La insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia renal

La insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia renal crónica. Perspectiva del nefrólogo. M. Goicoechea Hospital Gregorio Marañon

Relación entre enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca congestiva NHANES III, AJKD 2002; 40: 1132 -1137 Goicoechea et al, AJKD 2004; 43: 846 -853

Insuficiencia renal: potente predictor de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca. Hillege et al, Circulation 2000; 102: 203 -210

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: directa relación con el riñón Adaptado de Jessup et al, NEJM 2003; 348: 2007 -18

Ensayos clínicos en pacientes con insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal Fármaco Estudio crp (med/exclus) Análisis subgrupo IECAs ENALAPRIL CAPTOPRIL TRANDOLAPRIL RAMIPRIL CONSENSUS SOLVD SAVE TRACE AIRE 1, 4 mg/dl/3, 4 mg/dl 1, 2 mg/dl/2 mg/dl 1, 3 mg/dl /2, 5 mg/dl NA /2, 3 mg/dl NA NA Si No No ARAII VALSARTAN CANDESARTAN VAL-He. FT VALIANT CHARM NA NA / 2, 5 mg/dl /3 mg/dl No No ? ? B-bloqueantes METOPROLOL BISOPROLOL CARVEDILOL MERIT-HF CIBIS II US Carvedilol COPERNICUS NA NA NA 3, 4 NA NA 1, 5 mg/dl/2, 8 mg/dl No No ESPIRONOLACTONA RALES 1, 2 mg/dl/2, 5 mg/dl Si HIDRALACINA-NITRATOS V-He. FT NA no DIGOXINA DIG 1, 3 mg/dl/3 mg/dl NA no

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: bloqueantes del SRAA e insuficiencia renal aguda

Caso clínico 1 ü Mujer, 71 años, DM tipo 2. ü IAM previo ü Hipertensión arterial (enalapril 20 mg) ü Ingresa en el Hospital por Insuficiencia cardiaca ü Función renal al ingreso: crp 1, 3 mg/dl y urea 55 mg/dl

Caso clínico 1 ü Tratamiento con furosemida IV, enalapril y nitroglicerina. Dieta sin sal. ü Incidencias durante el ingreso: diuresis abundante con pérdida de 6 Kg de peso, TA 90/60 mm. Hg. Episodio de gota tratado con AINES. ü No disponemos analítica en 4 días. Disminución del ritmo de diuresis, se realiza una analítica: crp de 5 mg/dl.

Causas de IRA tras el tratamiento con IECAs/ARAII ü Presión arterial insuficiente para mantener la perfusión renal: gasto cardiaco bajo resistencias vasculares bajas ü Depleción de volumen: diuréticos, diarreas, vómitos ü Enfermedad vasculo-renal: estenosis de arteria renal bilateral, unilateral en riñón único, estrechamiento de arteriola aferente: hipertensión, Cs. A, ateroesclerosis difusa ü AINEs, Cs. A

Caso clínico 1 ¿Cuales son los factores patogénicos que condicionan el empeoramiento de la función renal? a) dieta estricta sin sal b) hipotensión c) balance negativo con furosemida d) insuficiencia renal crónica previa e) uso de AINEs

Recomendaciones para evitar el fracaso renal agudo en pacientes con insuficiencia cardiaca ü Evitar hipotensiones bruscas ü Evitar deshidratación ü Dar una mínima ingesta de sal ü Evitar nefrotóxicos, sobre todo AINEs ü Monitorizar la función renal

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: bloqueantes del SRAA, espironolactona e hiperpotasemia

Caso clínico 2 üMujer, 76 años, DM tipo 2. üPrótesis mitral por estenosis. Tto con digoxina, sintrom. üIngresa en el Hospital por Insuficiencia cardiaca ü creatinina 1, 3 mg/dl, urea 45 mg/dl, sodio 135 meq/l, potasio 4 meq/l.

Caso clínico 2 üTratamiento con furosemida IV, espironolactona, captopril, nitroglicerina. üIncidencias durante el ingreso: diarrea autolimitada. üA los 7 días de hospitalización, astenia y falta de apetito; esa misma tarde, pérdida de conciencia mientras está en la cama.

k+= 7, 5 meq/l

Caso clínico 2 ¿Cuales son los factores patogénicos? a) dieta estricta sin sal b) deshidratación: balances negativos con furosemida y diarrea c) fármacos ahorradores de potasio: IECAs y aldactone. ¿Porqué la diarrea no atenuó la hiperkalemia? ¿Qué papel pudo jugar la digoxina, aún sin intoxicación digitálica?

Caso clínico 2 ¿Porqué la diarrea no atenuó la hiperkalemia? Inhibición de la secreción intestinal de K por la espironolactona. . . y menor flujo distal ¿Qué papel pudo tener la digoxina, aún sin intoxicación digitálica? La inhibición de la Na-K ATPasa puede enlentecer la recaptación celular de K

Regulación de la excreción de potasio en el riñón. Adaptado de Palmer BF, NEJM 2004; 351: 585 -92 sal baja K no-sal sube K Menor flujo distal, menor secreción de K

Factores de riesgo de hiperpotasemia con el uso de drogas que interfieren en el SRAA ü ü ü Enfermedad renal crónica Diabetes mellitus Insuficiencia cardiaca congestiva Depleción de volumen Edad avanzada Drogas que interfieren en la excreción de potasio: AINEs, betabloqueantes, inhibidores calcineurínicos: Cs. A, FK 506; heparina, ketoconazol, diuréticos ahorradores de potasio: espironolactona, amiloride, trianterene; trimetropim, pentamidina. ü Suplementos de potasio (incluyendo sales y hierbas) ü estreñimiento

PAPEL DE LA ALDOSTERONA EN LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA ü La insuficiencia cardiaca congestiva estimula de forma inadecuada el SRAA ü Aumento de la producción de aldosterona con importante retención de sal ü Remodelado vascular y disfunción endotelial

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva con espironolactona Crp < 2, 5 mg/dl Hiperpostasemia 2% Weber KT. NEJM 2001; 345: 1689 -1697 Pitt et al, NEJM 1999; 341: 709 -17

Hiperpotasemia después de la publicación del estudio RALES Juurlink et al, NEJM 2004; 351: 543 -51

¿por qué las altas tasas de hiperpotasemia tras la publicación del RALES? ü No se monitorizan los niveles de potasio ü No se tienen en cuenta factores predisponentes como la diabetes o la insuficiencia renal ü Se prescriben dosis elevadas de espironolactona en asociación con otros fármacos que predisponen a la hiperkaliemia ü No se prescribe una dieta baja en potasio ü Se extiende el tratamiento con espironolactona a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca incluso sin disfunción ventricular izquierda

CHARM-Added 50 Hiperpotasemia 3, 4% vs 0, 9% % Crp < 3 mg/dl Placebo 40 30 538 (42. 3%) 483 (37. 9%) Candesartan 20 10 0 HR 0. 85 (95% CI 0. 75 -0. 96), p=0. 011 HR Adjusted 0. 85, p=0. 010 0 Candesartan 1276 Placebo 1272 1 2 1176 1136 1063 1013 3 3. 5 años 948 457 906 422 Mc. Murray et al, Lancet 2003

CHARM-Added 50 % Placebo 40 30 538 (42. 3%) 483 (37. 9%) Candesartan 20 10 0 HR 0. 85 (95% CI 0. 75 -0. 96), p=0. 011 HR Adjusted 0. 85, p=0. 010 0 Candesartan 1276 Placebo 1272 1 2 1176 1136 1063 1013 3 3. 5 años 948 457 906 422 Mc. Murray et al, Lancet 2003

CHARM-Added 50 % Placebo 40 30 538 (42. 3%) 483 (37. 9%) Candesartan 20 10 0 HR 0. 85 (95% CI 0. 75 -0. 96), p=0. 011 HR Adjusted 0. 85, p=0. 010 0 Candesartan 1276 Placebo 1272 1 2 1176 1136 1063 1013 3 3. 5 años 948 457 906 422 Mc. Murray et al, Lancet 2003

Recomendaciones para minimizar el riesgo de hiperpotasemia en el tratamiento con bloqueantes del SRAA ü Estimar el filtrado glomerular, no tener en cuenta las cifras de creatinina ü Siempre que sea posible evitar drogas que interfieran en la excreción de potasio: AINEs ü Dieta con bajo contenido en potasio ü Diuréticos de asa o tiazidas ü Corregir acidosis metabólica en pacientes con ERC. ü Iniciar el tratamiento con dosis bajas y monitorizar los niveles de potasio cada vez que aumentemos la dosis ü La dosis de espironolactona no debe ser superior a 25 mg/día cuando se usa en combinación con IECA o ARA 2 ü No usar espironolactona cuando el FG estimado sea menor de 30 ml/min.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: diuréticos e hiponatremia

Caso clínico 3 üVaron 77 años, insuficiencia cardiaca por cardiopatía isquémica con FEVI 20%. üdislipemia üHipertensión arterial üDoble bypass-coronario ü tratamiento habitual: hidroclorotiazida 50 mg/día, enalapril 20 mg/día, carvedilol 12, 5 mg/12 horas.

Caso clínico 3 üAcude a urgencias por disnea progresiva, disminución de diuresis y aumento de edemas üAnalítica: crp 1, 3 mg/dl, urea 65 mg/dl, sodio 125 meq/l, potasio 4 meq/l üRx tórax: edema agudo de pulmón. üNo refiere sintomatología neurológica

Hiponatremia en la insuficiencia cardiaca congestiva 1) 2) Secreción inapropiada de arginina-vasopresina Disminuye el aclaramiento De agua libre en túbulos colectores Aumento Volumen intravascular Tratamiento con diuréticos: tiazidas Inhiben el Cc de agua libre Hiponatremia Dilucional HIPONATREMIA Natriuresis: Estimulación de AVP

Nuevos tratamientos en la hiponatremia de la insuficiencia cardiaca: acuaréticos ü Tolvaptan ü Lixivaptan ü Conivaptan

RESUMEN ü No existen estudios que analicen los diferentes tratamientos de la insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia renal. ü A pesar de ello, los pacientes con insuficiencia renal crónica e insuficiencia cardiaca probablemente se beneficien igual que la población general de los bloqueantes del SRAA, b-bloqueantes y antagonistas de la aldosterona. ü Debemos individualizar el tratamiento según el grado de disfunción renal. ü Hay que monitorizar siempre la función renal y las alteraciones hidroelectrolíticas en estos pacientes, recomendando pautas dietéticas y haciendo un seguimiento estrecho de los mismos.

*Monitorizar función renal y electrolitos Pacientes con IC y disfunción ventricular izda Crp y FG estimado IECA (ARA 2) B-bloqueante Espironolactona Digoxina Hidralazina-nitratos < 30 30≤FG≤ 60 >60 posible * ? ? ? ? definitiva * definitiva Posible* posible definitiva definitiva