. info/index. php/polycopiede-cours-de-lecture-critique-d-article